Varices des membres inférieurs : étiologie, pathogénie, classification, diagnostic, méthodes de traitement

Les varices des membres inférieurs (varicosités) sont une affection dans laquelle la paroi des veines s’amincit et les veines se dilatent de manière irrégulière.

Épidémiologie

Les varices des membres inférieurs sont l’une des maladies chroniques les plus courantes du système vasculaire. Selon des études épidémiologiques :

• La prévalence dans la population est de 20 à 30 % chez les adultes.
• Les femmes souffrent 2 à 3 fois plus souvent que les hommes, ce qui est attribué aux effets des hormones et de la grossesse.
• La fréquence de la maladie augmente avec l’âge : chez les personnes de plus de 60 ans, plus de 50 % des femmes et 30 % des hommes présentent des signes de varices.
• Les différences ethniques sont minimes, mais il existe des preuves d’une incidence légèrement plus faible du RGO dans la population afro-caribéenne que dans la population caucasienne.

Étiologie

Le développement des varices est dû à un ensemble de facteurs, dont les principales causes sont les suivantes :

• Hérédité – mutations qui affectent la structure de la paroi et des valvules veineuses.
• Le sexe féminin et les changements hormonaux – la progestérone réduit le tonus de la paroi veineuse.
• Grossesse – augmentation de la pression intra-abdominale et influences hormonales.
• Professions nécessitant une station debout prolongée – l’écoulement veineux est altéré.
• La sédentarité et l’obésité contribuent à la congestion.
• Traumatisme et thrombose veineuse profonde – altère la fonction de la valve.

Pathogénie

La base de la pathogénie est l’hypertension veineuse causée par l’insuffisance de la valve veineuse et la réduction de l’élasticité de la paroi veineuse.

• Insuffisance valvulaire primaire:

Perturbation de la fermeture de la valvule veineuse → flux sanguin rétrograde (reflux).

Le reflux augmente la charge sur la paroi veineuse, provoquant sa dilatation, en particulier dans le système veineux superficiel (v. saphena magna, v. saphena parva).

• Destruction de la paroi veineuse:

Perte de collagène et d’élastine dans la média → diminution du tonus → transformation variqueuse.

Activation des métalloprotéinases, cytokines inflammatoires (IL-6, TNF-α) → remodelage vasculaire.

• Lésions de la microcirculation:

L’hypertension veineuse entraîne une stase capillaire, une hypoxie, un efflux transendothélial de plasma et de globules rouges. Cela provoque des œdèmes, des changements trophiques dans la peau et, en cas d’évolution, des ulcères variqueux, en particulier au niveau de la cheville médiane, où la résistance hydrostatique est la plus faible.

Classification

Pour évaluer le stade et la gravité des varices des membres inférieurs, on utilise le système international CEAP, qui prend en compte quatre aspects : C – manifestation clinique, E – étiologie, A – localisation anatomique, P – mécanisme physiopathologique.

Manifestations cliniques

Le tableau clinique varie des changements cosmétiques aux troubles trophiques graves :

• Veines saphènes tortueuses dilatées ;
• Sensation de lourdeur, de pression, de brûlure dans les jambes ;
• Douleur qui s’aggrave le soir ;
• Gonflement des chevilles et des tibias ;
• Crampes et paresthésies nocturnes ;
• Modifications de la peau : hyperpigmentation, induration, eczéma ;
• Ulcères trophiques (plus fréquents dans la cheville médiane).

Les symptômes augmentent en cas de station debout prolongée et diminuent au repos ou lorsque les jambes sont surélevées.

Diagnostic des varices

Examen physique: examen et palpation des veines en position debout.

Évaluation du reflux (test de Troyanov-Trendelenburg, test de Sheinis).

Méthodes instrumentales: l « angioscanner à ultrasons (échographie duplex) est l » étalon-or du diagnostic.

• Identifie : le reflux, les occlusions, le diamètre des veines, les caractéristiques anatomiques.
• Critère de reflux pathologique : durée >0,5 seconde après la compression.

Tests de laboratoire (pour les complications) :

• Coagulogramme – en cas de suspicion de thrombose ;
• Glucose, HbA1c – en cas de suspicion d’angiopathie diabétique ;
• Une étude du microbiote de l’ulcère dans les infections.

La classification CEAP est utilisée pour stratifier et sélectionner les tactiques de traitement.

Traitement des varices

1. Traitement conservateur

Traitement par compression :

• Les bas élastiques existent en différents degrés de compression et sont choisis en fonction du stade de la maladie et de la gravité des symptômes. Un vêtement mal adapté peut être inefficace, voire nocif. Le type et la classe de compression doivent donc être prescrits par un médecin sur la base d’un examen.
• Améliorer le retour veineux, réduire l’œdème et les symptômes subjectifs.

Médicaments phlébotropes :

• Diosmine, hespéridine, troxérutine – réduisent la perméabilité capillaire, améliorent la microcirculation.
• Ils sont utilisés comme traitement symptomatique mais ne traitent pas la cause.

Mode de vie :

• Contrôle du poids corporel ;
• Activité physique modérée ;
• Éviter les stations debout et assises prolongées.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

2. Traitement chirurgical et invasif

Indications :

• Varices asymptomatiques avec reflux confirmé ;
• CEAP C2-C6 ;
• Inefficacité du traitement conservateur.

2.1. Photocoagulation au laser endoveineux (EVLP)

• La méthode la plus courante ;
• Peu invasif ;
• L’énergie laser provoque une nécrose de coagulation et une sclérose de la paroi veineuse ;
• Elle est réalisée sous contrôle échographique et sous anesthésie tumescente.

2.2. Ablation par radiofréquence (RFA)

• Une alternative à l’EVLC ;
• Le principe est similaire, mais utilise l’énergie des radiofréquences ;
• Souvent mieux tolérés, mais plus chers.

2.3. Sclérothérapie

• Introduction d’un sclérosant (mousse ou liquide) → collage de la veine ;
• Il est utilisé pour les veines réticulaires et les télangiectasies.

2.4. Miniphlébectomie (Mueller)

• Élimination des varices par microponctions.

2.5. Crossectomie et stripping (méthodes traditionnelles)

• Résection du tronc de la grande veine saphène ;
• Ils sont utilisés moins fréquemment, lorsque les méthodes endoveineuses sont contre-indiquées.

Contre-indications :

• Thrombose aiguë ;
• Maladies chroniques décompensées ;
• Grossesse (contre-indication relative) ;
• Infections cutanées actives dans la zone d’intervention.

Le pronostic est favorable en cas de traitement rapide et correct. Les méthodes endoveineuses modernes permettent une rémission dans 90 à 95 % des cas. Une récidive est possible en cas de non-respect de la technique ou de progression de la maladie.

Complications possibles:

• Thrombophlébite ;
• Thrombose veineuse profonde ;
• Pigmentation et hyperkératose ;
• Changements cutanés ulcéro-nécrotiques ;
• Saignement d’une varice.