Ruptura do músculo papilar após infarto: etiopatogenia, sintomas, diagnóstico e tratamento

A ruptura do músculo papilar (papiliforme) após infarto é uma complicação mecânica rara, mas extremamente ameaçadora da vida, do infarto agudo do miocárdio, que na maioria das vezes leva à regurgitação mitral (RM) aguda e grave, desenvolvimento rápido de edema pulmonar e/ou choque cardiogênico.

Essa complicação frequentemente se desenvolve dentro de 2 a 7 dias após o infarto do miocárdio e, apesar da incidência de rupturas do músculo papilar ser inferior a 0,5% de todos os infartos do miocárdio, a mortalidade sem intervenção cirúrgica urgente pode exceder 50 a 80%.

Epidemiologia

A ruptura do músculo papilar após infarto resulta de um infarto do miocárdio transmural, levando à necrose isquêmica dos músculos papilares e perda de sua resistência mecânica. Vamos revisar os principais estágios da patogênese:

Oclusão da artéria coronária

A ruptura ocorre mais frequentemente devido à interrupção do fluxo sanguíneo no território da artéria coronária direita ou do ramo circunflexo. Isso está geralmente associado a um suprimento coronário único ao músculo papilar posteromedial, enquanto o músculo anterolateral geralmente tem um suprimento sanguíneo duplo, o que o torna mais resistente à isquemia e menos propenso à ruptura.

Necrose isquêmica e falha mecânica do músculo papilar

Tipicamente, dentro de 2 a 7 dias após o infarto, ocorre necrose de coagulação do miocárdio, seguida pela destruição da matriz intercelular, levando a uma redução acentuada na resistência mecânica do tecido muscular. Ao mesmo tempo, o músculo enfraquecido sob estresse hemodinâmico (cordas tendíneas) é submetido a ruptura parcial ou completa.

Regurgitação mitral aguda

Os folhetos da válvula mitral deixam de coaptar porque um grande segmento do folheto começa a se deslocar para o átrio direito na ausência de tensão das cordas. Como resultado, uma porção significativa de sangue retorna para o átrio esquerdo durante a contração do ventrículo esquerdo.

Edema pulmonar e choque cardiogênico

Um aumento acentuado na pressão atrial esquerda leva ao edema pulmonar agudo. Enquanto isso, a queda no débito cardíaco efetivo leva ao choque cardiogênico e à hipoperfusão de órgãos. A resposta neuro-humoral à diminuição do débito cardíaco envolve o aumento da resistência vascular, agravando ainda mais a situação.

Classificação das rupturas do músculo papilar

Por extensão da ruptura

• Parcial (a hemodinâmica pode ser mais estável);
• Completa.

Por músculo envolvido

• Posteromedial;
• Anterolateral.

Manifestações clínicas

Uma deterioração clínica abrupta na condição do paciente é típica da ruptura pós-infarto do músculo papilar, geralmente associada à estabilização aparente após infarto agudo do miocárdio. O início é geralmente relatado 2 a 7 dias após o infarto.

Os principais sintomas clínicos incluem:

1. Dispneia aguda, rapidamente progredindo para ortopneia e falência respiratória.
2. Edema pulmonar agudo, muitas vezes com expectoração espumosa rosada.
3. Hipotensão e taquicardia devido a uma diminuição acentuada no débito cardíaco efetivo (choque cardiogênico).
4. Sinais de hipoperfusão sistêmica (oligúria, membros frios, alteração da consciência, acidose metabólica).

Um murmúrio sistólico próximo ao ápice do coração pode ser fraco ou ausente, apesar da regurgitação mitral grave devido à rápida equalização de pressão entre o ventrículo e átrio esquerdos.

Com a ruptura parcial do músculo papilar, os sintomas podem se desenvolver menos rapidamente, o que às vezes resulta em diagnóstico tardio.

Diagnóstico das rupturas do músculo papilar

Vamos discutir mais detalhadamente os métodos diagnósticos mais comuns para ruptura do músculo papilar pós-infarto.

Marcadores laboratoriais

O diagnóstico laboratorial não confirma especificamente a ruptura. Seu papel é avaliar a gravidade da doença e suas complicações, assim como fazer previsões e escolher estratégias. Os principais marcadores de diagnóstico laboratorial incluem:

• Troponina (hs-cTn). Seu aumento confirma lesão aguda do miocárdio e permite avaliar a isquemia de forma dinâmica.
• Lactato (lac). Seu aumento (geralmente > 2 mmol/L) confirma hipoperfusão/choque tecidual.
• BNP/NT-proBNP. A elevação reflete uma sobrecarga aguda de pressão/volume.
• Creatinina, ALT, AST. Marcadores de disfunção orgânica.

Métodos instrumentais

Ecocardiograma

É um método diagnóstico crítico e decisivo, que inclui:

1. Ecocardiograma transtorácico. Método de primeira linha, realizado imediatamente após suspeita clínica.

Principais parâmetros para avaliação:

• Mobilidade e integridade das cordas papilares;
• Presença de um fragmento flutuante no ventrículo esquerdo ou no átrio esquerdo;
• Grau de regurgitação mitral (Doppler colorido); sinais positivos de hipertensão pulmonar;
• Dimensões e função do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo;
• A largura da vena contracta e a densidade do sinal de Doppler contínuo são indicadores-chave para identificar regurgitação mitral significativa;
• A exibição espectral da velocidade do fluxo de regurgitação mitral durante o Doppler frequentemente mostra uma forma triangular característica (em vez da forma arredondada típica para regurgitação mitral crônica).

2. Ecocardiograma transesofágico. Oferece vantagens significativas se a condição do paciente permitir sua realização:

• Janela acústica de alta qualidade;
• Permite determinar com maior precisão os mecanismos de ruptura e regurgitação mitral, incluindo planejamento pré-operatório.

Angiografia coronária

Este método é obrigatório para avaliar o leito coronário e planejar a revascularização do miocárdio.

Cateterismo do coração direito (artéria pulmonar)

O método permite o registro de grandes ondas V durante a medição da pressão de oclusão da artéria pulmonar, o que é um sinal típico de regurgitação mitral aguda e grave.

Tratamento

Tratamento medicamentoso

Neste caso, a terapia medicamentosa serve como medida temporária para estabilizar a respiração e a hemodinâmica. É considerado como parte da preparação para tratamento cirúrgico de urgência ou, para alguns pacientes, para intervenção percutânea/suporte circulatório mecânico. As opções de tratamento medicamentoso incluem:

• Suporte respiratório. Ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP). Nos casos de insuficiência respiratória grave, use ventilação mecânica com pressão positiva no final da expiração (PEEP).
• Diuréticos (mais frequentemente, os diuréticos de alça: furosemida/torasemida). Usados para descarregar a circulação pulmonar.
• Vasodilatadores (nitroprussiato de sódio ou nitratos). Contraindicados na hipotensão.
• Inotrópicos (dobutamina, milrinona). Recomendados para baixo débito e sinais de hipoperfusão.
• Vasopressores (norepinefrina). Usados em hipotensão grave. Frequentemente usados em conjunto com inotrópicos.

Terapia cirúrgica

• Cirurgia de emergência. Prioritário para pacientes com regurgitação mitral aguda devido à ruptura do músculo papilar. No caso de ruptura completa, o implante de válvula mitral é mais frequentemente realizado.
• Correção da válvula. Mais frequentemente realizado em casos de ruptura parcial, estabilidade relativa do paciente e alta especialização da equipe.
• Enxerto de revascularização do miocárdio. Frequentemente realizado em casos de lesões significativas das artérias coronárias. Este tipo de cirurgia é realizado em circulação extracorpórea por meio de esternotomia mediana.
• Abordagens minimamente invasivas são permitidas em situações de estabilidade relativa, individualmente, quando não há necessidade de enxerto de revascularização do miocárdio e com alta especialização da equipe.

Suporte circulatório mecânico

Para pacientes com regurgitação mitral aguda e choque cardiogênico, a estabilização temporária pode ser alcançada usando dispositivos de suporte circulatório de curto prazo. Entre elas estão:

• Bomba de balão intra-aórtico (BIA), ou contrapulsação;
• Dispositivo de suporte ventricular esquerdo percutâneo transaórtico (por exemplo, Impella);
• Oxigenação com membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO).

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Tratamento endovascular

O reparo mitral borda a borda transcateter (TEER, por exemplo, MitraClip) pode ser considerada para pacientes com risco cirúrgico extremamente alto, frequentemente como ponte para cirurgia aberta em casos particulares e com anatomia adequada. Atualmente, ainda não há uma base de evidências extensa para este método.