Hypertrophie des tonsilles palatines : classification, diagnostic et traitement

L’hypertrophie des tonsilles palatines est une affection transitoire caractérisée par une croissance du tissu lymphoïde des tonsilles palatines situées dans la cavité buccale, entre les piliers du palais antérieurs et postérieurs, sans signes d’inflammation chronique.

Classification

Selon le degré d’hypertrophie des tonsilles :

• Hypertrophie de degré 1 ;
• Hypertrophie de degré 2 ;
• Hypertrophie de degré 3.

Selon la localisation :

• Hypertrophie unilatérale ;
• Hypertrophie bilatérale.

Étiologie

L’hypertrophie des tonsilles palatines est l’une des affections les plus fréquentes chez les enfants d’âge préscolaire et scolaire (environ 25 cas pour 1 000 enfants). Elle peut être combinée à l’hypertrophie de la tonsille pharyngée (végétations adénoïdes) ou se développer isolément. Cette maladie est également fréquente chez les enfants des deux sexes. Le pic le plus élevé est observé chez les enfants âgés de 3 ans à l’adolescence, puis le tissu lymphoïde involue, ce qui signifie que l’immunité s’est formée. Cependant, chez certains sujets, l’hypertrophie persiste tout au long de la vie.

Cette maladie est polyétiologique. Outre les causes adaptatives, elle peut survenir à la suite de troubles de nature allergique (présence d’une diathèse lymphatique) et endocrinienne (hyposurrénalisme). Il convient de noter que les tonsilles palatines sont hypertrophiées en réponse à l’irritation causée par des facteurs extérieurs. L’écoulement de mucus le long de la paroi postérieure du pharynx à partir du nasopharynx, ou la respiration buccale constante due à une respiration nasale difficile en cas d’inflammation de la tonsille pharyngienne, sont des exemples de facteurs irritants. Récemment, la présence de reflux gastro-œsophagien (RGO) et l’effet irritant de l’acide chlorhydrique ont été identifiés comme une cause distincte.

Les tonsilles sont un organe du système immunitaire qui participe à la protection locale de la muqueuse des voies respiratoires supérieures. L’hypertrophie transitoire est la réponse du corps au contact avec des antigènes inconnus, tels que les virus et les bactéries, lors de laquelle une immunité acquise est formée dans le tissu lymphoïde des tonsilles palatines et des IgA et des IgG (réponse immunitaire primaire) sont produits. Lors d’un contact répété avec ces mêmes pathogènes, des lymphocytes T sont produits à l’aide d’immunoglobulines déjà formées (une réponse immunitaire secondaire plus forte est alors générée). Cependant, en raison de l’immaturité du système immunitaire, les lymphocytes T sont formés partiellement et, en compensation, ils sont produits en plus grande quantité. Il y a alors des processus de prolifération active du tissu lymphoïde.

Anatomie

Le degré d’hypertrophie des tonsilles palatines dépend de leur position par rapport à la lumière du gosier, selon la classification développée par B. S. Preobrazhensky :

• Degré I. Les tissus des tonsilles occupent moins d’un tiers de la distance entre le bord du pilier palatin antérieur et l’uvule ou la ligne médiane du gosier.
• Degré II. Une tonsille hypertrophiée remplit les deux tiers de l’espace susmentionné.
• Degré III. Les tonsilles atteignent l’uvule du palais mou, se touchent ou se croisent.

Comme indiqué ci-dessus, les tonsilles palatines peuvent être hypertrophiées de manière asymétrique. Les tissus altérés ont une couleur rose pâle, sont lâches, bosselés, brillants, non uniformes et, dans certains cas, présentent des lacunes tordues.

Les tonsilles ne doivent pas être fusionnées avec les piliers palatins ni être cicatrisées ; à la palpation, elles se délogent facilement des fosses tonsillaires ; les lacunes tonsillaires ne doivent pas être remplies de contenu pathologique (ces signes indiquent la présence d’une inflammation chronique).

Sur le plan histologique, le tissu lymphoïde hyperplasique prédomine, caractérisé par une augmentation de la surface des follicules, mais où les plasmocytes et les macrophages sont absents.

Manifestations cliniques

L’augmentation de la taille de la tonsille pharyngienne et des tonsilles palatines peut être asymptomatique ou accompagnée de certaines plaintes du patient (dans le cas d’une hypertrophie de degré II ou III). Lors d’une consultation médicale, les parents signalent le ronflement chez l’enfant comme seul problème dans la plupart des cas. Lors du recueil de l’anamnèse, il apparaît que le ronflement est constant et ne dépend pas de la position dans laquelle l’enfant dort. Les réveils nocturnes sont fréquents et, par conséquent, les enfants souffrent d’affaissement et d’inattention pendant la journée. En combinaison avec l’hypertrophie des adénoïdes, l’apnée du sommeil peut survenir. Une hypertrophie prononcée se caractérise par des troubles de la déglutition avec fausses routes, une sensation de boule dans la gorge et l’impression que quelque chose gêne l’enfant. Lorsque l’on parle à l’enfant, l’attention est attirée par sa voix nasillarde, les troubles de l’élocution et la dysphonie. Lorsque les pôles supérieurs des tonsilles palatines sont situés en hauteur et présentent une hypertrophie prononcée, l’ostium pharyngien de la trompe auditive est obstrué. Cette obstruction s’accompagne d’une congestion de la cavité de l’oreille moyenne et du développement d’une otite moyenne exsudative, provoquant des troubles de l’audition.

Diagnostic

Pour diagnostiquer l’hypertrophie des tonsilles palatines, l’oropharyngoscopie et le recueil de l’anamnèse sont suffisants, le diagnostic de laboratoire n’est pas effectué.

Un diagnostic différentiel est essentiel lorsqu’il s’agit de pathologies telles que l’amygdalite chronique, les maladies du système hématopoïétique (leucémie) et les néoplasmes des tonsilles palatines, en particulier en cas d’hypertrophie unilatérale.

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Traitement des tonsilles palatines hypertrophiées

En cas d’indication d’un traitement chirurgical, une excision des tonsilles palatines est pratiquée. Chez les enfants d’âge préscolaire, on pratique principalement la tonsillotomie, c’est-à-dire l’ablation des zones hypertrophiques. Chez les patients plus âgés, on a recours une amygdalectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’ensemble du tissu de la tonsille palatine et de la capsule à l’intérieur des cavités amygdaliennes. Selon les indications, une adénoïdectomie (excision de la tonsille pharyngienne) peut également être pratiquée. L’indication principale d’une intervention chirurgicale est la présence de symptômes tels que l’apnée, l’otite moyenne exsudative récurrente et les troubles sévères de l’élocution. En l’absence de contre-indications telles que des troubles de la coagulation ou des processus inflammatoires aigus, l’intervention chirurgicale planifiée est réalisée sous anesthésie générale en milieu hospitalier. Le traitement conservateur est généralement inefficace. Dans certains cas, on a recours à l’homéopathie, à la phytothérapie et à la physiothérapie, cependant il n’existe actuellement aucune preuve scientifique de l’efficacité de ces méthodes de traitement.