Maladies du nasopharynx : classification, causes, diagnostic et traitement

Les maladies du nasopharynx représentent un ensemble de pathologies fréquentes, notamment chez les enfants. Ces pathologies sont associées à une altération de la fonction du tissu lymphoïde situé dans cette zone et peuvent entraîner une détérioration significative de la qualité de vie, des difficultés respiratoires nasales, des troubles du sommeil, une perte auditive et d’autres complications. Les maladies les plus fréquentes sont une hypertrophie des végétations adénoïdes et une adénoïdite, tandis qu’une hypertrophie des tonsilles tubulaires est plus rare. Ces conditions nécessitent un diagnostic rapide et un traitement complexe impliquant des méthodes conservatrices et chirurgicales.

Définition des maladies du nasopharynx

L’hypertrophie des végétations adénoïdes se caractérise par une prolifération pathologique de la tonsille pharyngée, qui touche principalement les enfants.

L’hypertrophie des torus tubaires se caractérise par une prolifération pathologique du tissu lymphoïde des tonsilles tubaires, situées dans la région de l’orifice pharyngien des trompes auditives (dans les torus tubaires).

L’adénoïdite est une inflammation de la tonsille pharyngée.

Classification des maladies du nasopharynx

1. Hypertrophie des végétations adénoïdes :

• Hypertrophie du 1er stade ;
• Hypertrophie du 2e stade ;
• Hypertrophie du 3e stade.

2. Hypertrophie des torus tubaires.
3. Adénoïdite :

• Adénoïdite aiguë ;
• Adénoïdite chronique.

Étiologie

La tonsille pharyngée (également appelée végétations adénoïdes) augmente en moyenne à l’âge de 3 ans et survient chez les enfants jusqu’à la puberté, puis son involution se produit. À l’âge de 20 ans, elle est définie comme une petite tumeur. Cette maladie est assez fréquente puisqu’elle touche environ 35 enfants pour 1 000, ce qui représente plus de 50 % de tous les enfants ayant consulté un médecin ORL. Parfois, elles sont observées chez les jeunes enfants et peuvent persister à l’âge adulte. La tonsille tubaire augmente également chez les enfants d’âge préscolaire, mais assez rarement.

Les causes de ces états sont identiques, car les végétations adénoïdes et les tonsilles tubaires sont représentées par le tissu lymphoïde et sont situées dans le nasopharynx. L’infection est le facteur le plus courant. Les bactéries, les virus et les champignons provoquent une stimulation antigénique. Mais les tissus lymphoïdes sont encore immatures et ne produisent pas suffisamment d’anticorps, ce qui provoque leur hypertrophie compensatoire. Par la suite, une fois que l’immunité s’est développée, les tissus se réduisent. L’hypertrophie des végétations adénoïdes et des tonsilles tubaires est souvent provoquée par des allergènes domestiques et alimentaires, ainsi que par le reflux gastro-œsophagien (RGO), dans lequel les tissus du pharynx sont irrités par des vapeurs d’acide chlorhydrique. D’après l’étude, la taille de la tonsille pharyngée dépendrait également du tabagisme des parents et de la prédisposition héréditaire.

Dans le développement de l’adénoïdite, les virus et les bactéries jouent un rôle principal. Les virus les plus communs sont : les virus respiratoires syncytiaux humains, les adénovirus, le virus de la grippe et le virus parainfluenza, l’herpès, y compris le virus d’Epstein-Barr, les streptocoques ( St. pneumoniae, St. pyogenes ), les staphylocoques (S. aureus, S. epidermidis), Pseudomonas aeruginosa et Moraxella catarrhalis. L’activation de la microflore pathogène opportuniste du nasopharynx favorise également le développement de la maladie. Les comorbidités telles que les maladies récidivantes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (rhinite, sinusite, bronchite), le RGO ainsi qu’une allergie peuvent contribuer au développement de la maladie ou en aggraver l’évolution. Des troubles hormonaux ou immunitaires, tels que le diabète sucré, les troubles de la glande thyroïde ou une infection par le VIH, ont également un effet négatif sur l’évolution de la maladie. L’absence d’antécédents d’allaitement et la carence en vitamine D aggravent et retardent l’évolution de l’adénoïdite. L’état de l’environnement n’est pas à négliger : l’air sec, le régime de température inadéquat, l’entassement des déchets dans les locaux, le travail dans des entreprises nocives affectent négativement l’état des voies respiratoires supérieures et aggravent également la manifestation de la maladie.

Anatomie

Les végétations adénoïdes sont situées dans la voûte supérieure du pharynx. Elles sont classifiées par stades en fonction de leur taille et de leur saillie dans la lumière pharyngée.

Les végétations adénoïdes du 1er stade sont situées dans la partie supérieure du pharynx et recouvrent un tiers du vomer ; au 2e stade, elles occupent la moitié du pharynx et recouvrent également la moitié du vomer ; au 3e stade, elles obturent presque toute la lumière du pharynx et descendent dans l’oropharynx, recouvrant ainsi le vomer.

Selon la structure, la tonsille pharyngée est une substance tubéreuse élastique non homogène de couleur rose, dont l’épaisseur est d’environ 5 à 7 mm et le diamètre de 20 à 25 mm, et qui présente des sillons longitudinaux de différentes tailles.

Les tonsilles tubaires sont de petites zones de tissu lymphoïde (jusqu’à 7 mm) situées dans la région des orifices pharyngiens des trompes auditives et orientées vers le crâne. Les tonsilles tubaires hypertrophiées bloquent les orifices en obturant la sortie de la trompe d’Eustache.

L’inflammation de la tonsille pharyngée perturbe sa fonction de barrière : les cils de l’épithélium sont détruits, les végétations adénoïdes sont hyperémiques et infiltrées, recouvertes d’un dépôt de fibrine, et l’on détecte une grande quantité de contenu séreux ou muco-purulent dans les sillons. On observe l’écoulement du mucus le long de la paroi postérieure du pharynx, l’augmentation des follicules lymphoïdes, ainsi que l’hyperémie des piliers du palais postérieurs et de la paroi latérale du pharynx. Selon la nature du mucus, on distingue les types suivants d’adénoïdite : catarrhale, exsudative séreuse et muco-purulente.

Manifestations cliniques

Les végétations adénoïdes hypertrophiées sont caractérisées par un tableau clinique riche. La plainte la plus fréquente chez les parents concerne les difficultés constantes de la respiration nasale, les ronflements et la respiration bruyante de l’enfant. Chez les jeunes enfants, il est difficile de manger en raison de troubles de la respiration nasale. L’hypertrophie prononcée provoque la rhinolalie. En raison de troubles respiratoires, les enfants ont des nuits agitées, se réveillent souvent et certains souffrent d’un syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS). Ce syndrome se caractérise par des arrêts respiratoires pouvant durer jusqu’à une minute, entraînant une fatigue accrue et une baisse de la performance. Il existe également le concept d’adénoïdisme. Ce terme désigne le type de visage adénoïde. Chez ces enfants, on observe une racine du nez aplatie, une bouche semi-ouverte, une malocclusion (prognathie mandibulaire), des incisives supérieures en saillie vers l’avant, une voûte palatine haute, une exophtalmie légère, ainsi qu’une forme allongée du visage.

Les tonsilles tubaires hypertrophiées ne provoquent pas de manifestations cliniques, mais leur effet sur les voies respiratoires est indirectement lié au tube auditif.

Les végétations adénoïdes hypertrophiéуs ainsi que les tonsilles tubaires obstruent les orifices des trompes auditives et entraînent une tubootite, une otite aiguë récurrente ou une otite exsudative d’évolution lente, parfois avec une perte auditive de conduction. Dans certains cas, c’est la seule plainte.

Sur le plan clinique, on distingue l’adénoïdite aiguë (jusqu’à 7 à 10 jours), subaiguë (de 10 jours à 1 mois) et chronique (plus d’un mois). Cependant, dans la pratique, cette classification est conditionnelle. Étant donné que l’adénoïdite se caractérise par un lymphœdème, le tableau clinique est similaire à celui de l’hypertrophie des végétations adénoïdes. Outre les plaintes ci-dessus, on observe des écoulements muqueux ou purulents du nez, l’écoulement de mucus le long de la paroi postérieure du pharynx accompagné d’une toux, ainsi qu’une aggravation de l’état la nuit. L’adénoïdite aiguë se caractérise par une température fébrile, une intoxication générale, ainsi que des douleurs au fond du nez et dans la tête qui irradient dans les yeux ou les oreilles. Les nœuds lymphatiques régionaux augmentent de taille et le patient ressent une douleur. L’adénoïdite chronique se caractérise par une température subfébrile, une toux nocturne étouffante, une pathologie concomitante de l’oreille moyenne, accompagnée d’une diminution de l’audition par type de conduction.

Diagnostic

Initialement, le recueil de plaintes et de l’anamnèse, ainsi qu’une et l’oto-rhino-laryngoscopie sont effectués. Pour déterminer le degré d’obstruction du nasopharynx et examiner les orifices pharyngiens des trompes auditives, une rhinoscopie postérieure et une endoscopie du nasopharynx sont réalisées. Une exploration digitale est extrêmement rare. Pour déterminer le degré d’hypertrophie des végétations adénoïdes, une radiographie du nasopharynx dans la projection latérale est également pratiquée. En cas d’inflammation de la tonsille pharyngée, un examen microbiologique ainsi qu’une analyse de la résistance aux antibiotiques sont effectués.

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Traitement

Au départ, les enfants atteints de tonsilles pharyngées ou tubaires hypertrophiées reçoivent un traitement conservateur. Des glucocorticostéroïdes intranasaux (mométasone furoate) sont prescrits pendant au moins 1 mois, puis une évaluation dynamique est réalisée. En cas de bons résultats, il est recommandé de poursuivre l’administration de mométasone furoate selon le schéma prévu.

En l’absence d’amélioration ou en présence de complications telles que le SAOS, une déficience auditive ou une otite chronique, un traitement chirurgical est recommandé. Sous anesthésie locale ou générale, une adénoïdectomie est pratiquée, au cours de laquelle un tissu lymphoïde hypertrophié est excisé à l’aide de l’adénotome de Beckmann.

L’hypertrophie du tissu lymphoïde de la tonsille pharyngée chez l’adulte nécessite une exérèse chirurgicale, suivie d’un examen histopathologique.

Les tonsilles tubaires ne sont soumises qu’à une thérapie conservatrice à base de glucocorticostéroïdes topiques. Leur exérèse chirurgicale doit être évitée, car elle provoque souvent la croissance de tissu cicatriciel dans les orifices tubaires. En cas d’obstruction sévère des trompes d’Eustache, accompagnée d’un exsudat dans la cavité de l’oreille moyenne provoquant des troubles de l’audition, leur dilatation par ballonnet est pratiquée.

Le traitement de la tonsille pharyngée enflammée repose sur l’administration d’antibiotiques. Ils peuvent être administrés par voie topique (sous forme de spray) ou par voie systémique, en fonction de la résistance de l’agent pathogène. Parallèlement à la thérapie étiotrope, il est recommandé d’effectuer un nettoyage régulier de la cavité nasale et du nasopharynx à l’aide d’une solution saline ou de solutions d’eau de mer afin d’éliminer le contenu pathologique. Des sprays vasoconstricteurs sont utilisés pour soulager l’œdème. Pour améliorer son état général et renforcer son immunité, le patient doit adopter un mode de vie sain. Une intervention chirurgicale doit être envisagée en cas d’adénoïdite récurrente ou de complications affectant l’oreille moyenne.