Кесарево сечение: показания, подготовка, техники проведения, послеоперационное ведение

Кесарево сечение является одной из древнейших операций в медицине, но лишь в последние десятилетия сформировалась система доказательных стандартов, определяющих показания, технику и послеоперационное ведение. 

Согласно ВОЗ (WHO, 2021), оптимальная частота КС в популяции составляет 10–15 %, однако в ряде стран этот показатель превышает 30–40 %. Избыточное применение операции без строгих показаний повышает риск осложнений для матери и плода, а также увеличивает частоту плацентарных патологий и разрыва матки при последующих беременностях.

Показания к кесареву сечению

Показания со стороны матери

Абсолютные показания

• Полное предлежание плаценты с кровотечением или перекрытием внутреннего зева;
• Разрыв или угроза разрыва матки;
• Тяжёлая эклампсия, HELLP-синдром, при которых родоразрешение необходимо в кратчайшие сроки;
• Тяжёлые деформации таза, препятствующие продвижению плода;
• Активная генитальная герпетическая инфекция при родах (риск неонатального инфицирования).
  

Относительные показания

• Декомпенсированные соматические заболевания (тяжёлая кардиопатия, лёгочная гипертензия);
• Множественные рубцы на матке после предыдущих операций;
• Отказ от вагинальных родов при обоснованных медицинских рисках (индивидуальное решение).
  

Показания со стороны плода

• Острая фетальная гипоксия, подтверждённая по КТГ, биофизическому профилю или pH крови плода;
• Аномалии положения: поперечное, косое, тазовое при отсутствии условий для безопасных вагинальных родов;
• Многоплодная беременность, если первый плод не в головном предлежании;
• Vasa praevia и другие сосудистые аномалии пуповины;
• Крупный плод при клинически узком тазе.
  

Показания при сочетанных состояниях

Комбинация умеренных факторов риска (например, тазовое предлежание + рубец на матке + гипоксия плода) также может служить основанием для планового КС. 

Важно, что плановую операцию следует выполнять не ранее 39-й недели беременности, чтобы снизить частоту респираторных осложнений у новорождённых (NICE NG192, 2021).

Предоперационная подготовка к проведению кесарева

1. Клиническая оценка и информированное согласие

Проводится анализ анамнеза, акушерской истории, лабораторных показателей (Hb, Ht, коагулограмма, группа крови, резус-фактор). Женщине подробно объясняют цель, риски и альтернативы операции, документируется информированное согласие.

При плановом КС рекомендуется консультация анестезиолога, обсуждение типа обезболивания и возможности раннего контакта «мать — ребенок».

2. Антибиотикопрофилактика

Согласно ACOG (2023) и RCOG (2022):

• Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до разреза; при массе > 120 кг — 3 г;
• При аллергии — клиндамицин + гентамицин;
• Дополнительная доза при длительности операции > 2 ч или массивной кровопотере > 1500 мл.

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Эластическая компрессия нижних конечностей всем роженицам;
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сут) — при факторах риска ВТЭ (ожирение, варикоз, возраст > 35 лет);
• Введение НМГ через 6–12 ч после операции, если нет признаков кровотечения.

4. Анестезиологическое обеспечение

Регионарная анестезия — метод выбора при плановом КС (спинальная или комбинированная спинально-эпидуральная).
Преимущества: 

• Сохранение сознания;
• Минимизация риска аспирации;
• Раннее взаимодействие с новорождённым.

Общая анестезия показана при противопоказаниях (коагулопатия, тяжёлая гиповолемия, экстренность < 5 минут).

5. Психоэмоциональная подготовка и участие партнёра

Современные протоколы (NICE, WHO) допускают присутствие партнёра при плановом КС при соблюдении стерильности, что снижает тревожность и улучшает материнскую адаптацию.

Современные хирургические техники кесарева сечения

Общие принципы хирургического доступа

Цель хирургической техники при кесаревом сечении — обеспечение безопасного, атравматичного и быстрого родоразрешения при минимальной кровопотере и сохранении анатомической целостности тканей для последующей репродуктивной функции женщины.

Современные международные рекомендации (NICE NG192, WHO 2021, ACOG 2023, RCOG 2022) подчёркивают необходимость щадящих, стандартизированных методов, минимизирующих использование острых инструментов и электрохирургии, а также отказ от рутинных манипуляций, не доказавших эффективность (ушивание перитонеума, дренирование).

Виды кожных и фасциальных разрезов

Разрез Пфанненштиля (Pfannenstiel incision)

Наиболее часто используемый доступ при плановом кесаревом сечении. Разрез выполняют на 2–3 см выше симфиза, дугообразно, длиной 12–15 см.

• Рассечение послойное: кожа, подкожная клетчатка, передняя фасция прямых мышц живота, раздвижение мышц тупым путём, вскрытие брюшины;
• Преимущества: хороший косметический результат, снижение риска послеоперационных грыж, адекватный обзор при развитом нижнем сегменте;
• Недостатки: ограниченный обзор при выраженных спайках, в экстренных ситуациях может быть технически сложнее.

Разрез Джоэл-Коэна (Joel-Cohen incision)

Разработан в 1970-х годах как альтернатива Пфанненштиля. Выполняется прямолинейно на 3 см выше классического разреза Пфанненштиля, длиной 15 см.

Главные особенности:

• Пересекается только кожа и фасция, мышцы и перитонеум раздвигаются тупым путём.
• Перитонеум вскрывается поперечно без расширения ножницами.
• Отказ от рутинного ушивания париетального и висцерального перитонеума.
  • Преимущества: уменьшение времени операции на 6–10 мин, снижение послеоперационной боли, меньшая кровопотеря и частота лихорадки (Cochrane, 2022).
  • Недостатки: менее эстетичный разрез, чем у Пфанненштиля, но клинически это не имеет значения.

Техника Misgav-Ladach (вариант Joel-Cohen)

Эволюционное развитие метода Joel-Cohen, предложенное Stark (1995).

Принципы:

• Минимум острых разрезов, преимущественно тупое разъединение тканей;
• Разрез матки короткий (2–3 см), затем расширяется пальцами;
• Отказ от рутинного ушивания перитонеума и дренирования;
• Одинарный шов на матке;
• Быстрое восстановление пациентки.
  

Доказательные преимущества (Cochrane, 2022; RCOG, 2022):

• Уменьшение кровопотери на 100–200 мл;
• Сокращение времени операции на 7–10 мин;
• Снижение частоты послеродовых инфекций и болевого синдрома;
• Более ранняя мобилизация и выписка.

Применение: является «золотым стандартом» в большинстве клиник Европы при плановом КС.

Разрез матки (гистеротомия)

Нижний сегментарный поперечный разрез

Самый безопасный и распространённый доступ. Выполняется в нижнем сегменте матки, на 1–2 см выше пузырно-маточной складки.

• Разрез длиной 2–3 см, который затем расширяют пальцами (тупым способом);
• После извлечения плода выполняется ушивание рассасывающимся шовным материалом.

Преимущества:

• Минимальная кровопотеря;
• Прочный рубец;
• Низкий риск разрыва при последующих родах (до 0,5 %);
• Техническая простота.

Недостатки: труден при выраженных спайках или неразвитом нижнем сегменте (до 30 недель беременности).

Вертикальный (классический) разрез

Проходит от нижнего сегмента вверх по телу матки на 8–10 см.
Показания: 

• Предлежание плаценты;
• Недоношенная беременность (≤28 недель);
• Выраженный спаечный процесс;
• Аномалии положения плода.

Недостатки:

• Высокий риск кровотечения;
• Несостоятельный рубец (риск разрыва в последующей беременности до 4–9 %);
• Повышенная частота инфекционных осложнений;
• Используется только по жизненным показаниям.

T- и J-образные разрезы

Применяются при затруднённом извлечении плода (например, при крупных головках или патологических положениях).

Выполняются как расширение поперечного разреза вверх (Т) или латерально (J).

Следует учитывать, что такие разрезы повышают риск несостоятельности рубца при следующих беременностях, и пациентке необходимо рекомендовать плановое КС при последующих родах.

Извлечение плода

После вскрытия плодного пузыря и удаления небольшого количества околоплодных вод плод извлекается следующими методами:

• Головное предлежание: через рану вводят руку под головку и выводят её с минимальным натяжением тканей;
• Тазовое предлежание: извлечение за тазовый конец, затем плечики и головка (метод Цовьянова или классический приём Брахта);
• Поперечное положение: возможен приём внутреннего поворота плода на ножку и последующее извлечение.

Ключевой момент: избегать чрезмерного тракционного давления, чтобы минимизировать травмы матки и плода.

Выделение плаценты и профилактика кровотечения

Наиболее безопасно самопроизвольное отделение плаценты. После её выхода проводится ревизия полости матки и удаление остатков плодных оболочек.

Профилактика кровопотери:

• Введение окситоцина 10 Ед внутривенно болюсно, затем инфузия 20–40 Ед в 1000 мл раствора со скоростью 60–80 мл/ч;
• При риске гипотонии — карбетоцин 100 мкг внутривенно медленно;
• Массаж матки до плотного тонуса.

Техника ушивания матки

Одинарный шов

Выполняется непрерывным рассасывающимся материалом (викрил 1–0).

• Простота, сокращение времени операции, меньшая кровопотеря;
• Используется в технике Misgav-Ladach;
• Мета-анализы (Bujold et al., 2021) показывают сопоставимую прочность рубца с двойным швом.

Двойной шов

Первая строка — непрерывный шов слизистого и мышечного слоя; вторая — серозно-мышечная инвертирующая линия.

• Преимущество — потенциально более надёжный рубец;
• Недостаток — большее время операции, немного повышенная кровопотеря.
  

Нюансы

• Использование синтетических рассасывающихся материалов (викрил, полигликолид);
• Нельзя оставлять участки ишемии или излишнего натяжения ткани;
• При кровоточащих краях — отдельные Z- или восьмиобразные швы.
  

Ушивание и закрытие слоёв брюшной стенки

• Перитонеум: не ушивается — доказано, что это не повышает риск инфекций и снижает время операции;
• Фасция: ушивается непрерывным швом рассасывающимся материалом (викрил 1–0);
• Подкожная клетчатка: ушивается при толщине > 2 см для профилактики сером;
• Кожный шов: внутрикожный косметический (монофиламент 3–0) либо металлические скобки при необходимости быстрого закрытия.

В конце — асептическая повязка, контроль гемостаза и подсчёт салфеток.

Альтернативные и модифицированные техники

“Modified Stark”

Совмещает Joel-Cohen разрез с адаптированным двурядным ушиванием матки и использованием однократной дозы антибиотика до разреза. Широко применяется в Германии и Скандинавии.

“Modified Misgav-Ladach”

Используется в экстренных ситуациях: минимальное рассечение, быстрое извлечение плода, ушивание матки одинарным швом, при необходимости — временный гемостатический шов Б-Линча.

Мини-лапаротомное кесарево сечение

Применяется при малых плодах или антенатальной гибели; кожный разрез ≤ 10 см, минимальная травма, используется преимущественно в развивающихся странах.

Экстрапозиция матки (Exteriorization) vs In situ ушивание

Экстрапозиция

Матка извлекается из брюшной полости для визуального контроля и удобного ушивания.

• Преимущества: лучший обзор, контроль кровотечения.
• Недостатки: повышение боли и кратковременная гипотензия из-за тракции связочного аппарата.
  

In situ ушивание

Ушивание матки на месте без ее выведения.

• Менее выраженные гемодинамические реакции;
• Эквивалентные результаты по рубцу и кровопотере.
  

Выбор метода определяется опытом хирурга и состоянием пациентки.

Дренирование и контроль гемостаза

Рутинное дренирование брюшной полости не рекомендуется (NICE, 2021).
Показания:

• Массивная кровопотеря;
• Повреждение мочевого пузыря;
• Приращение плаценты.

Контроль гемостаза осуществляется до ушивания фасции — тщательный осмотр брюшины и углов маточного разреза.

Продолжительность и качество операции

• Среднее время стандартного КС (Misgav-Ladach): 25–35 минут.
• Средняя кровопотеря: 400–800 мл.
• Ключевые показатели качества:
  • Время от кожного разреза до рождения плода < 5 мин;
  • Отсутствие дополнительных гемостатических швов;
  • Надёжный гемостаз и ровный рубец.
    

Современные тенденции и инновации

• ERAS-подходы в операционной: минимизация инфузий, согревание пациентки, мультимодальное обезболивание;
• Использование ультразвуковых скальпелей для снижения кровопотери (исследования ограничены);
• Фотодокументация и цифровая запись этапов КС — внедряются для контроля качества;
• Технология “gentle cesarean” (мягкое кесарево): замедленное извлечение плода, сохранение контакта кожа-к-коже прямо в операционной, психологическая поддержка — поощряется NICE и RCOG для плановых случаев.

Интраоперационные профилактические мероприятия

1. Профилактика кровотечения:
   • Окситоцин 10 Ед в/в; при риске — карбетоцин 100 мкг в/в;
   • Контроль гемостаза и временное компрессионное пережатие сосудов;
   • При плацента перкрета — мультидисциплинарная подготовка, возможна эмболизация или гистерэктомия.
     
2. Тепловой контроль: поддержание температуры ≥ 36 °C уменьшает риск кровопотери и инфекций.
   
3. Рациональная инфузионная терапия: ограничение кристаллоидов < 2 л, при необходимости — коллоиды/трансфузии по гемодинамике.

Послеоперационное ведение после кесарева сечения

Мониторинг и наблюдение

Первые 2 ч — в палате интенсивного наблюдения: контроль АД, пульса, диуреза, состояния матки и кровопотери.
При признаках гипотонии или кровотечения — немедленная ревизия раны и гемостатическая терапия.

Обезболивание

Мультимодальный подход (по ERAS-ACOG 2022):

• НПВС (кеторолак, ибупрофен) + парацетамол через регулярные интервалы;
• Локальные блоки (TAP-блок, QL-блок) или пролонгированные эпидуральные анальгетики;
• Минимизация опиоидов, их использование только при выраженной боли.
  

Ранняя мобилизация и питание

Разрешается вставать через 6 ч, жидкость — через 2 ч, пища — через 6 ч при отсутствии тошноты. Ранний прием пищи улучшает перистальтику и снижает риск пареза кишечника.

Профилактика тромбозов

Механическая компрессия сразу после операции, НМГ — через 6–12 ч.
Продолжительность — до 7 дней или дольше при высоком риске.

Инфекционный контроль

Температура > 38 °C в первые 48 ч — повод исключить эндометрит или инфекцию раны.
Лечение — эмпирическое (цефалоспорин II–III поколения + метронидазол).

Реабилитация и выписка

Выписка при удовлетворительном состоянии на 3–5 сутки.
Рекомендации после процедуры:

• Наблюдение в ЖК через 10–14 дней;
• Воздержание от интенсивных нагрузок 4–6 недель;
• Оптимальный межбеременный интервал — ≥ 18 месяцев.
  

Поддержка грудного вскармливания

При регионарной анестезии — ранний контакт «кожа-к-коже» и прикладывание к груди в первые 30 минут, что снижает риск лактационных проблем и постнатальной депрессии.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Принципы современных подходов к проведению кесарева

Современные подходы к кесареву сечению базируются на четырёх ключевых принципах:

1. Оптимизация показаний: стремление уменьшить частоту первичных КС — одна из глобальных целей ВОЗ. Применение шкал (например, Robson classification) позволяет стандартизировать показания и анализировать качество акушерской помощи.
2. Щадящие хирургические техники: техника Misgav-Ladach доказала преимущества в сокращении длительности операции, меньшей кровопотере и болевом синдроме без увеличения частоты осложнений.
3. Комплексная профилактика осложнений: однократная антибиотикопрофилактика до разреза и профилактика ВТЭ являются обязательными стандартами качества оказания медицинской помощи.
4. Программы ERAS: ранняя мобилизация, ограничение инфузий, мультимодальное обезболивание и раннее питание сокращают пребывание в стационаре и ускоряют восстановление.

Несмотря на стандартизацию, остаются спорные вопросы: оптимальный метод ушивания матки, необходимость ушивания перитонеума, выбор препаратов для профилактики кровотечения. Эти темы требуют дальнейших многоцентровых исследований.

Кесарево сечение является высокоэффективным методом родоразрешения при строгих медицинских показаниях. Современные международные рекомендации направлены на повышение безопасности, снижение осложнений и сохранение репродуктивного здоровья женщины.

Оптимальная практика проведения кесарева включает:

• Строгое соблюдение показаний;
• Антибиотикопрофилактику до разреза;
• Применение щадящих техник (Joel-Cohen / Misgav-Ladach);
• Мультимодальное обезболивание и раннюю мобилизацию;
• Междисциплинарный подход в высокорисковых ситуациях.