Fibroadenoma mammario: eziologia, quadro clinico, diagnosi e trattamento

Il fibroadenoma è una neoplasia benigna della mammella costituita da tessuto connettivo e ghiandolare. È una delle patologie focali più comuni della mammella. Può manifestarsi a qualsiasi età, ma viene diagnosticato più frequentemente tra i 14 e i 35 anni.

Eziologia e patogenesi del fibroadenoma

Le cause dei fibroadenomi non sono ancora del tutto chiare. Attualmente si ritiene che il fattore principale nello sviluppo del fibroadenoma (FA) sia uno squilibrio ormonale: un aumento dei livelli di estrogeni associato a una diminuzione dei livelli di progesterone stimola l’iperplasia del tessuto ghiandolare e connettivo, che costituisce un fattore chiave nello sviluppo del fibroadenoma.

Anche una maggiore sensibilità del tessuto mammario agli estrogeni può contribuire allo sviluppo dell’iperplasia, persino in presenza di livelli normali di ormoni sessuali.

Oltre allo squilibrio ormonale, sono state riscontrate mutazioni somatiche nei geni MED12 (in oltre il 60% dei casi), KMT2D e RARA svolgono un ruolo nello sviluppo dei fibroadenomi.

Presentazione morfologica

Il fibroadenoma è una massa dai contorni ben definiti, non incapsulata, caratterizzata da una crescita espansiva. Questi tumori sono caratterizzati da una proliferazione di cellule del tessuto connettivo e ghiandolare, con un rapporto relativamente costante tra le due tipologie all’interno del volume della massa.

Lo stroma è omogeneo e ipovascolarizzato, costituito da cellule fusiformi con nuclei ovali o allungati poco definiti. Non si riscontra polimorfismo delle cellule stromali. Le mitosi sono rare, più tipiche dei fibroadenomi giovanili, e non indicano una neoplasia maligna. Nelle donne anziane, lo stroma può presentare segni di ialinizzazione.

Il parenchima del fibroadenoma è costituito da un normale epitelio a doppio strato tipico dei dotti mammari: lo strato interno è costituito da epitelio cubico, mentre quello esterno è formato da cellule mioepiteliali.

Classificazione dei fibroadenomi mammari

Per tipo di crescita

A seconda del tipo di crescita, le varianti istologiche dei fibroadenomi sono le seguenti:

• Pericanalicolare: caratterizzato dalla crescita di tessuto connettivo attorno ai dotti mammari, pur mantenendone la pervietà;
• Intracanalicolare: all’interno del dotto si verifica una proliferazione di tessuto connettivo, che ne provoca la deformazione e il restringimento del lume fino alla completa occlusione;
• Fibroadenoma misto: la crescita del tessuto connettivo avviene sia intorno ai dotti che al loro interno.

Per tasso di crescita e grado di maturità

A seconda del tasso di crescita e del grado di maturità, i fibroadenomi si distinguono in maturi e immaturi.

Per struttura istologica

A seconda della struttura istologica, si distinguono:

• Fibroadenomi tipici dell’età adulta;
• Fibroadenomi giovanili: si manifestano durante la pubertà e sono caratterizzati da un’iperplasia epiteliale più marcata e da un numero maggiore di cellule stromali;
• Fibroadenomi mixoidi: caratterizzati dalla presenza di un evidente stroma mixoide;
• Fibroadenomi filloidi (a forma di foglia): si sviluppano dal tessuto ghiandolare della mammella, sono caratterizzati da una crescita rapida e dal rischio di malignità.

A seconda della loro struttura, i fibroadenomi vengono classificati come semplici, costituiti da cellule omogenee, e complessi, che possono presentare cavità cistiche e focolai calcificati.

Di seguito sono riportate immagini istologiche di tumori filloidi di basso grado (fibroadenomi) con varie manifestazioni e alterazioni istologiche. Fonte: WebPathology [11]:

Tumore filloide: struttura dello stroma e dell’epitelio ghiandolare

Tumore filloide di basso grado con espansione di spazi a fessura e formazione di cisti con strutture papillari

Caratteristiche istologiche del tumore filloide di basso grado con alterazioni stromali di tipo iperplasia stromale pseudoangiomatosa (PASH)

Tumore filloide con proliferazione stromale periduttale e struttura nodulare

Quadro clinico

Il quadro clinico è aspecifico e dipende dalle dimensioni della lesione. I fibroadenomi di piccole dimensioni (inferiori a 5 mm) sono solitamente asintomatici e vengono rilevati tramite ecografia.

Clinicamente, il fibroadenoma si manifesta come una massa rotonda ben definita nella mammella, con le seguenti caratteristiche:

• Contorni lisci e regolari;
• Indolore alla palpazione;
• Facile da spostare sotto la pelle;
• Consistenza densa ed elastica.

I fibroadenomi filloidi possono raggiungere dimensioni enormi, ingrandendo e deformando significativamente il contorno della mammella.

Durante la gravidanza e l’allattamento, i fibroadenomi possono aumentare rapidamente di dimensioni e comprimere i dotti galattofori fino a ostruirli completamente, causando lattostasi e, di conseguenza, mastite da allattamento.

Diagnosi del fibroadenoma mammario

I risultati dell’ispezione visiva e della palpazione nel fibroadenoma sono aspecifici, cioè possono essere molto simili alle manifestazioni di altre lesioni, incluse le cisti. Ecco perché sono sempre richiesti metodi strumentali per una diagnosi accurata.

1. Ispezione visiva

Di solito non ci sono cambiamenti visivi quando il fibroadenoma è piccolo. Le grandi masse possono causare deformità visibili del contorno della mammella.

2. Palpazione

All’esame obiettivo, un fibroadenoma viene spesso identificato come una massa con le seguenti caratteristiche:

• Forma e contorni: chiaramente delimitati, rotondi o ovali, con superficie liscia;
• Consistenza: densa ed elastica, simile alla gomma;
• Dolorabilità: indolore;
• Mobilità: si sposta molto facilmente nel tessuto ghiandolare, tanto che viene informalmente chiamato “topo mammario”.

Nei casi di fibroadenoma, i linfonodi regionali (ascellari, sovraclaveari e succlavi) di solito non sono ingrossati.

3. Ecografia

I tipici segni ecografici del fibroadenoma sono i seguenti:

• Massa solida, frequentemente con struttura omogenea;
• Iso- o ipoecogeno con contorni netti e margini lisci o lobulati (a seconda del tipo morfologico);
• Orientamento orizzontale;
• Mobile se compresso dalla sonda ecografica;
• Occasionalmente, può verificarsi una pseudo-amplificazione dorsale del segnale;
• Ipo- o avascolare durante la mappatura in modalità ECD (ecocolordoppler) e PD (Power Doppler);
• L’indice del rapporto di deformazione all’elastometria è superiore a 2,5.

Segni ecografici di un fibroadenoma filloide:

• Una massa iso- o ipoecogena;
• Struttura eterogenea, con inclusioni non ecogene in caso di masse di grandi dimensioni;
• Di forma rotonda o ovale, con contorni definiti e regolari;
• Presenza di effetti acustici (ombre laterali simmetriche, amplificazione del segnale dorsale);
• Vascolarizzazione intranodulare significativa nelle modalità ECD e PD;
• L’indice del rapporto di deformazione all’elastometria è superiore a 2,5.

Di seguito è riportata un’ecografia che mostra un tumore filloide della mammella. Autore delle foto n. 1 e n. 2: Mario Taha. Fonte: Radiopaedia [10]. Autore della foto n. 3: Giorgio M. Baratelli. Fonte: Radiopaedia [10].

Tumore filloide della mammella su immagine ecografica n. 1

Tumore filloide della mammella su immagine ecografica n. 2

Tumore filloide della mammella su immagine ecografica n. 3

I fibroadenomi mammari, secondo la classificazione BI-RADS, corrispondono a BI-RADS 3 (massa probabilmente benigna, rischio di malignizzazione inferiore al 2%) e BI-RADS 4 (rischio di malignizzazione 2-95%). In presenza di criteri ecografici compatibili con BI-RADS 4, la paziente è indicata per una biopsia tumorale al fine di chiarire la diagnosi.

4. Mammografia

La mammografia nella diagnosi dei fibroadenomi ha un’utilità limitata poiché questa patologia, di norma, si manifesta in pazienti in età fertile e il tessuto ghiandolare ben sviluppato rende più difficile la visualizzazione delle masse.

A seconda del tipo istologico, il tumore, alle radiografie, può presentarsi come una massa omogenea, rotonda o ovale, con contorni netti (fibroadenomi pericanalicolari), oppure come una struttura lobulata ed eterogenea con contorni sfumati (fibroadenomi intracanalicolari). Possono essere presenti grandi focolai calcificati a forma di popcorn, ed è anche possibile la calcificazione dell’intera massa.

5. Risonanza magnetica (RM)

La risonanza magnetica per immagini nei fibroadenomi non è il metodo di scelta e ha carattere chiarificatore. Nelle scansioni TC, il fibroadenoma appare come una massa rotonda o ovale dai contorni ben definiti.

Nelle immagini ponderate in T1 appare iso- o ipointenso, mentre nelle immagini ponderate in T2 può essere ipo- o iperintenso. I risultati dello studio con mezzo di contrasto sono caratterizzati da un lento potenziamento iniziale seguito da una fase tardiva persistente (curva di potenziamento di tipo I).

La verifica morfologica viene effettuata mediante biopsia con ago sottile (verifica citologica della diagnosi), biopsia con ago tranciante e biopsia escissionale.

6. Biopsia con agoaspirato (FAB)

È una procedura diagnostica eseguita per ottenere materiale cellulare da una massa per un successivo esame citologico.

• Vantaggi: la procedura non richiede preparazioni speciali, si esegue in contesti ambulatoriali e, generalmente, non richiede anestesia.
• Svantaggio: permette solo di valutare le singole cellule, non la struttura del tessuto, quindi non è sempre adeguato per una diagnosi definitiva.
• Complicanze (rare): ematoma sottocutaneo, dolore localizzato, infiammazione.

7. Biopsia con ago tranciante

Questo è lo standard di riferimento nella diagnosi dei fibroadenomi. La procedura ha lo scopo di prelevare colonne di tessuto per il successivo esame istologico, che permette di studiare non solo le cellule ma anche la struttura del tessuto.

• Vantaggi: fornisce la diagnosi più accurata e completa, consentendo di distinguere il fibroadenoma da altri tumori, compresi quelli maligni.
• Procedura: a differenza della FAB, la biopsia con ago tranciante richiede anestesia locale. Sotto controllo ecografico, vengono prelevati diversi campioni di tessuto con uno strumento speciale (ago da biopsia o trefina).
• Complicanze: simili a quelle della FAB ma leggermente più frequenti. Possono verificarsi reazioni allergiche all’anestetico.

8. Biopsia escissionale

Si tratta di un intervento chirurgico di rimozione dell’intera massa, seguito da un esame istologico. Nel caso del fibroadenoma, questa procedura ha sia una funzione diagnostica che terapeutica.

• Indicazioni: è indicata per fibroadenomi di grandi dimensioni o in rapida crescita, in presenza di caratteristiche atipiche e su richiesta del paziente.
• Procedura: eseguita in regime di ricovero o ambulatoriale in anestesia locale o generale.
• Complicazioni:
  • Emorragia dalla ferita post-operatoria;
  • Infiammazione della ferita post-operatoria;
  • Reazioni allergiche agli anestetici.

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Trattamento del fibroadenoma mammario

Nella maggior parte dei casi, i fibroadenomi non richiedono trattamento e i pazienti con questa diagnosi sono soggetti solo a un monitoraggio dinamico.

Non esiste una terapia farmacologica approvata.

Il trattamento chirurgico consiste nella rimozione del fibroadenoma dal tessuto sano circostante, mediante una resezione settoriale della mammella o lumpectomia.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico sono:

• Le dimensioni del fibroadenoma superano i 2 cm;
• Presenza di deformazione della mammella;
• Crescita tumorale rapida (aumento di volume due o più volte in 3-6 mesi);
• Fibroadenoma filloide (a causa dell’alto rischio di malignizzazione);
• Pianificazione della gravidanza (a causa dell’alto rischio di rapida crescita del fibroadenoma e, di conseguenza, di disturbi dell’allattamento).