Vaginite tuberculosa: Manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento

A tuberculose genital é a segunda em prevalência depois da tuberculose pulmonar. A incidência de lesões tuberculosas nos órgãos genitais femininos varia entre 1,5 e 2%.

A vaginite tuberculosa é uma inflamação específica da vagina causada pelo M. Tuberculosis. Tuberculose. A infeção com tuberculose genital ocorre por via hematogénica e, menos frequentemente, por via linfogénica.

Queixas

A paciente pode ser incomodada por dores de puxão na parte inferior do abdómen, corrimento vaginal anormal, hemorragia vaginal, infertilidade.

Quadro clínico

No exame ginecológico com espelho, uma úlcera tuberculosa da vagina pode ser vista como superficial, com bordos minados, a base da úlcera infiltrada e o fundo coberto por uma placa amarelada ou vermelho-acinzentada. Nos bordos da úlcera podem encontrar-se nódulos leitosos e esbranquiçados que, quando pressionados com uma espátula, empalidecem. Um exame adicional importante é um exame através do reto para excluir a formação de fístulas rectovaginais.

As úlceras tuberculosas caracterizam-se por uma evolução longa. O doente pode referir a presença de sintomas gerais: febre subfebril, fraqueza, perda crescente de energia, fadiga rápida, falta de apetite e de sono, suores noturnos, perda de peso, pele seca.

Diagnóstico da tuberculose vaginal

Exame histológico e citológico – identificação de inflamação tuberculosa específica em amostras. Ao efetuar um exame bacteriológico ou cultura de amostras para M. Tuberculosis podem ser recolhidas secreções vaginais, secreções de úlceras, sangue menstrual, biopsia por aspiração. Na tuberculose genital, podem ser obtidos resultados bacteriológicos negativos, mesmo que o diagnóstico seja confirmado histologicamente. Para a deteção rápida de M. Tuberculosis no material de teste, são utilizados testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAA). O ensaio Xpert MTB/RIF é um teste NAA que detecta e identifica o complexo M. Tuberculosis, revelando mutações genéticas que podem prever a resistência ao tratamento com rifampicina, um dos medicamentos mais eficazes utilizados no tratamento da tuberculose. Um teste cutâneo de tuberculina ou um teste sanguíneo para o ensaio de libertação de interferão gama (IGRA) também é relevante.

1. Exame histológico

Exame microscópico dos tecidos (amostras de biopsia) para detetar granulomas tuberculosos específicos (focos de inflamação com células de Pirogov-Langhans).

2. Exame citológico

Análise da composição celular de esfregaços ou aspirados para detetar lesões tuberculosas.

3. Método bacteriológico (cultura)

Cultivo de micobactérias em meios nutritivos a partir de amostras: corrimento vaginal, sangue menstrual, secreções de úlceras ou amostras de biopsia. Pode dar resultados falsos negativos.

4. Testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAA)

Métodos de genética molecular (por exemplo, PCR) para a deteção rápida de ADN de M. tuberculosis no material. ADN da tuberculose no material.

5. Xpert MTB/RIF

Um teste NAA automatizado que não só detecta o M. Tuberculosis como também determina a resistência à rifampicina através da análise de mutações genéticas.

6. Teste com tuberculina padronizada

Injeção de tuberculina para avaliar a resposta imunitária. É um método adicional com base no qual, por si só, o diagnóstico de tuberculose não pode ser estabelecido ou excluído.

7. Ensaio de libertação de interferão-gama (IGRA)

O sangue é analisado para determinar os níveis de interferão-γ produzidos em resposta a antigénios micobacterianos. Uma alternativa aos testes cutâneos.

A combinação de métodos aumenta a exatidão do diagnóstico, especialmente no caso de culturas negativas. Os métodos histológicos e os testes NAAT (Xpert MTB/RIF) são os mais informativos.

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Tratamento da tuberculose vaginal

O tratamento da tuberculose vaginal baseia-se numa quimioterapia antituberculose multicomponente de longa duração, administrada em instituições médicas especializadas. O tratamento é selecionado individualmente, tendo em conta a sensibilidade do agente patogénico, a presença de doenças concomitantes e os possíveis efeitos secundários.

1. Terapêutica medicamentosa

Regra geral, é prescrita uma combinação de 3-4 medicamentos dos seguintes grupos:

• Principais agentes antituberculose:
  • A isoniazida (4-6 mg/kg/dia) é um medicamento bactericida altamente eficaz;
  • A rifampincina (8-12 mg/kg/dia), um componente essencial da terapêutica, actua sobre as formas intracelulares das micobactérias;
  • Pirazinamida (20-30 mg/kg/dia) – particularmente ativa no ambiente ácido dos focos inflamatórios;
  • Etambutol (15-25 mg/kg/dia) – utilizado para evitar o desenvolvimento de resistência.
• Medicamentos alternativos (em caso de resistência ou intolerância):
  • Rifabutina, Rifapentina (substitutos da rifampicina);
  • Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina);
  • Aminoglicosídeos (canamicina, amicacina);
  • Capreomicina (para a multirresistência);
  • Bedaquilina (utilizada em novos regimes de curta duração).

Regimes de tratamento:

• Padrão (TB sensível): 2 meses de terapia intensiva (isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol) seguidos de 4 meses de tratamento de manutenção (isoniazida + rifampicina);
• Em caso de resistência: regimes individualizados com inclusão de medicamentos de reserva, duração – 18-24 meses;
• Novos regimes mais curtos: Bedaquilina + Pretomanida + Linezolida + Moxifloxacina (para TB-MDR sem resistência às fluoroquinolonas ) ou Bedaquilina + Pretomanida + Linezolida (para TB-XDR) – 6 meses.

2. Tratamento cirúrgico

Indicado em casos de:

• Ineficácia da terapia conservadora;
• Presença de estenoses, fístulas, abcessos;
• Cicatrizes graves que resultam numa função deficiente.

3. Terapia complementar

• Imunomoduladores (conforme indicado);
• Fisioterapia (na ausência de contra-indicações);
• Tratamento local (anti-sético, anti-inflamatório);
• Correção da microflora (prebióticos e probióticos após o prato principal).

4. Controlo do desempenho

• Estudos moleculares, microbiológicos e histológicos regulares;
• Dinâmica dos sintomas, exame físico;
• Ultra-sons/ressonância magnética da pélvis para avaliar a dinâmica;
• Monitorização dos efeitos secundários (testes hepáticos, monitorização oftalmológica quando tomas etambutol).

O tratamento deve ser efectuado sob o controlo rigoroso de um fisiatra e de um ginecologista.