Fractures de la clavicule : classification, symptômes, méthodes de traitement et rééducation

La clavicule est un os en forme de S (plat latéralement, cylindrique au milieu et en forme de prisme médialement) qui est relié au sternum par l’articulation sterno-claviculaire et à la scapula par l’articulation acromio-claviculaire. Elle joue un rôle clé dans la stabilité de l’épaule.

Étiologie et mécanisme de la lésion

Les fractures de la clavicule sont principalement dues à un traumatisme direct ou indirect.

Causes les plus courantes :

1. Chute sur l’épaule ou le bras tendu.
2. Blessures sportives (généralement le cyclisme ou le football).
3. Accidents de la route.

Le mécanisme principal de la lésion est une chute sur la partie latérale de l’épaule, provoquant un effet de compression qui entraîne une fracture de l’os (dans 85 % des cas). Plus rarement, la fracture résulte d’un coup direct sur la clavicule ou d’une force transmise indirectement par le bras.

Le déplacement des fragments de la clavicule est provoqué par l’action des muscles qui s’y attachent directement :

• Fragments médiaux (centraux) : déplacement vers l’arrière et le haut dû à la traction du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
• Fragments latéraux : déplacement vers le bas et médialement sous l’effet du muscle grand pectoral et du poids du membre lui-même.

Épidémiologie

Les fractures de la clavicule représentent environ 2,6 à 5 % de toutes les fractures et jusqu’à 44 % des traumatismes de la ceinture pectorale. Elles sont plus fréquentes chez les personnes jeunes et actives ainsi que chez les enfants, avec un pic d’incidence chez les hommes âgés de 13 à 20 ans.

Classification des fractures de la clavicule

La classification de base des fractures de la clavicule repose sur la localisation de la fracture par rapport aux zones anatomiques de la clavicule :

• Fracture de la diaphyse (tiers moyen) : 75 à 80 % de toutes les fractures de la clavicule ;
• Fracture de l’extrémité acromiale (tiers latéral) : 15 à 25 % ;
• Fracture de l’extrémité sternale (tiers médial) : 2 à 5 %.

La fréquence des fractures du tiers moyen (fractures diaphysaires) s’explique par le fait que cette partie est la plus fine et la plus étroite de toute la clavicule, non soutenue par des ligaments ou des attaches musculaires.

Classification de Neer (pour l’extrémité acromiale)

Pour les fractures de l’extrémité acromiale (distale) de la clavicule, la classification de Neer est largement utilisée dans la pratique clinique pour déterminer la stratégie de traitement. La classification de Neer distingue cinq types principaux de fracture, ainsi que deux sous-types.

Modèles 3D des fractures de la clavicule :

Fracture extra-articulaire de l’extrémité sternale de la clavicule

Fracture comminutive de la diaphyse de la clavicule

Fracture comminutive extra-articulaire de l’extrémité acromiale de la clavicule (type 5 selon Neer)

Présentation clinique et symptômes

Tableau clinique typique d’une fracture de la clavicule :

1. Douleur immédiate dans l’épaule et perte de fonction.
2. Le bras est plaqué contre le corps et soutenu par l’autre bras.
3. Œdème, hématome et os saillant sous la peau.
4. Éventuelle « tension cutanée » ou, plus rarement, fracture ouverte.
5. Possible lésion des vaisseaux et nerfs voisins.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’évaluation clinique et les techniques d’imagerie médicale.

Évaluation clinique

• Antécédents de la blessure : les patients signalent un traumatisme accompagné d’un craquement distinct, suivi d’une douleur.
• Examen visuel : déformation visible au niveau de la clavicule, œdème des tissus mous, hématome au niveau de la fracture.
• Palpation : douleur locale et crépitation (crissement).
• Amplitude des mouvements : limitation des mouvements du membre supérieur libre du côté blessé due à une douleur intense.

Méthodes d’imagerie

• Radiographie : l’incidence standard antéro-postérieure et l’incidence de 15 degrés par rapport à la tête (vue de Zanca) permettent de visualiser le site de la fracture, le déplacement et la présence de fragments.
• Tomodensitométrie (TDM) : nécessaire en cas de fractures complexes multifragmentaires ou de fractures des extrémités sternale et acromiale.

Traitement des fractures de la clavicule

Traitement non chirurgical

Cette option permet d’obtenir un taux élevé de consolidation osseuse chez les enfants et de consolidation de fractures déplacées chez les adultes.

Indications :

1. Fractures de la partie moyenne de la diaphyse sans déplacement ou avec déplacement minimal.
2. Absence de lésions vasculaires et nerveuses associées.
3. Absence de lésions cutanées ou de raccourcissement important (plus de 2 cm) de l’épaule.

Technique :

1. Bandage de soutien ou attelle en forme de huit (anneau de Delbet) : utilisés pour l’immobilisation.
2. Contrôle de la douleur et reprise progressive de l’activité pendant 6 à 12 semaines.
3. Physiothérapie : mouvements passifs dans une amplitude indolore à partir de la 2e semaine ; exercices avec résistance à partir de la 6e semaine ; reprise d’activités sportives intenses entre 4 et 6 mois.

Thérapie chirurgicale

Dans certains cas, l’intervention chirurgicale permet une récupération fonctionnelle plus rapide et réduit le risque de non-consolidation ou de consolidation vicieuse pour les fractures avec déplacement important.

Indications pour la chirurgie :

1. Fractures diaphysaires avec raccourcissement important (plus de 2 cm) de l’épaule et déplacement des fragments.
2. Fractures ouvertes.
3. Сопутствующие повреждения сосудов и нервов. 
4. Tension cutanée au niveau des fragments et risque pour l’intégrité de la peau.
5. Fractures multifragmentaires, lésions de l’appareil capsulo-ligamentaire des articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire.

Technique :

1. Réduction ouverte et fixation interne (ROFI) à l’aide de plaques et de vis. Utilisation d’une écharpe d’immobilisation pendant 7 à 10 jours, puis mouvements actifs du membre dans une amplitude indolore. À partir de la 6e semaine, exercices avec résistance et poids. Reprise d’activités sportives intenses au bout de 3 mois.
2. Ostéosynthèse intramédullaire (utilisée moins fréquemment).

Rééducation : principes et périodes

La prise en charge générale de la rééducation consiste à respecter par étapes le régime orthopédique et le niveau d’effort acceptable : immobilisation (écharpe) → mouvement passif précoce → mouvement actif → récupération de la force musculaire → reprise de l’activité. Le rythme de progression dépend du type de fracture et du traitement choisi.

Rééducation en cas de fracture de l’extrémité sternale de la clavicule

Rééducation en cas de fracture de la diaphyse claviculaire

Traitement conservateur

Traitement chirurgical

Rééducation en cas de fracture de l’extrémité acromiale de la clavicule

Traitement conservateur

Traitement chirurgical

Protocole de reprise des activités sportives

Conditions générales de reprise :

• Absence de douleur locale au niveau de la fracture.
• Signes radiographiques de consolidation de la fracture.
• Amplitude complète et indolore de mouvement actif de l’articulation gléno-humérale.
• Capacité à réaliser des mouvements sportifs spécifiques sans restriction.

La reprise progressive des activités sportives doit être adaptée à la chronologie de la blessure.

Progression de l’effort par phases :

• Première phase (jusqu’à 2–3 semaines) : Seules les contractions isométriques des muscles de la ceinture pectorale sont autorisées.
• Deuxième phase (2 à 6 semaines) : Les activités non liées au membre blessé sont autorisées (vélo d’appartement, entraînement des membres inférieurs (sans chocs), activités aérobiques sans poids). Les exercices de résistance avec le membre blessé, les exercices au-dessus de la tête et le levage de poids sont interdits.
• Troisième phase (6 à 9 semaines) : Les exercices avec charges légères et les exercices au poids du corps (planche, pompes, burpee) sont autorisés dans la mesure du tolérable.
• Quatrième phase (9 à 12 semaines) : Si les critères d’admission sont remplis (confirmation radiographique de la consolidation, mouvement indolore, etc.), les sports sans contact sont autorisés.
• Cinquième phase (plus de 12 semaines) : Les sports de contact et la participation à des compétitions sont autorisés.

Возобновление занятий контактными видами спорта разрешено после 12 недель с момента травмы при наличии рентгенологического подтверждения сращения перелома. Процессы восстановления и заживления у пожилых пациентов, пациентов с метаболическими нарушениями, а также в результате высокоэнергетической травмы протекают медленнее. Заживление и восстановление у детей протекают быстрее. 

Pronostic

Le pronostic des fractures de la clavicule est généralement favorable, mais le résultat du traitement dépend largement de la localisation de la fracture et de la stratégie choisie.

• Fractures de l’extrémité sternale de la clavicule : relativement rares. Avec un traitement conservateur, on observe un taux élevé de consolidation de la fracture et un faible niveau de complications. Un traitement chirurgical permet souvent une récupération plus rapide du membre blessé.
• Fractures diaphysaires : lorsque les indications thérapeutiques sont respectées, la consolidation se produit dans 85 % des cas avec un traitement conservateur et dans plus de 95 % des cas avec un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical permet un retour plus rapide à une activité physique complète.
• Fracture de l’extrémité acromiale de la clavicule : le risque de non-consolidation atteint 30 % avec un traitement conservateur. Il existe également un risque de dysfonctionnement de l’épaule dû à une diminution de la force du muscle deltoïde. Le traitement chirurgical permet une récupération précoce de la fonction du membre blessé et assure également des taux élevés de consolidation de la fracture.