Sinusite aigüe (rhinosinusite aigüe) : classification, symptômes, diagnostic et traitement

La sinusite, ou rhinosinusite, aigüe (RSA) est une inflammation d’un ou plusieurs sinus paranasaux.

Selon la Société européenne de rhinologie, elle dure moins de 12 semaines, tandis que l’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie la définit comme une maladie d’une durée inférieure à 4 semaines.

Les Sociétés européenne et internationale de rhinologie recommandent d’utiliser le terme « rhinosinusite » dans le document European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020). Cela souligne l’unité pathogénique et étiologique entre la rhinite et la sinusite, ainsi que le fait que la cavité nasale et les sinus paranasaux ont une muqueuse et une clairance mucociliaire communes.

Classification

Selon la localisation :

• Ethmoïdite – inflammation des cellules du labyrinthe ethmoïdal ;
• Sinusite maxillaire – inflammation des sinus maxillaires ;
• Sinusite frontale – inflammation des sinus frontaux ;
• Sphénoïdite – inflammation des sinus sphénoïdaux ;
• Pansinusite – inflammation de l’ensemble des sinus paranasaux.

Selon la pathogénie :

• Sinusite rhinogène : causée par une infection se propageant à partir de la cavité nasale (rhinosinusite) ;
• Sinusite odontogène : causée par une infection provenant de la région dento-maxillaire.

Selon la pathomorphologie :

• Sinusite catarrhale : œdème prononcé et hyperhémie de la muqueuse sans écoulement pathologique ;
• Sinusite séreuse : présence d’un composant transparent (séreux) dans les sinus paranasaux sur fond d’œdème et d’hyperhémie de la muqueuse ;
• Sinusite purulente : présence d’un exsudat purulent épais, œdème et hyperhémie persistants de la muqueuse des sinus paranasaux ;
• Sinusite nécrotique : destruction de la muqueuse et des tissus sous-jacents avec rejet du contenu nécrotique.

Modèles 3D de sinusite maxillaire aigüe :

Sinusite maxillaire aigüe catarrhale

Sinusite maxillaire aigüe séreuse

Selon l’évolution clinique :

• Rhinosinusite virale aigüe (RSVA) : dure jusqu’à 7 à 10 jours, sans signes d’infection bactérienne ;
• Rhinosinusite post-virale aigüe : dure plus de 10 jours, sans signes évidents d’infection bactérienne ;
• Rhinosinusite bactérienne aigüe (RSBA) : présence d’écoulements purulents, deuxième vague de fièvre 5 à 7 jours après le début de la maladie, douleurs faciales unilatérales, taux élevé de CRP.

Anatomie normale

Les sinus paranasaux comprennent quatre paires de sinus : les sinus maxillaires, frontaux, sphénoïdaux et ethmoïdaux. Tous les sinus sont tapissés, tout comme la cavité nasale, d’un épithélium cilié. À l’état sain, ils communiquent avec la cavité nasale et sont remplis d’air.

Sinus maxillaires (sinus maxillaris, antres de Highmore)

Situés dans le corps du maxillaire, ces sinus pairs présentent le plus grand volume de tous les sinus, soit en moyenne 10 à 13 ml.

Le sinus comporte 5 parois : antérieure, postérieure, supérieure, inférieure et médiale.

• La paroi médiale est adjacente à la cavité nasale, avec laquelle elle communique par l’ostium de drainage situé dans la partie supérieure de la paroi. Le drainage se fait via le hiatus semi-lunaire (hiatus semilunaris) dans le méat nasal moyen.
• La paroi supérieure est formée par la paroi inférieure de l’orbite. Elle est la plus fine et présente des déhiscences naturelles, pouvant entraîner des complications orbitaires.
• La paroi inférieure du sinus maxillaire est anatomiquement très proche du processus alvéolaire du maxillaire. Dans certains cas, le sinus n’est séparé des racines des prémolaires et molaires que par une fine lame osseuse ou une muqueuse, ce qui, dans certaines conditions, favorise le développement d’une sinusite odontogène.
• La paroi antérieure est orientée vers la région buccale du visage. Elle est la plus dense. Cependant, dans la zone située au-dessus de la canine, elle présente une fine lame (fosse canine, fossa canina), qui est souvent utilisée pour accéder au sinus.
• La paroi postérieure sépare le sinus de la fosse ptérygo-palatine et du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde.

Sinus frontaux (sinus frontalis)

Ces sinus pairs, situés dans l’os frontal, sont rarement symétriques et peuvent présenter des cloisons et des récessus. Leur volume varie de 2 à 7 ml.

• La paroi antérieure du sinus frontal, la plus épaisse, est adjacente au front.
• La paroi postérieure (cérébrale), la plus fine, est adjacente à la fosse crânienne antérieure.
• La paroi inférieure est la paroi supérieure de l’orbite.
• La paroi médiale sépare les deux sinus. Elle est souvent déviée d’un côté ou de l’autre.

Le canal frontonasal, par lequel le sinus communique avec la cavité nasale, est situé dans la paroi inférieure du sinus. Il est fin, sinueux et peut atteindre 1,5 cm de long. Il s’ouvre par le hiatus semi-lunaire dans le méat nasal moyen.

Labyrinthe ethmoïdal (sinus ethmoidalis)

Il contient un grand nombre de cellules creuses (8 à 10 de chaque côté) situées le long de la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde.

On distingue les groupes de cellules antérieures, moyennes et postérieures, qui sont séparés par de fines cloisons osseuses.

• Latéralement, une fine lame orbitaire sépare le labyrinthe de l’orbite ; médialement, il est adjacent à la cavité nasale.
• La paroi supérieure du labyrinthe ethmoïdal, représentée par la lame criblée (lamina cribrosa), forme le plancher de la fosse crânienne antérieure. Elle est percée de petits orifices pour les nerfs olfactiques.
• Les parois inférieure et postérieure délimitent les sinus maxillaire et sphénoïdal.
• Les cellules antérieures et moyennes se drainent dans la cavité nasale par le hiatus semi-lunaire qui s’abouche dans le méat nasal moyen. Les cellules postérieures du labyrinthe s’ouvrent dans le méat nasal supérieur.

Sinus sphénoïdaux (sinus sphenoidalis)

Ces sinus pairs sont situés dans le corps de l’os sphénoïde. Ils sont séparés par une fine cloison osseuse (paroi médiale) et peuvent être asymétriques. Leur volume moyen est d’environ 5 à 6 ml.

• La paroi supérieure est mince, elle constitue la base de la selle turcique et délimite la fosse crânienne moyenne.
• La paroi inférieure est épaisse, elle forme la voûte du nasopharynx.
• La paroi postérieure est située dans l’épaisseur de l’os sphénoïde.
• La paroi antérieure fait face à la cavité nasale et borde partiellement les cellules postérieures du labyrinthe ethmoïdal.
• La paroi latérale contient le sinus caverneux, l’artère carotide interne, ainsi que les nerfs crâniens (optique (II), oculo-moteur (III), trochléaire (IV) et abducens (VI)).

La paroi antérieure présente un orifice naturel permettant la communication entre le sinus et la cavité nasale. Cet orifice s’ouvre dans le récessus sphéno-ethmoïdal situé dans le méat nasal supérieur.

Épidémiologie

La rhinosinusite aigüe est l’une des affections ORL les plus fréquentes. Selon les statistiques, 12 à 14 % des adultes et 6 à 7 % des enfants présentent au moins un épisode de rhinosinusite aigüe chaque année. Le rapport hommes/femmes est de 1:1.

Chez l’adulte, la sinusite maxillaire est la plus fréquente (61 %), suivie de la sinusite frontale (32 %), de l’ethmoïdite (9 %) et de la sphénoïdite (2 %). Chez l’enfant, l’ethmoïdite prédomine (28 %), suivie de la sinusite maxillaire (25 %), la sphénoïdite et la sinusite frontale étant extrêmement rares. Moins de 2 % des cas de rhinosinusite aigüe évoluent vers une sinusite bactérienne.

Épidémiologie

Agents pathogènes de la rhinosinusite aigüe

• Virus : rhinovirus, VRS, virus influenza et parainfluenza, coronavirus, adénovirus et entérovirus.
• Bactéries : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Champignons : Mucor, Rhizomucor, Aspergillus.

Il convient de noter que la rhinosinusite aigüe fongique survient chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli : en cas d’infection par le VIH, de prise d’immunosuppresseurs ou dans le cadre d’un traitement anticancéreux actif. Ces patients développent une forme invasive de sinusite fongique.

Voies d’infection

• RSA d’origine rhinogène : se développe lorsque l’infection se propage à partir de la cavité nasale.
• RSA d’origine odontogène : se développe lorsque l’infection se propage à partir de la région maxillaire. Cette affection survient le plus souvent en cas de perforation du plancher du sinus maxillaire lors d’une extraction ou d’une implantation dentaire, ainsi qu’en présence d’abcès périapicaux ou de périodontite des molaires et prémolaires supérieures.

Mécanismes de développement

Une inflammation aigüe des sinus paranasaux est due à une combinaison de facteurs. Le développement d’une RSA est associé aux changements suivants :

• La clairance mucociliaire est perturbée ; il se produit une obstruction des ostiums des sinus, une stagnation des sécrétions et une invasion microbienne des sinus. Ces changements surviennent sur fond d’œdème nasal, qui s’étend ensuite aux sinus paranasaux.
• L’obstruction des ostiums entraîne une pression négative dans les sinus paranasaux, provoquant une extravasation d’exsudat. L’accumulation d’exsudat constitue un milieu propice à la colonisation par des micro-organismes pathogènes.
• La muqueuse des sinus paranasaux présente une infiltration et une hyperhémie, ainsi qu’un écoulement muqueux ou séreux. En cas d’infection bactérienne, ce contenu devient purulent.
• L’examen histologique révèle une hyperplasie des cellules caliciformes, une infiltration de lymphocytes et de neutrophiles.
• Dans la forme nécrotique (y compris la rhinosinusite fongique invasive), il se produit un ramollissement de la muqueuse et des tissus sous-jacents.

Tableau clinique de la rhinosinusite

La rhinosinusite aigüe se caractérise par des douleurs faciales, une congestion et un écoulement nasal, une diminution de l’odorat et une augmentation de la température corporelle. L’écoulement peut être unilatéral ou bilatéral, muqueux ou purulent.

Symptômes en fonction de l’étiologie

• Dans une RSA rhinogène, les symptômes apparaissent sur fond de rhinite aigüe, avec une aggravation généralement constatée 4 à 7 jours après le début de la maladie. Un état subfébrile ou fébrile est observé.
• La RSA odontogène se caractérise par une douleur dentaire du côté atteint ; un goût désagréable (de pus) peut être présent dans la bouche.
• En cas de sinusite maxillaire, les patients évoquent des douleurs dans la région buccale du côté atteint et une sensation de pression, tandis que la sinusite frontale se manifeste par des douleurs au niveau du front et de la région supra-orbitaire. Dans les deux cas, la douleur s’intensifie lorsque la tête est penchée vers l’avant.
• L’ethmoïdite se caractérise par une douleur intense au niveau de la racine du nez et des yeux, une anosmie ou une odeur désagréable (de pus) dans le nez ; en cas de sphénoïdite, des douleurs occipitales et une sensation de lourdeur dans la tête surviennent.
• La rhinosinusite fongique invasive aigüe se distingue des rhinosinusites virales et bactériennes par une douleur faciale progressive et intense et un engourdissement. En cas de nécrose étendue, des saignements peuvent survenir. Il est cependant possible que le patient ne présente aucun symptôme.

Quelle que soit l’étiologie ou la localisation de la sinusite aigüe, des complications orbitaires ou intracérébrales sont possibles en cas de propagation du contenu purulent au-delà des sinus paranasaux.

Diagnostic des sinusites aigües

Le diagnostic de la rhinosinusite aigüe est principalement clinique. Selon les critères de l’EPOS 2020, la rhinosinusite aigüe est une affection qui se développe soudainement et qui se caractérise par au moins deux symptômes, dont au moins un des suivants :

• Congestion nasale, sensation d’obstruction ou de blocage ;
• Écoulement nasal (antérieur ou au fond de la gorge) ;
• Douleur ou sensation de pression au niveau du visage ;
• Diminution ou perte de l’odorat.

D’autres symptômes peuvent inclure :

• Fièvre ;
• Toux ;
• Asthénie.

Les symptômes durent moins de 12 semaines, ou moins de 4 semaines selon l’Académie américaine d’oto-rhino-laryngologie.

La rhinosinusite bactérienne aigüe se caractérise par une deuxième vague de fièvre supérieure à 38 °C, une douleur faciale intense unilatérale, un écoulement nasal purulent et une aggravation de l’état général.

Examen oto-rhino-laryngologique

La rhinoscopie/endoscopie antérieure révèle des modifications locales typiques : hyperhémie et œdème de la muqueuse nasale, ainsi qu’un écoulement au niveau du plancher nasal ou du méat nasal moyen.

Une douleur à la palpation est constatée au point de sortie du nerf trijumeau (branches ophtalmique et maxillaire), et à la percussion dans la projection des sinus paranasaux.

Radiographie

L’examen radiographique n’est pas indiqué en routine en raison de ses faibles sensibilité et spécificité. Une opacité en projection des sinus paranasaux peut indiquer un œdème de la muqueuse ou un niveau de liquide ; elle peut également être observée en cas d’infection virale courante ou d’allergie.

Tomodensitométrie des sinus paranasaux

La TDM des sinus paranasaux est indiquée dans les cas suivants : suspicion de complications, manifestations cliniques graves, rhinosinusite récidivante ou fongique. Un épaississement de la muqueuse supérieur à 5–7 mm ou la présence d’un contenu pathologique dans les sinus indique leur inflammation. En cas de rhinosinusite fongique invasive ou nécrotique, une destruction des parois des sinus paranasaux est révélée.

Méthodes de diagnostic en laboratoire

En présence d’un tableau clinique typique, le diagnostic en laboratoire n’est pas indiqué.

• Le bilan sanguin est réalisé dans les cas compliqués, ainsi que pour différencier une rhinosinusite bactérienne d’une rhinosinusite virale. Un taux élevé de leucocytes, de neutrophiles, de VS et de CRP peut indiquer la nature bactérienne de la maladie. Cependant, ces changements peuvent être modérés ou même absents.
• Une analyse microbiologique des sécrétions du nez et des sinus paranasaux est également effectuée en cas d’évolution grave ou prolongée. Les sécrétions sont mises en culture afin d’identifier la flore bactérienne et fongique et de déterminer leur sensibilité aux antibiotiques et antifongiques.

Ponction des sinus paranasaux

La ponction des sinus paranasaux (le plus souvent maxillaires) est réalisée à visée thérapeutique et diagnostique lorsque le traitement prescrit est inefficace ou en cas d’évolution atypique, prolongée ou compliquée. Les sécrétions prélevées sont soumises à une analyse microbiologique.

Indications supplémentaires

• Les patients présentant une sinusite odontogène présumée doivent consulter un dentiste.
• En cas de suspicion de rhinosinusite aigüe fongique, une biopsie des tissus nécrosés des sinus paranasaux est nécessaire.

Traitement de la rhinosinusite

Les principes thérapeutiques dépendent de l’étiologie et de la forme de la maladie :

• Pour la rhinosinusite aigüe virale, un traitement symptomatique est administré. La prise en charge topique comprend une hygiène nasale avec des solutions salines pour éliminer le contenu, ainsi que des corticoïdes et des décongestionnants (vasoconstricteurs) intranasaux. En cas de fièvre ou de syndrome douloureux prononcé, des AINS ou du paracétamol par voie orale sont prescrits. Les antihistaminiques ne sont indiqués qu’en présence d’une composante allergique, car ils peuvent épaissir les sécrétions muqueuses.
• En cas de rhinosinusite aigüe bactérienne, des antibiotiques systémiques (pénicillines, céphalosporines, macrolides) sont administrés. Cependant, des études récentes ont montré que les antibiotiques ne réduisent pas la durée de la maladie ni la gravité des symptômes cliniques, et peuvent entraîner de nombreux effets secondaires.

Si le traitement est inefficace ou si le tableau clinique est sévère, on procède à une ponction du sinus paranasal (le plus souvent du sinus maxillaire) avec évacuation du contenu pathologique.

• Le traitement de la sinusite odontogène est effectué en collaboration avec un dentiste. Un assainissement de la cavité orale (traitement ou extraction de la dent malade) est réalisé. Un traitement antibactérien est prescrit.
• La rhinosinusite fongique invasive aigüe nécessite une hospitalisation et un traitement combiné. Un assainissement chirurgical du sinus atteint est pratiqué, et des antifongiques systémiques sont prescrits.