Césarienne : indications, préparation, techniques, prise en charge postopératoire

La césarienne est l’une des opérations les plus anciennes en médecine, mais ce n’est que depuis quelques décennies qu’un système de normes fondées sur des preuves guidant les indications, la technique et la prise en charge postopératoire a vu le jour.

Selon l’OMS (2021), la fréquence optimale des césariennes dans la population est de 10 à 15 %, mais dans certains pays, ce chiffre dépasse 30 à 40 %. Le recours excessif à la chirurgie sans indications strictes augmente le risque de complications maternelles et fœtales et accroît l’incidence des anomalies placentaires et des ruptures utérines lors des grossesses suivantes.

Indications pour une césarienne

Indications maternelles

Indications absolues

• Placenta praevia complet avec hémorragie ou occlusion de l’orifice interne de l’utérus ;
• Rupture ou menace de rupture de l’utérus ;
• Éclampsie grave, syndrome HELLP, dans lesquels l’accouchement doit avoir lieu dès que possible ;
• Déformations pelviennes sévères empêchant les mouvements du fœtus ;
• Infection génitale herpétique active au moment de l’accouchement (risque d’infection néonatale).
  

Indications relatives

• Maladies somatiques décompensées (cardiopathie grave, hypertension pulmonaire) ;
• Cicatrices utérines multiples dues à des interventions chirurgicales antérieures ;
• Refus de l’accouchement par voie vaginale en cas de risques médicaux justifiés (décision individuelle).
  

Indications fœtales

• Hypoxie fœtale aiguë confirmée par surveillance fœtale électronique (EFM), profil biophysique ou pH sanguin fœtal ;
• Présentation anormale : présentation transversale, oblique ou par le siège en l’absence de conditions permettant un accouchement vaginal sans danger ;
• Grossesses multiples si le premier fœtus n’est pas en présentation céphalique ;
• Vasa praevia et autres anomalies vasculaires du cordon ombilical ;
• Fœtus de grande taille avec bassin cliniquement étroit.
  

Indications pour les affections combinées

Une combinaison de facteurs de risque modérés (par exemple, présentation par le siège + cicatrice utérine + hypoxie fœtale) peut également justifier une césarienne élective.

Il est important de noter que la chirurgie élective ne doit pas être pratiquée avant 39 semaines de gestation afin de réduire l’incidence des complications respiratoires chez le nouveau-né (NICE NG192, 2021).

Préparation préopératoire pour une césarienne

1. Évaluation clinique et consentement éclairé

Les antécédents médicaux et obstétricaux, les paramètres biologiques (Hb, Ht, profil de coagulation, groupe sanguin, facteur Rh) sont analysés. L’objectif, les risques et les alternatives à la chirurgie sont expliqués en détail à la femme, et le consentement éclairé est documenté.

Pour une césarienne élective, il est recommandé de consulter un anesthésiste afin de discuter du type d’anesthésie et de la possibilité d’un contact précoce entre la mère et le bébé.

2. Prophylaxie antibiotique

Selon l’ACOG (2023) et le RCOG (2022) :

• Céfazoline 2 g par voie intraveineuse 30 minutes avant l’incision ; si le poids de la mère est supérieur à > 120 kg, administrer 3 g ;
• En cas d’allergies, clindamycine + gentamicine ;
• Dose supplémentaire en cas de durée de l’intervention > 2 h ou de perte sanguine massive > 1500 ml.

3. Prévention des complications thromboemboliques

• Compression élastique des membres inférieurs pour toutes les femmes en travail ;
• Héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine 40 mg/jour) : en cas de facteurs de risque de TEV (obésité, varices, âge > 35 ans) ;
• Administration d’HBPM 6 à 12 heures après l’intervention chirurgicale en l’absence de signes de saignement.

4. Soins anesthésiques

L’anesthésie régionale est la méthode de choix pour les césariennes de routine (rachidienne ou combinée rachidienne-péridurale).
Avantages:

• La patiente est consciente ;
• Le risque d’aspiration est minime ;
• Une interaction précoce avec le nouveau-né est possible.

L’anesthésie générale est indiquée en cas de contre-indications (coagulopathie, hypovolémie sévère, urgence < 5 minutes).

5. Préparation psycho-émotionnelle et implication du partenaire

Les protocoles actuels (NICE, OMS) autorisent la présence d’un partenaire lors d’une césarienne programmée tout en maintenant la stérilité, ce qui réduit l’anxiété et améliore l’adaptation maternelle.

Techniques chirurgicales modernes pour la césarienne

Principes généraux de l’accès chirurgical

L’objectif de la technique chirurgicale utilisée lors d’une césarienne est d’assurer un accouchement sûr, non traumatisant et rapide, avec une perte de sang minimale et la préservation de l’intégrité anatomique des tissus pour la fonction reproductive ultérieure de la femme.

Les recommandations internationales actuelles (NICE NG192, OMS 2021, ACOG 2023, RCOG 2022) soulignent la nécessité de recourir à des méthodes douces et standardisées, en minimisant l’utilisation d’instruments tranchants et de l’électrochirurgie, ainsi que le rejet des manipulations de routine dont l’efficacité n’a pas été prouvée (suture du péritoine, drainage).

Types d’incisions cutanées et fasciales

Incision de Pfannenstiel

L’accès le plus couramment utilisé pour les césariennes électives. L’incision est pratiquée 2 à 3 cm au-dessus de la symphyse, en arc, sur une longueur de 12 à 15 cm.

• Dissection couche par couche : peau, tissu sous-cutané, fascia antérieur des muscles droits abdominaux, décollement musculaire émoussé, dissection péritonéale.
• Avantages : bon résultat esthétique, risque réduit de hernies postopératoires, visibilité adéquate avec un segment inférieur développé.
• Inconvénients : vue limitée en cas d’adhérences sévères, peut être techniquement plus difficile dans les situations d’urgence.

Incision de Joel-Cohen

Développée dans les années 1970 comme alternative à l’incision de Pfannenstiel. Elle est pratiquée de manière rectiligne 3 cm au-dessus de la projection de l’incision classique de Pfannenstiel, sur une longueur de 15 cm.

Principales caractéristiques :

• Seules la peau et le fascia sont sectionnés, les muscles et le péritoine sont écartés de manière franche.
• Le péritoine est ouvert transversalement sans dilatation à l’aide de ciseaux.
• La suture systématique du péritoine pariétal et viscéral n’est pas pratiquée.
  • Les avantages sont les suivants : réduction de la durée de l’intervention chirurgicale de 6 à 10 minutes, diminution de la douleur postopératoire, perte de sang moindre et incidence réduite de la fièvre (Cochrane, 2022).
  • Inconvénients : incision moins esthétique que celle de Pfannenstiel, mais cela n’a aucune importance sur le plan clinique.

Technique de Misgav-Ladach (variante de Joel-Cohen)

Une évolution de la méthode Joel-Cohen proposée par Stark (1995).

Principes :

• Incisions minimales et nettes, séparation des tissus principalement par contusion ;
• l’incision utérine est courte (2 à 3 cm), puis élargie avec les doigts ;
• La suture et le drainage systématiques du péritoine ne sont pas pratiqués ;
• Suture unique sur l’utérus ;
• Récupération rapide de la patiente.
  

Avantages fondés sur des preuves (Cochrane, 2022 ; RCOG, 2022) :

• Réduction de la perte sanguine de 100 à 200 ml ;
• Réduction de la durée de l’intervention chirurgicale de 7 à 10 minutes ;
• Réduction de l’incidence des infections post-partum et du syndrome douloureux ;
• Mobilisation et sortie plus précoces.

Utilisation : il s’agit de la « norme de référence » dans la plupart des cliniques européennes pour les césariennes électives.

Incision utérine (hystérotomie)

Incision transversale segmentaire inférieure

L’accès le plus sûr et le plus courant. Elle est pratiquée dans le segment inférieur de l’utérus, 1 à 2 cm au-dessus du pli utéro-vésical.

• L’incision mesure 2 à 3 cm de long, puis est prolongée avec les doigts (de manière émoussée).
• Après l’extraction du fœtus, une suture avec du matériel résorbable est réalisée.

Avantages :

• Perte de sang minimale ;
• Cicatrice robuste ;
• Faible risque de rupture lors des accouchements suivants (jusqu’à 0,5 %) ;
• Simplicité technique.

Inconvénients : difficile en cas d’adhérences sévères ou de segment inférieur non développé (avant 30 semaines de gestation).

Incision verticale (classique)

Elle s’étend du segment inférieur jusqu’au corps de l’utérus sur 8 à 10 cm.
Indications :

• Placenta praevia ;
• Grossesse prématurée (≤ 28 semaines) ;
• Adhérences prononcées ;
• Anomalies de la position fœtale.

Inconvénients :

• Risque élevé de saignement ;
• Échec de la cicatrisation (risque de rupture lors d’une grossesse ultérieure pouvant atteindre 4 à 9 %) ;
• Augmentation de l’incidence des complications infectieuses ;
• Il n’est utilisé qu’en cas de danger de mort.

Incisions en T et en J

Utilisées dans les cas d’extraction difficile (par exemple, tête volumineuse ou présentation anormale).

Réalisées sous forme d’extension vers le haut (T) ou latérale (J) de l’incision transversale.

Il convient de garder à l’esprit que ces incisions augmentent le risque d’échec cicatriciel lors des grossesses ultérieures, et il faut conseiller à la patiente de subir une césarienne élective lors des accouchements suivants.

Extraction fœtale

Après avoir ouvert la poche amniotique et retiré une petite quantité de liquide amniotique, le fœtus est extrait selon les méthodes suivantes :

• Présentation céphalique : une main est insérée sous la tête à travers l’incision et retirée avec une tension tissulaire minimale.
• Présentation par le siège : extraction par les fesses, puis les épaules et la tête (méthode de Tsovianov ou technique classique de Bracht).
• Présentation transversale : une technique de rotation interne de la jambe du fœtus et une extraction ultérieure sont possibles.

Point clé : éviter une pression de traction excessive afin de minimiser les lésions utérines et fœtales.

Séparation du placenta et prévention des hémorragies

La séparation spontanée du placenta est la plus sûre. Après sa sortie, la cavité utérine est inspectée et les restes des membranes fœtales sont retirés.

Prévention de la perte de sang :

• Administration d’ocytocine 10 U en bolus intraveineux, suivie d’une perfusion de 20 à 40 U dans 1000 ml de solution à un débit de 60 à 80 ml/h ;
• En cas de risque d’hypotension, administration intraveineuse lente de 100 mcg de carbétocine ;
• Massage utérin jusqu’à obtention d’un tonus ferme.

Technique de suture utérine

Suture simple

Elle est réalisée avec un matériau résorbable continu (Vicryl 1-0).

• Simplicité, durée d’intervention réduite, perte de sang moindre;
• Elle est utilisée dans la technique Misgav-Ladach;
• Des méta-analyses (Bujold et al., 2021) montrent une résistance des cicatrices comparable à celle des sutures doubles.

Suture double

La première ligne est une suture continue de la couche muqueuse et musculaire ; la deuxième ligne est une ligne d’inversion séreuse-musculaire.

• L’avantage est la formation d’une cicatrice potentiellement plus fiable ;
• L’inconvénient est une durée d’intervention plus longue et une légère augmentation de la perte de sang.
  

Nuances

• Utilisation de matériaux synthétiques résorbables (vicryl, polyglycolide) ;
• Il ne faut pas laisser de zones d’ischémie ou de tension tissulaire excessive ;
• En cas de saignement des bords chirurgicaux, des sutures en Z ou octogonales distinctes sont utilisées.
  

Suture et fermeture des couches de la paroi abdominale

• Le péritoine n’est pas suturé, car il a été prouvé que cela n’augmentait pas le risque d’infection et réduisait la durée de l’intervention chirurgicale ;
• Le fascia est suturé à l’aide de sutures continues avec un matériau résorbable (Vicryl 1–0) ;
• Le tissu sous-cutané est suturé à une épaisseur de >2 cm afin de prévenir la formation d’un sérome ;
• Suture cutanée : une suture cosmétique intradermique (monofilament 3–0) ou des agrafes métalliques si une fermeture rapide est nécessaire.

Terminer par un pansement aseptique, un contrôle de l’hémostase et le comptage chirurgical.

Techniques alternatives et modifiées

« Stark modifié »

Combine l’incision de Joel-Cohen avec une suture utérine à double rangée adaptée et l’utilisation d’une dose unique d’antibiotique avant l’incision. Largement utilisé en Allemagne et en Scandinavie.

« Misgav-Ladach modifié »

Il est utilisé dans les situations d’urgence : dissection minimale, extraction rapide du fœtus, fermeture de l’utérus par une seule suture et suture hémostatique temporaire de B-Lynch si nécessaire.

Césarienne par mini-laparotomie

Utilisée pour les petits fœtus ou les décès prénataux ; incision cutanée ≤ 10 cm, blessure minimale, principalement utilisée dans les pays en développement.

Extériorisation utérine vs suture in situ

Extériorisation

L’utérus est retiré de la cavité abdominale pour permettre une meilleure visualisation et faciliter la suture.

• Avantages : meilleure visibilité, contrôle des hémorragies.
• Inconvénients : augmentation de la douleur et hypotension transitoire due à la traction ligamentaire.
  

Suture in situ

Suture de l’utérus en place sans le retirer.

• Réactions hémodynamiques moins importantes ;
• Résultats équivalents en termes de cicatrices et de pertes sanguines.
  

Le choix de la méthode dépend de l’expérience du chirurgien et de l’état de la patiente.

Drainage et contrôle de l’hémostase

Le drainage abdominal de routine n’est pas recommandé (NICE, 2021).
Indications :

• Perte sanguine massive ;
• Lésion vésicale ;
• Placenta adhérent.

Le contrôle de l’hémostase est effectué avant la suture du fascia — inspection minutieuse du péritoine et des bords de l’incision utérine.

Durée et qualité de l’intervention chirurgicale

• Durée moyenne d’une césarienne standard (Misgav-Ladach) : 25 à 35 minutes.
• Perte sanguine moyenne : 400 à 800 ml.
• Indicateurs de qualité clés :
  • Temps entre l’incision cutanée et la naissance fœtale <5 min;
  • Absence de sutures hémostatiques supplémentaires ;
  • Hémostase fiable et cicatrice lisse.
    

Tendances actuelles et innovations

• Approches ERAS en salle d’opération : minimisation des perfusions, réchauffement de la patiente et anesthésie multimodale ;
• Utilisation de scalpels à ultrasons pour réduire les pertes sanguines (études limitées) ;
• Documentation photographique et enregistrement numérique des étapes de la césarienne — mis en œuvre à des fins de contrôle qualité ;
• Technologie de césarienne douce : extraction fœtale retardée, maintien du contact peau à peau dans la salle d’opération, soutien psychologique — encouragée par le NICE et le RCOG pour les cas de chirurgie élective.

Mesures préventives peropératoires

1. Prévention des saignements :
   • Ocytocine 10 unités IV ; à risque — carbétocine 100 mcg IV ;
   • Contrôle de l’hémostase et compression vasculaire temporaire ;
   • En cas de placenta percréta, une préparation multidisciplinaire, une embolisation ou une hystérectomie sont possibles.
     
2. Contrôle thermique : le maintien d’une température ≥ 36 °C réduit le risque de perte sanguine et d’infection.
   
3. Thérapie intraveineuse rationnelle : restriction cristalloïde < 2 litres, colloïdes/transfusions selon l’hémodynamique si nécessaire.

Prise en charge postopératoire après une césarienne

Surveillance et observation

Les deux premières heures — en unité de soins intensifs : contrôle de la tension artérielle, du pouls, de la diurèse, de l’état de l’utérus et des pertes sanguines.
En cas de signes d’hypotension ou de saignement, un examen immédiat de la plaie et un traitement hémostatique sont nécessaires.

Anesthésie

Approche multimodale (selon ERAS-ACOG 2022) :

• AINS (kétorolac, ibuprofène) + paracétamol à intervalles réguliers ;
• Blocs locaux (bloc TAP, bloc QL) ou analgésiques périduraux prolongés ;
• Réduire au minimum les opioïdes, ne les utiliser que pour les douleurs intenses.
  

Mobilisation précoce et nutrition

Il est permis de se lever après 6 heures, de boire après 2 heures et de manger après 6 heures en l’absence de nausées. Manger tôt améliore le péristaltisme et réduit le risque de parésie intestinale.

Prévention de thrombose

Compression mécanique immédiatement après l’intervention chirurgicale, HBPM — après 6 à 12 heures.
Durée — jusqu’à 7 jours ou plus en cas de risque élevé.

Contrôle des infections

Une température > 38 °C au cours des 48 premières heures permet d’exclure une endométrite ou une infection de la plaie.
Le traitement est empirique (céphalosporine de deuxième ou troisième génération + métronidazole).

Rééducation et sortie

Sortie et retour au domicile entre le 3e et le 5e jour, si l’état de la patiente est satisfaisant.
Recommandations après l’intervention :

• Suivi chez le gynécologue-obstétricien dans 10 à 14 jours ;
• Éviter les exercices physiques intenses pendant 4 à 6 semaines ;
• L’intervalle optimal entre deux grossesses est ≥ 18 mois.
  

Soutien à l’allaitement maternel

En anesthésie régionale, contact peau à peau précoce et allaitement dans les 30 premières minutes, ce qui réduit le risque de problèmes d’allaitement et de dépression postnatale.

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Principes des approches modernes en matière de césarienne

Les approches modernes en matière de césarienne reposent sur quatre principes clés :

1. Optimisation des indications : la réduction du nombre de césariennes primaires est l’un des objectifs mondiaux de l’OMS. L’utilisation d’échelles (par exemple, la classification de Robson) permet de normaliser les indications et d’analyser la qualité des soins obstétricaux.
2. Techniques chirurgicales douces : la technique de Misgav-Ladach a démontré ses avantages en termes de réduction de la durée de l’intervention, de la perte de sang et de la douleur, sans augmenter le taux de complications.
3. Prévention complète des complications : une prophylaxie antibiotique unique avant l’incision et une prophylaxie de la TEV sont des normes obligatoires en matière de qualité des soins.
4. Programmes ERAS : la mobilisation précoce, la restriction des perfusions, la prise en charge multimodale de la douleur et la nutrition précoce raccourcissent la durée d’hospitalisation et accélèrent la guérison.

Malgré la normalisation, certaines questions controversées subsistent : la méthode optimale de suture utérine, la nécessité de suturer le péritoine, le choix des médicaments pour prévenir les saignements. Ces sujets nécessitent des études multicentriques supplémentaires.

La césarienne est une méthode d’accouchement très efficace pour les indications médicales strictes. Les directives internationales actuelles visent à améliorer la sécurité, à réduire les complications et à préserver la santé reproductive des femmes.

Une césarienne optimale comprend :

• Le strict respect des indications ;
• Une prophylaxie antibiotique avant l’incision ;
• L’utilisation de techniques douces (Joel-Cohen/Misgav-Ladach) ;
• La prise en charge multimodale de la douleur et la mobilisation précoce ;
• Une approche interdisciplinaire dans les situations à haut risque.