Fibroadénome mammaire : étiologie, présentation clinique, diagnostic et traitement.

Le fibroadénome est une tumeur bénigne du sein composée de tissu conjonctif et glandulaire. Il s’agit de l’une des pathologies focales les plus courantes du sein. Il peut survenir à tout âge, mais il est le plus souvent diagnostiqué entre 14 et 35 ans.

Étiologie et pathogenèse du fibroadénome

Les causes des fibroadénomes ne sont pas entièrement comprises. On pense actuellement que le principal facteur dans le développement du fibroadénome (FA) est un déséquilibre hormonal : une augmentation des niveaux d’œstrogènes associée à une diminution des niveaux de progestérone stimule l’hyperplasie des tissus glandulaires et conjonctifs, ce qui est un facteur clé dans le développement du fibroadénome.

Une sensibilité accrue du tissu mammaire aux œstrogènes peut également contribuer au développement de l’hyperplasie, même à des niveaux normaux d’hormones sexuelles.

Outre le déséquilibre hormonal, des mutations somatiques dans les gènes MED12 (présentes dans plus de 60 % des cas), KMT2D et RARA jouent un rôle dans le développement des fibroadénomes.

Présentation morphologique

Le fibroadénome est une masse clairement définie, non encapsulée, caractérisée par une croissance expansive. Ces tumeurs se caractérisent par une prolifération des cellules du tissu conjonctif et glandulaire, avec un rapport relativement constant entre elles au sein du volume de la masse.

Le stroma est homogène et hypovasculaire, composé de cellules fusiformes avec des noyaux ovales ou allongés indistincts. Il n’y a pas de polymorphisme des cellules stromales. Les mitoses sont rares, plus typiques des fibroadénomes juvéniles, et n’indiquent pas de malignité. Chez les femmes plus âgées, le stroma peut être hyalinisé.

Le parenchyme du fibroadénome est représenté par un épithélium double couche normal, typique des canaux mammaires : la couche interne est représentée par un épithélium cubique, tandis que la couche externe est constituée de cellules myoépithéliales.

Classification des fibroadénomes mammaires

Selon le type de croissance

Selon le type de croissance, les variantes histologiques des fibroadénomes sont les suivantes :

• Péricanaliculaire : caractérisé par la croissance du tissu conjonctif autour des canaux mammaires tout en conservant leur perméabilité.
• Intracanaliculaire : la croissance du tissu conjonctif se produit à l’intérieur du canal, entraînant sa déformation et le rétrécissement de la lumière jusqu’à son occlusion complète.
• Fibroadénome mixte : la croissance du tissu conjonctif se produit à la fois autour et à l’intérieur des canaux.

Selon le taux de croissance et le degré de maturité

Selon le taux de croissance et le degré de maturité, les fibroadénomes sont classés en fibroadénomes matures et immatures.

Selon la structure histologique

En fonction de la structure histologique, on distingue :

• Les fibroadénomes typiques de type adulte ;
• Les fibroadénomes juvéniles : apparaissent pendant la puberté, caractérisés par une hyperplasie épithéliale plus prononcée et un nombre plus élevé de cellules stromales ;
• Les fibroadénomes myxoïdes : caractérisés par la présence d’un stroma myxoïde évident ;
• Les fibroadénomes phyllodes (en forme de feuille) : proviennent du tissu glandulaire du sein, se caractérisent par une croissance rapide et un risque de malignité.

Selon leur structure, les fibroadénomes sont classés comme simples, composés de cellules homogènes, et complexes, pouvant contenir des cavités kystiques et des foyers calcifiés.

Vous trouverez ci-dessous des images histologiques de tumeurs phyllodes de bas grade (fibroadénomes) présentant diverses manifestations et modifications histologiques. Source : WebPathology [11]:

Tumeur phyllode : structure du stroma et de l’épithélium glandulaire

Tumeur phyllode de bas grade avec expansion des espaces en forme de fentes et formation de kystes avec structures papillaires

Caractéristiques histologiques d’une tumeur phyllode de bas grade avec hyperplasie stromale pseudoangiomateuse (pseudoangiomatous stromal hyperplasia, PASH)

Tumeur phyllode avec prolifération stromale périductale et structure nodulaire

Présentation clinique

La présentation clinique est non spécifique et dépend de la taille de la lésion. Les petits fibroadénomes (moins de 5 mm) sont généralement asymptomatiques et sont détectés par échographie.

Cliniquement, le fibroadénome se manifeste par une masse ronde clairement définie dans le sein, présentant les caractéristiques suivantes :

• Contours lisses et réguliers ;
• Indolore à la palpation ;
• Facile à déplacer sous la peau ;
• Consistance élastique dense.

Les fibroadénomes phyllodes peuvent atteindre des tailles énormes, augmentant considérablement le volume du sein et en déformant le contour.

Pendant la grossesse et l’allaitement, les fibroadénomes peuvent augmenter rapidement de taille et comprimer les canaux lactifères jusqu’à les obstruer complètement, entraînant une lactostase et, par conséquent, une mastite lactationnelle.

Diagnostic du fibroadénome mammaire

Les résultats de l’inspection visuelle et de la palpation dans le cas d’un fibroadénome ne sont pas spécifiques, c’est-à-dire qu’ils peuvent être très similaires aux manifestations d’autres lésions, notamment des kystes. C’est pourquoi des méthodes instrumentales sont toujours nécessaires pour établir un diagnostic précis.

1. Inspection visuelle

Il n’y a généralement aucun changement visible lorsque le fibroadénome est petit. Les masses volumineuses peuvent entraîner une déformation visible du contour du sein.

2. Palpation

Lors de l’examen physique, un fibroadénome est le plus souvent identifié comme une masse présentant les caractéristiques suivantes :

• Forme et contours : clairement délimités, ronds ou ovales, avec une surface lisse.
• Consistance : densément élastique, « semblable à du caoutchouc ».
• Douleur : indolore.
• Mobilité : se déplace très facilement dans le tissu glandulaire, ce qui lui vaut le nom informel de « souris mammaire » ou « souris du sein ».

Les ganglions lymphatiques régionaux (axillaires, supra- et sous-claviers) ne sont généralement pas hypertrophiés dans le cas d’un fibroadénome.

3. Échographie

Les signes échographiques typiques du fibroadénome sont les suivants :

• masse solide, présentant souvent une structure homogène ;
• iso- ou hypoéchogène avec des contours nets et des bords lisses ou lobulés (selon le type morphologique) ;
• Orientation horizontale ;
• mobile lorsqu’elle est comprimée par la sonde échographique ;
• parfois, une pseudo-amplification dorsale du signal peut se produire ;
• hypo- ou avasculaire lors de la cartographie en modes CDI (imagerie Doppler couleur) et PD (Doppler puissance) ;
• Indice de rapport de déformation à l’élastométrie supérieur à 2,5.

Signes échographiques d’un fibroadénome phyllode :

• Masse iso- ou hypoéchogène ;
• Structure hétérogène, avec des inclusions non échogènes en cas de masse de grande taille ;
• Forme arrondie ou ovale, avec des contours nets et réguliers ;
• Présence d’effets acoustiques (ombres latérales symétriques, amplification du signal dorsal) ;
• Vascularisation intranodulaire importante en modes CDI et PD ;
• Indice de rapport de déformation à l’élastométrie supérieur à 2,5.

Une tumeur mammaire phyllode est représentée ci-dessous sur des images échographiques. Auteur des photos n° 1 et n° 2 : Mario Taha. Source : Radiopaedia [10]. Auteur de la photo n° 3 : Giorgio M. Baratelli. Source : Radiopaedia [10].

Tumeur mammaire phyllode sur l’image échographique n° 1

Tumeur mammaire phyllode sur l’image échographique n° 2

Tumeur mammaire phyllode sur l’image échographique n° 3

Les fibroadénomes mammaires, selon la classification BI-RADS, correspondent à BI-RADS 3 (masse probablement bénigne, risque de malignisation inférieur à 2 %) et BI-RADS 4 (risque de malignisation de 2 à 95 %). En présence de critères échographiques compatibles avec BI-RADS 4, une biopsie tumorale est indiquée pour clarifier le diagnostic.

4. Mammographie

La mammographie dans le diagnostic des fibroadénomes a une utilité limitée car cette pathologie touche généralement les patientes en âge de procréer et le tissu glandulaire bien développé nuit à la visualisation des masses.

Selon le type histologique, la tumeur peut être définie sur les radiographies comme une masse homogène ronde, de forme ovale, avec un contour net (fibroadénomes péricanaliculaires), ou présenter une structure lobulaire hétérogène avec des contours flous (fibroadénome intracanaliculaire). De grands foyers calcifiés en forme de pop-corn peuvent être présents, et une calcification de l’ensemble de la masse est également possible.

5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’imagerie par résonance magnétique n’est pas la méthode de choix pour les fibroadénomes et sert principalement à clarifier le diagnostic. Sur les tomodensitogrammes, les fibroadénomes apparaissent sous forme de masses rondes ou ovales aux contours nets.

Ils sont iso- ou hypo-intenses sur les images pondérées en T1 et peuvent être hypo- ou hyper-intenses sur les images pondérées en T2. Les résultats de l’étude de contraste se caractérisent par un rehaussement initial lent suivi d’une phase retardée persistante (courbe de rehaussement de type I).

La vérification morphologique est réalisée par biopsie à l’aiguille fine (vérification cytologique du diagnostic), biopsie à l’aiguille épaisse, biopsie excisionnelle.

6. Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FAB)

Il s’agit d’une procédure diagnostique réalisée afin d’obtenir du matériel cellulaire provenant d’une masse pour un examen cytologique ultérieur.

• Avantages : la procédure ne nécessite aucune préparation particulière, est réalisée en ambulatoire et, en règle générale, ne nécessite pas d’anesthésie.
• Inconvénient : elle ne permet d’évaluer que des cellules individuelles, et non la structure tissulaire, et n’est donc pas toujours suffisante pour établir un diagnostic définitif.
• Complications (rares) : hématome sous-cutané, douleur localisée, inflammation.

7. Biopsie à l’aiguille

Il s’agit de la « référence » en matière de diagnostic des fibroadénomes. La procédure vise à prélever des colonnes de tissu pour un examen histologique ultérieur, ce qui permet d’étudier non seulement les cellules, mais aussi la structure du tissu.

• Avantages : elle permet d’obtenir le diagnostic le plus précis et le plus complet, en distinguant le fibroadénome des autres tumeurs, y compris malignes.
• Procédure : contrairement à la FAB, la biopsie à l’aiguille nécessite une anesthésie locale. Sous contrôle échographique, plusieurs échantillons de tissu sont prélevés à l’aide d’un instrument spécial (aiguille à biopsie ou trépan).
• Complications : similaires à celles de la FAB, mais légèrement plus fréquentes. Des réactions allergiques à l’anesthésique peuvent survenir.

8. Biopsie excisionnelle

Il s’agit de l’ablation chirurgicale de la totalité de la masse, suivie d’un examen histologique. Dans le cas d’un fibroadénome, cette procédure est à la fois diagnostique et thérapeutique.

• Indications : elle est utilisée pour les fibroadénomes volumineux ou à croissance rapide, en présence de caractéristiques atypiques et à la demande de la patiente.
• Procédure : réalisée en milieu hospitalier ou ambulatoire sous anesthésie locale ou générale.
• Complications :
  • Saignement de la plaie postopératoire ;
  • Inflammation de la plaie postopératoire ;
  • Réactions allergiques aux anesthésiques.

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Traitement du fibroadénome mammaire

Dans la plupart des cas, les fibroadénomes ne nécessitent pas de traitement et les patientes chez lesquelles ce diagnostic a été posé font uniquement l’objet d’un suivi dynamique.

Il n’existe aucun traitement médicamenteux approuvé.

Le traitement chirurgical consiste à retirer le fibroadénome au sein du tissu sain, ce qui nécessite une résection sectorielle du sein, ou tumorectomie.

Les indications pour un traitement chirurgical sont :

• La taille du fibroadénome est supérieure à 2 cm ;
• La présence d’une déformation mammaire ;
• La croissance rapide de la tumeur (augmentation de deux fois ou plus en 3 à 6 mois) ;
• Le fibroadénome phyllode (en raison du risque élevé de malignisation) ;
• Le projet de grossesse (en raison du risque élevé de croissance rapide du fibroadénome et, par conséquent, de troubles de la lactation).