Saignements de nez : causes, premiers soins et traitement

Le saignement de nez (épistaxis) est un écoulement de sang provenant d’un vaisseau sanguin de la cavité nasale lorsque son intégrité ou sa perméabilité est altérée. Il s’agit du type de saignement le plus courant.

Classification des saignements de nez

Étiologie

Les saignements de nez sont provoqués par des traumatismes, des causes locales ou générales. Seuls 20 % d’entre eux sont dus à une pathologie de la cavité nasale et environ 80 % sont liés à des maladies générales.

Les causes traumatiques des épistaxis sont les plus fréquentes ; elles comprennent également les saignements intra- et postopératoires dans la cavité nasale et le nasopharynx (septoplastie, résection des cornets nasaux, adénotomie, sinusotomie).

Les causes locales qui se manifestent par des saignements de nez comprennent les processus atrophiques dans la cavité nasale (chez les personnes âgées, en cas de faible humidité de l’air dans les locaux domestiques). Si ces processus persistent, ils peuvent conduire à des ulcères de la muqueuse et à une perforation de la cloison nasale, aggravant ainsi l’évolution des saignements. Les corps étrangers nasaux, l’auto-élimination des croûtes, les processus infectieux (rhinite, sinusite, infection virale) endommagent la muqueuse de la cavité nasale et la paroi vasculaire et sont également à l’origine de saignements de nez légers. Les néoplasmes bénins (angiofibrome juvénile du nasopharynx, hémangiomes capillaires ou caverneux de la cavité nasale, papillomes) et malins (carcinome et sarcome du nez) de la cavité nasale sont également classés parmi les causes locales. Les manifestations locales des maladies spécifiques telles que le tuberculome, l’ozène, les différents stades de la syphilis (syphilome primaire, papules et ulcères syphilitiques secondaires, gomme syphilitique) sont actuellement extrêmement rares.

Les maladies générales qui se manifestent par des saignements de nez peuvent être divisées en plusieurs groupes : maladies cardiovasculaires (athérosclérose, hypertension, télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber)), maladies du foie (cirrhose, hépatite), pathologies du système sanguin et de l’hémostase (hémophilies, coagulopathies, thrombocytopénies, leucémies, hémoblastoses), effets secondaires de certains médicaments (AINS, anticoagulants).

Les saignements secondaires aux changements hormonaux (pendant la grossesse ou la ménopause) ou aux changements associés au cycle menstruel chez les femmes (saignement de nez vicariant, accompagnant le saignement menstruel) constituent un cas particulier.

Anatomie

Les hémorragies nasales sont dues à différents processus pathologiques survenant dans la cavité nasale avec les parois des vaisseaux. D’un point de vue anatomique, il est important de distinguer la source de l’hémorragie, car elle caractérise l’importance de la perte de sang possible. La particularité de l’irrigation sanguine de la cavité nasale est l’abondance des anastomoses entre les branches de l’artère carotide interne et externe. L’hémorragie antérieure correspond plus souvent à la zone de Kisselbach (réseau développé de vaisseaux sanguins) située sur le septum dans le vestibule du nez. La zone de Kisselbach est formée par le plexus des artères treillis antérieure et postérieure (branches de l’artère carotide interne), de l’artère palatine cunéiforme, de l’artère palatine supérieure et de l’artère labiale supérieure (branches de l’artère carotide externe).

L’hémorragie postérieure correspond à une atteinte directe des des artères grillagées antérieures ou postérieures.

En cas de traumatismes, d’interventions chirurgicales ou de processus pathologiques locaux dans la cavité nasale, il se produit une traumatisation (rupture) de la paroi vasculaire, accompagnée d’un écoulement de sang. Les néoplasmes de la cavité nasale et divers ulcères infectieux peuvent saigner en raison de leur autodestruction. Les maladies cardiovasculaires se caractérisent par des altérations pathologiques de la paroi vasculaire ; la dystrophie de la couche endothéliale et l’incidence augmentée de la thrombose, qui contribue à une nécrose supplémentaire de la paroi vasculaire et à sa sclérose, sont les facteurs qui provoquent l’amincissement de la paroi vasculaire. Dans le contexte de ces processus, le sang peut s’infiltrer à travers la paroi vasculaire (ce qu’on appelle la diapédèse), ou la paroi vasculaire peut se rompre dans les zones les plus endommagées, entraînant des saignements abondants. Une augmentation de la pression artérielle peut rendre la situation encore plus grave. Les maladies du foie et du système sanguin altèrent l’hémostase vasculaire et plaquettaire : la formation des facteurs de coagulation est réduite, le processus de thrombose et d’agrégation plaquettaire (impliqué dans la formation de l’endothélium de la paroi vasculaire, les plaquettes exerçant notamment une fonction angiotrophique) est perturbé, une coagulopathie intravasculaire localisée se produit. Tout cela entraîne également une diapédèse ou une rupture du vaisseau. La coagulation sanguine étant altérée, l’hémostase ultérieure est perturbée et le temps de saignement est prolongé.

L’épistaxis associée à des changements hormonaux chez les femmes enceintes est due à une augmentation du taux de progestérone, ce qui contribue à la dilatation des vaisseaux sanguins non seulement dans le placenta, mais aussi dans la cavité nasale, ainsi qu’à une perméabilité vasculaire accrue ; la tunique muqueuse du nez devient alors plus friable et plus facile à traumatiser. La cause des saignements vicariants reste obscure, mais on suppose qu’il s’agit d’une migration du tissu endométrial vers des localisations atypiques (cavité nasale, thoracique ou abdominale), où l’endomètre se desquame et saigne lors des menstruations.

Manifestations cliniques des saignements de nez

Le saignement de nez se manifeste par un écoulement de sang de la cavité nasale par le vestibule nasal ou le nasopharynx.

Selon l’importance de la perte de sang, on distingue les saignements légers (quelques millilitres), modérés (jusqu’à 200–250 ml) et abondants (plus de 250–300 ml). Chez certains patients, l’épistaxis peut être précédée de prodromes comme les acouphènes, les mouches volantes et les démangeaisons nasales.

Les saignements légers s’arrêtent d’eux-mêmes et ne nécessitent aucune aide médicale. Leur origine la plus fréquente est la zone de Kiesselbach. Ils se développent en raison de processus pathologiques locaux, plus souvent atrophiques, dans la cavité nasale et durent quelques minutes. L’état général n’est pas altéré. Le sang est de couleur rouge écarlate ; il s’écoule par le vestibule nasal sous forme de gouttes ou d’un mince filet.

Dans les saignements modérés et abondants, le sang, généralement de couleur foncée, s’écoule en jet par le vestibule nasal ou par l’arrière du pharynx. Dans ce dernier cas, le sang peut être avalé, entraînant une hématémèse (vomissement de sang) ou un melæna (selles noires). En cas de perte de sang importante (plus de 1 litre) en peu de temps, les symptômes généraux du choc hypovolémique apparaissent : sueurs froides et visqueuses, respiration rapide, chute de la tension artérielle, accélération du rythme cardiaque, maux de tête, mouches volantes, nausées et vomissements, perte de conscience.

L’épistaxis survenant dans le cadre de maladies générales se caractérise par des saignements périodiques légers ou modérés et par une évolution récurrente, qui ne permet pas d’évaluer correctement le volume total de perte sanguine, entraînant alors une anémie post-hémorragique chronique. En cas de traumatismes nasaux avec fracture du labyrinthe ethmoïdal, les artères ethmoïdales antérieure et postérieure sont endommagées ; la lésion s’accompagne d’une hémorragie nasale abondante et sévère et d’un choc hypovolémique.

Rappelons que le sang s’écoulant par le nez peut provenir du tractus pulmonaire ou gastro-intestinal, de la cavité de l’oreille moyenne par le tube auditif, ce qui peut être confondu avec une hémorragie nasale et donc augmenter le temps nécessaire au diagnostic et à la prescription d’un traitement adéquat.

Diagnostic

Pour préciser l’origine du saignement, une nasopharyngoscopie est pratiquée, si possible après avoir débarrassé le nez des caillots de sang ; dans certains cas, une endoscopie de la cavité nasale peut être réalisée.

Il est nécessaire de déterminer la durée du saignement et les facteurs provocateurs, de recueillir une anamnèse détaillée, y compris les antécédents familiaux (présence de maladies héréditaires) et médicamenteux (prise d’anticoagulants, d’AINS).

La tension artérielle et le rythme cardiaque doivent être mesurés.

Pour évaluer les paramètres de laboratoire, on réalise les examens suivants :

• Hémogramme et biochimie sanguine ;
• Coagulogramme ;
• Test de coagulation sanguine ;
• Test d’hémostase.

En cas d’hémorragies abondantes récurrentes et persistantes, lorsque leur source n’est pas identifiée, une angiographie des artères carotides interne et externe est réalisée, si nécessaire avec une embolisation supplémentaire des branches à l’origine de l’épistaxis.

Traitement de l’hémorragie nasale

Premiers soins

Tout d’abord, il faut assurer un positionnement correct du patient : le verticaliser, la tête inclinée vers l’avant et vers le bas ; ensuite, placer une compresse froide sur la racine du nez et sur l’occiput, presser l’aile du nez contre la cloison. Un tampon imbibé du peroxyde d’hydrogène à 3 % ou d’un décongestionnant local peut être inséré dans le méat nasal. Dans la plupart des cas, ces actions aident à arrêter le saignement. Si ce n’est pas le cas, le recours aux professionnels de la santé est nécessaire.

Retrouvez d’autres contenus scientifiquement exacts sur nos médias sociaux

Abonnez-vous et ne manquez pas les dernières ressources

Soins médicaux

Un tamponnement nasal antérieur est réalisé avec une éponge hémostatique, un cathéter à ballonnet, une éponge d’acétate avec voie respiratoire ou une mèche de gaze. Le tamponnement avec une mèche de gaze est la technique la plus accessible et la plus populaire, mais aussi la plus douloureuse.

Pour la réaliser, la muqueuse nasale est anesthésiée à l’aide d’une solution anesthésique. Une mèche imbibée de pommade bactéricide ou de paraffine liquide, d’une longueur de 70 à 100 cm, est insérée par le vestibule nasal jusqu’aux choanes et placée de bas en haut en plusieurs couches, afin de boucher complètement la cavité nasale. La mèche est également imprégnée d’une solution d’acide aminocaproïque ou de fibrine. Pour un effet optimal, le tampon doit rester dans la cavité nasale pendant 3 à 5 jours, jusqu’à la formation d’un caillot dense. Pour éviter les complications bactériennes, un antibiotique par voie orale est administré. Le tampon doit être régulièrement imbibé de solutions antiseptiques, puis retiré après l’expiration de la période requise.

Dans certains cas, le tamponnement antérieur n’est pas suffisant. On réalise alors un tamponnement postérieur : un tampon ou un ballonnet est inséré par la cavité nasale dans le nasopharynx, puis il est gonflé et rempli d’une solution stérile. Une fois le ballonnet installé, on procède à un tamponnement antérieur. Comme il s’agit d’une procédure très douloureuse, elle est réalisée sous sédation. Ces patients sont généralement soignés dans les unités de soins intensifs. Si la technique décrite ne suffit pas à arrêter l’hémorragie, on procède à une ligature des vaisseaux ou à leur embolisation par angiographie.

Pour arrêter les saignements, en plus des méthodes locales, on prescrit également des agents hémostatiques (éthamsylate, acide aminocaproïque ou tranexamique, composants sanguins tels que plasma ou concentré plaquettaire). Outre cela, il est nécessaire de restaurer le volume de sang circulant et d’annuler les médicaments qui auraient pu contribuer à l’apparition des saignements.

En cas de saignements de nez récurrents, on pratique une électrocoagulation des vaisseaux de la cavité nasale ou un décollement de la muqueuse, ce qui contribue à la cicatrisation et à la sclérose du vaisseau en cause.

Lorsque l’épistaxis est causée par une maladie de fond, une approche multidisciplinaire est mise en place pour impliquer des spécialistes dans les domaines connexes (généralistes, cardiologues, hépatologues, hématologues, oncohématologues, etc.).