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Tumori del plesso coroideo: papilloma e carcinoma – eziologia, classificazione e trattamento
Il plesso coroideo produce il liquor (liquido cerebrospinale) e si localizza nei ventricoli cerebrali. La localizzazione del tumore varia in base all’età: nei bambini sono più frequentemente interessati i ventricoli laterali, mentre negli adulti il IV ventricolo.
Il papilloma del plesso coroideo (PPC) è un tumore benigno dell’epitelio del plesso coroideo; secondo la classificazione OMS è classificato come neoplasia di grado I (WHO grade 1). Rappresenta la forma più frequente di tumore del plesso coroideo.
Il carcinoma del plesso coroideo (CPC) è una neoplasia rara ad alto grado di malignità (grado 3 secondo la classificazione OMS), originata dall’epitelio del plesso coroideo dei ventricoli cerebrali. Viene diagnosticato prevalentemente nei bambini di età inferiore ai 5 anni e si caratterizza per un’evoluzione aggressiva, una tendenza all’invasione, la formazione di metastasi a livello del SNC e una prognosi estremamente sfavorevole.
Eziologia ed epidemiologia dei tumori
Eziologia e fattori genetici
Le cause definitive del PPC non sono ancora note. Per il PPC le mutazioni driver non sono tipiche, tuttavia alcuni casi sono associati a sindromi genetiche rare come la sindrome di Aicardi.
- Le forme atipiche (aPPC) e maligne (CPC) possono svilupparsi in presenza di mutazioni TP53, con particolare incidenza nei bambini affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni.
- La maggior parte dei pazienti affetti da CPC (fino al 60%) presenta una mutazione del gene TP53, mentre nel 40% dei casi il tumore è associato alla sindrome di Li-Fraumeni (LFS), causata da una mutazione germinale di TP53.
- In alcuni casi si rilevano altre alterazioni nei geni che regolano il ciclo cellulare (ad esempio in PTEN e CDKN2A).
Epidemiologia
Le peculiarità epidemiologiche dei tumori del plesso coroideo sono legate al loro basso tasso di incidenza e alla stretta dipendenza dall’età del paziente.
- Incidenza: i tumori del plesso coroideo sono molto rari (meno dell’1% di tutti i tumori intracranici). Nei bambini di età inferiore a 1 anno, i tumori del plesso coroideo rappresentano dal 10 al 15 % di tutte le neoformazioni intracraniche.
- Età: il picco di incidenza della malattia si registra nei primi tre anni di vita.
- Localizzazione: nei bambini il tumore si localizza più frequentemente nei ventricoli laterali, mentre negli adulti è più comune nel IV ventricolo. Il rapporto maschi/femmine è praticamente uguale.
Manifestazioni cliniche e sintomi del TPC
Il sintomo principale è l’ipertensione intracranica, dovuta all’idrocefalo (produzione eccessiva di liquor). Si manifesta con una cefalea, e nei bambini piccoli con l’aumento delle dimensioni della testa.
- Altre manifestazioni cliniche: nausea, vomito, convulsioni, emiparesi, rallentamento psicomotorio e disturbi della vista (a seconda della localizzazione del tumore).
- In singoli casi, il tumore può manifestarsi con un’emorragia intracranica.
Classificazione dei tumori del plesso coroideo
Secondo la classificazione più recente (5ª edizione della classificazione OMS, 2021), i tumori del plesso coroideo vengono distinti in base a caratteristiche morfologiche, immunoistochimiche e molecolari.
Grado OMS (grado di malignità)
| Grado OMS | Nome | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Grado 1 | Papilloma del plesso coroideo (PPC) | Forma benigna |
| Grado 2 | PPC atipico (aPPC) | Si caratterizza per un’attività mitotica aumentata e per un rischio più elevato di recidiva |
| Grado 3 | Carcinoma del plesso coroideo (CPC) | Maligno, invasivo |
Classificazione molecolare
Gli studi più recenti descrivono tre sottotipi molecolari di tumori del plesso coroideo in base alla metilazione e all’espressione genica:
- Tumore pediatrico supratentoriale a basso rischio (PPC/aPPC)
- Tumore pediatrico supratentoriale ad alto rischio (CPC)
- Tumore adulto infratentoriale a basso rischio (PPC/aPPC)
Quindi, nella pratica clinica attuale vengono considerati la morfologia, l’attività proliferativa, i marcatori molecolari e lo stato del gene TP53, elementi che determinano la prognosi e l’estensione della terapia.
Diagnostica e diagnosi differenziale
Tecniche diagnostiche
La tecnica diagnostica principale è la risonanza magnetica (RM). Qualora non sia possibile eseguirla, si ricorre alla tomografia computerizzata (TC) o all’ecografia cerebrale (nella prima infanzia attraverso la fontanella).
- RM e TC: il tumore del plesso coroideo è di solito iperintenso nelle sequenze T2, presenta frequentemente aree di calcificazione alla TC e mostra un intenso accumulo di mezzo di contrasto.
Il CPC si caratterizza per l’eterogeneità della struttura, la presenza di aree di necrosi, il marcato accumulo di contrasto e i segni di edema vasogenico peritumorale.
- Diagnosi molecolare: lo screening per la sindrome di Li-Fraumeni (linea germinale di TP53) è obbligatorio in tutti i casi di CPC.
- Puntura lombare: viene eseguita per escludere la presenza di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale (nei casi di CPC).
Diagnosi differenziale
| Tipo di tumore | Nei bambini (esempi) | Negli adulti (esempi) |
|---|---|---|
| PPC/aPPc | Ependimoma, medulloblastoma, astrocitoma pilocitico | Meningioma papillare, adenocarcinoma metastatico, tumore fibroso solitario |
| CPC | Tumore rabdoide teratoide atipico (ATRT), tumore embrionale (ETMR), ependimoma, metastasi (raramente) | Metastasi, coriocarcinoma, meningioma papillare ad alto grado |
Pertanto, nei bambini la diagnosi differenziale riguarda principalmente ependimomi e tumori embrionali, mentre negli adulti coinvolge soprattutto meningiomi e carcinomi metastatici.
Approcci terapeutici e strategie prognostiche per TPC
Il trattamento dei tumori è multimodale e inizia con l’intervento chirurgico, che determina la strategia terapeutica successiva e influenza la prognosi.
1. Trattamento chirurgico
- Standard d’oro: resezione totale (gross total). Le tecniche endoscopiche vengono spesso utilizzate.
- Prognosi per il PPC: anche una resezione subtotale, nei casi di PPC classico, garantisce spesso una prognosi favorevole.
- Complicanze nel CPC: la resezione totale risulta spesso complicata a causa dell’invasione tumorale e dell’emorragia intraoperatoria.
- Periodo post-operatorio: può rendersi necessario uno shunt a causa della disfunzione della circolazione del liquor.
2. Radioterapia
- PPC: in linea generale non è richiesta dopo una resezione radicale.
- Indicazioni: viene utilizzata in caso di recidive ripetute, quando non è possibile effettuare una resezione adeguata o nelle forme atipiche.
- CPC: nei pazienti di età superiore ai tre anni, dopo la chemioterapia, si esegue la radioterapia craniospinale.
- Controindicazioni: nei bambini, deve essere evitata come prima linea terapeutica a causa del rischio di sviluppo di disturbi cognitivi. Nei bambini < di tre anni o affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni, l’uso della radioterapia deve essere attentamente ponderato a causa del rischio di tumori secondari.
3. Chemioterapia
- Campo di utilizzo: pazienti ad alto rischio (CPC, aPPC con residuo tumorale, metastasi).
- Principali schemi: Carboplatino + Etoposide + Vincristina (CarbEV); Ciclofosfamide + Etoposide + Vincristina (CycEV). Lo schema CarbEV ha dimostrato una maggiore efficienza in termini di sopravvivenza in caso di CPC.
- In singoli casi, nei pazienti affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni, viene somministrata una chemioterapia ad alte dosi con autotrapianto di midollo osseo.
Prognosi e fattori di sopravvivenza
- Prognosi favorevole: dopo una resezione completa del PPC o aPPC il tasso di sopravvivenza a 10 anni è più del 90%. Il rischio di recidiva è più alto nel aPPC, una terapia adiuvante (post-operatoria) è più spesso necessaria.
- Prognosi sfavorevole: la prognosi per il CPC è peggiore (la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 40%) in presenza di mutazione del gene TP53. La prognosi peggiora in presenza di sindromi genetiche, metastasi, resezione parziale e nei pazienti con sindrome di Li-Fraumeni.
FAQ
1. Qual è la differenza tra il papilloma del plesso coroideo e il carcinoma del plesso coroideo?
Il papilloma del plesso coroideo (PPC) è un tumore benigno (grado 1 OMS) con prognosi favorevole, mentre il carcinoma del plesso coroideo (CPC) è una neoplasia ad alto grado di malignità (grado 3 OMS), caratterizzata da un’evoluzione aggressiva e da una prognosi sfavorevole.
2. Qual è il sintomo principale dei tumori del plesso coroideo?
Il sintomo principale è l’ipertensione intracranica, causata da un’elevata produzione di liquor (idrocefalia). Nei neonati, si manifesta frequentemente con l’aumento delle dimensioni della testa.
3. Qual è il ruolo della mutazione del gene TP53 nella diagnosi del CPC?
La mutazione del gene TP53 ha un significativo valore prognostico: è spesso associata alla sindrome di Li-Fraumeni e determina una prognosi peggiore nei casi di carcinoma del plesso coroideo.
4. Qual è lo standard d’oro per il trattamento del PPC?
Lo standard d’oro per il trattamento del papilloma del plesso coroideo (PPC) è una resezione totale del tumore (Gross Total Resection).
5. Perché la radioterapia è generalmente evitata nei bambini piccoli con CPC?
La radioterapia è sconsigliata per i bambini di età inferiore ai tre anni, a causa del rischio di gravi disfunzioni cognitive e di sviluppo di tumori secondari, con particolare attenzione per i pazienti affetti dalla sindrome di Li-Fraumeni.
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