Fractures de l’omoplate : classification, tableau clinique, diagnostic, traitement

Лопатка (от лат. scapula) — плоская треугольная кость с четырьмя большими отростками (ость лопатки, суставной отросток — гленоид, акромиальный отросток, клювовидный отросток), расположенная в верхней части спины и образующая заднюю часть плечевого пояса.

L’omoplate joue un rôle clé dans :

• движении руки: участвует во вращении и отведении в плечевом суставе (1/3 объема движения является лопаточно-грудным, 2/3 — плече-лопаточным);
• стабильности плеча: обеспечивается за счет собственно плечевого сустава, а также лопаточно-грудного, акромиально-ключичного суставов и верхнего плечевого поддерживающего комплекса.

Épidémiologie

Переломы лопатки — редкая травма, составляющая менее 1 % от всех переломов и 3–5 % от травм плечевого пояса. Чаще всего они встречаются у молодых мужчин (25–50 лет).

Распространенность по типам переломов:

• тело лопатки — самый частый тип, 50–60 % случаев;
• внесуставные переломы гленоида — 20–25 %. Часто сочетаются с переломом ключицы (состояние «флотирующее плечо»);
• внутрисуставные переломы гленоида — 10 %;
• акромиальный отросток — примерно 8 %;
• клювовидный отросток — 3–5 %;
• ость лопатки — 2–3 %.

Из-за высокой энергии удара переломы лопатки часто сопровождаются другими серьезными повреждениями:

• травмы грудной клетки (80 %) — часто включают ушиб легкого (40 %) и гемо/пневмоторакс (более 30 %);
• переломы костей плечевого пояса (50 %), в том числе ключицы (25 %);
• переломы ребер (50 %);
• травмы головы (35–50 %);
• переломы позвоночника (25–30 %);
• переломы таза (15 %);
• повреждения сосудов и нервов руки (10 %).

Étiologie

Переломы лопатки почти всегда являются результатом высокоэнергетической травмы, чаще всего — ДТП (80–90 %). Это связано с тем, что кость хорошо защищена окружающими ее мышцами.

Les principaux mécanismes d’endommagement :

1. Прямая травма: сильный удар, нанесенный непосредственно по плечу.
2. Косвенная травма: передача удара через руку (например, при падении на вытянутую руку — Fall On Outstretched Hand, FOOSH).

Mécanismes de fracture pour les différentes parties de l’omoplate :

• тело лопатки: результат прямого удара, падения или сдавливания;
• шейка гленоида: результат косвенной травмы, чаще всего — падения на вытянутую руку;
• внутрисуставные переломы гленоида: обычно происходят во время переднего вывиха плеча (значительно реже — заднего, например, при поражении электротоком или приступе эпилепсии);
• акромиальный отросток: результат прямой травмы; также возможны стрессовые переломы у спортсменов;
• клювовидный отросток: может быть вызван прямой травмой, резким сокращением мышц или натяжением связок при вывихе плеча;
• ость лопатки: результат прямой травмы; в редких случаях может быть патологическим переломом из-за метастаза опухоли.

Classification des fractures de l’omoplate

Переломы лопатки классифицируются в основном по анатомическому расположению. Дополнительно учитывают наличие осколков и форму линии перелома в соответствии с общепринятой терминологией. Ниже представлены наиболее часто используемые классификации.

Классификация по Хардеггеру

Это наиболее простая и часто используемая классификация, основанная на локализации перелома (Hardegger classification).

Classification anatomique des fractures du scaphoïde selon Hardegger

Modèles 3D de fractures de l’omoplate :

Fracture du corps de l’omoplate

Fracture du col de l’apophyse articulaire de l’omoplate (14F0 selon la classification AO/OTA)

Fracture glénoïdienne intra-articulaire (type IA d’Ideberg)

Fracture du processus acromial de l’omoplate (type II de Kuhn)

Fracture du processus claviculaire de l’omoplate (type Ogawa I ; type Eyres II)

Classification d’Ideberg des fractures de la glène

Для переломов суставной впадины лопатки разработана классификация Идеберга (Ideberg classification, 1984), включающая 6 типов:

• Type I: fracture du bord de la cavité articulaire :
  • подтип IA — перелом переднего края (костный тип Банкарта);
  • подтип IB — перелом заднего края.
• Type II : fracture transversale à travers la cavité articulaire avec extension au col de l’omoplate. Dans ce type de fracture, l’articulation de l’épaule est instable.
• Type III : rare fracture oblique traversant la partie supérieure de la cavité et s’étendant au corps de l’omoplate.
• Type IV : fracture transversale s’étendant au bord médial de l’omoplate. Elle résulte d’un choc à haute énergie.
• Type V : une fracture composée, qui est une combinaison de plusieurs types (II et IV, III et IV, ou II, III et IV), divisée en sous-types A, B, C. Cette fracture est extrêmement instable. Cette fracture est très instable.
• Тип VI: тяжелое многооскольчатое повреждение всего суставного отростка.

Classification de Kuhn des fractures de l’acromion

Переломы акромиального отростка лопатки классифицируются по Куну (Kuhn classification). В классификации выделяют три типа перелома, и в зависимости от типа определяют тактику лечения: 

• Type I : fracture avec déplacement minime, ne nécessitant pas de traitement chirurgical.
• Type II : fracture déplacée sans rétrécissement de l’espace sous-acromial. Ce type de fracture peut faire l’objet d’un traitement chirurgical ou conservateur.
• Тип III: смещенный перелом с сужением субакромиального пространства. Такой тип перелома требует хирургического лечения.

Classification des fractures du processus claviculaire

Существуют две основные классификации для переломов этой области.

1. Classification Ogawa

Cette classification (classification d’Ogawa) est basée sur la relation entre le trait de fracture et le site d’attachement des ligaments claviculaires :

• Тип I: линия перелома располагается проксимальнее места крепления (перелом основания).
• Type II : le trait de fracture est distal par rapport au point d’attache des ligaments claviculaires.

Такое разделение обоснованно с клинической и функциональной точки зрения. Как правило, перелом первого типа ассоциируется с нестабильностью верхнего плечевого поддерживающего комплекса (Superior Shoulder Suspensor Complex, SSSC).

2. Classification Ayres

La classification proposée par la classification anatomique d’Eyres propose 5 types de fractures :

• Тип I: перелом верхушки отростка. 
• Тип II: перелом среднего отрезка отростка. 
• Тип III: перелом основания отростка. 
• Тип IV: перелом с вовлечением верхней части тела лопатки. 
• Type V : fracture avec extension à la fosse articulaire de l’omoplate.

Classification AO/OTA complète

Est une classification complète et standardisée des fractures du scaphoïde.

Diagnostic des fractures de l’omoplate

Le diagnostic des fractures du scaphoïde repose sur l’évaluation clinique et les techniques d’examen radial.

Évaluation clinique

1. Анамнез — высокоэнергетическая травма или прямой удар.
2. Осмотр — отек, синяки, ссадины в области лопатки.
3. Пальпация — локальная болезненность или ощущение ступеньки под кожей.
4. Оценка сопутствующих травм — проверка на наличие травмы грудной клетки, таза, головы и позвоночника или повреждений сосудов и нервов.

Diagnostic radiologique

1. Рентгенография — стандартная передне-задняя проекция, боковая (Y-проекция) и подмышечная проекции.
2. Компьютерная томография (КТ) — предоставляет подробную информацию, особенно при внутрисуставных или сложных переломах, и помогает в предоперационном планировании.

Tableau clinique

Tableau clinique typiqued’une fracture du scaphoïde :

• симптомы — острая боль в плече или верхней части спины, отек и ограниченная подвижность плеча.
• физикальные данные — видимый отек, болезненность, крепитация (хруст) над лопаткой, иногда деформация.
• проявления сопутствующих травм.

Traitement des fractures de l’omoplate

Grâce à la structure solide de l’omoplate et à sa protection par les muscles et le thorax environnants, de nombreuses fractures se caractérisent par un déplacement minime et peuvent être traitées de manière conservatrice. Les fractures impliquant la cavité articulaire qui sont fortement déplacées et instables nécessitent généralement un traitement chirurgical.

Traitement conservateur

Консервативное лечение показано при большинстве переломов тела лопатки, ости, акромиального и клювовидного отростков без значительного смещения. Внутрисуставные переломы суставной впадины со смещением менее 2 мм и отсутствием нестабильности плечевого сустава также могут быть излечены консервативным методом.

Лечение заключается в иммобилизации повязкой на срок 2–4 недели. С целью предотвращения развития адгезивного капсулита рекомендованы ранние пассивные движения со второй недели после травмы (под контролем болевого синдрома). Активные движения разрешены не ранее чем через 4 недели после травмы. Как правило, заживление достигается в срок 6–12 недель и зависит от тяжести травмы.

Traitement chirurgical

Хирургическое лечение применяется в 10–20 % случаев. Показания к операции зависят от локализации перелома и степени смещения.

Indications pour le traitement chirurgical des fractures du scaphoïde en fonction de la localisation

Методика хирургического леченияперелома лопатки:

1. Repositionnement ouvert et fixation interne (ORIF) à l’aide de plaques et de vis.
2. Fixation arthroscopique à l’aide de sutures et de vis pour les petits fragments de la cavité articulaire.

Un traitement chirurgical précoce peut améliorer le résultat fonctionnel chez les patients sélectionnés de manière appropriée.

Pronostic de la fracture du scaphoïde

Les fractures de l’omoplate ont généralement une forte probabilité de fusion en raison d’une bonne irrigation sanguine et des tissus mous environnants. Chez la plupart des patients, la fonction de l’épaule est entièrement rétablie. En cas de lésions étendues des tissus mous, le syndrome douloureux peut persister longtemps.

Ainsi, les fractures du corps de l’omoplate ont un excellent pronostic. Les fractures des processus acromial et claviculaire ont un bon pronostic. Les fractures du col glénoïdien ont également un pronostic généralement favorable, mais une fusion incorrecte peut réduire la force et la stabilité de l’épaule. Les fractures intra-articulaires de la glène ont un pronostic mitigé. Elles peuvent entraîner une arthrose post-traumatique de l’articulation de l’épaule, une instabilité de l’articulation et une restriction de l’amplitude des mouvements de l’articulation lésée.

Своевременная диагностика, комплексное лечение сопутствующих травм и соблюдение пациентом программ реабилитации являются залогом достижения оптимальных результатов.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Réhabilitation après une fracture de l’omoplate

Bien que le processus de consolidation de la fracture soit favorable, le rétablissement de la fonction complète de l’épaule dépend fortement d’un programme de rééducation structuré et échelonné.

Цели реабилитации: 

• восстановление объема движений в плечевом суставе;
• восстановление мышечного тонуса;
• возврат к трудовой и спортивной активности.

Принципы структурированной и последовательной реабилитации:

• первоначальная иммобилизация для стабилизации и заживления перелома;
• ранняя мобилизация;
• устранение последствий травм мягких тканей;
• прогрессивная нагрузка.

Étapes de la réadaptation

Программу восстановления можно разделить на четыре последовательных этапа:

1. первый этап (до 2–3 недель) — показана иммобилизация поврежденной конечности. При этом разрешены активные движения в не вовлеченных суставах (кисть, локоть);
2. этап ранней мобилизации (3–6 недель) — показаны ранние пассивные движения в плечевом суставе и изометрические (статические) упражнения для мышц плечевого пояса;
3. период функционального восстановления (6–12 недель) — начинается работа над восстановлением полной амплитуды активных движений. Вводится прогрессивная нагрузка для мышц с использованием отягощений и эспандеров, избегая форсированных движений;
4. возвращение к полной активности (12+ недель) — заключается в полном восстановлении утраченной выносливости и силы посредством силовых тренировок, плиометрических упражнений и отработки специфических движений для конкретного вида активности.

Предполагаемое восстановление полного объема движений ожидается к 3–4 месяцам с момента травмы. Симметричная сила по сравнению с неповрежденной конечностью, как правило, восстанавливается к 4–6 месяцам с момента травмы при выполнении показанных реабилитационных мероприятий. Возвращение к бесконтактным видам спорта разрешено через 3–4 месяца с момента травмы. Занятие контактными видами спорта допустимо не ранее чем через 6 месяцев.