Akute Sinusitis (akute Rhinosinusitis): Klassifikation, Symptome, Diagnostik und Therapie

Bei der akuten Sinusitis (Rhinosinusitis, ARS) handelt es sich um eine Entzündung einer oder mehrerer Nasennebenhöhlen.

Laut der European Rhinologic Society (Europäische Rhinologische Gesellschaft) dauert die akute Form weniger als 12 Wochen, während sie von der American Academy of Otolaryngology (Amerikanische Akademie für HNO-Heilkunde) als Erkrankung mit einer Dauer von weniger als 4 Wochen definiert wird.

Von den europäischen und internationalen Rhinologiegesellschaften wird im Dokument „European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS–2020)“ die Verwendung des Begriffs „Rhinosinusitis“ empfohlen. Dies verdeutlicht die ätiopathogenetische Einheit zwischen Rhinitis und Sinusitis sowie die Tatsache, dass die Nasenhaupthöhle und die Nasennebenhöhlen eine gemeinsame Schleimhaut und mukoziliäre Clearance aufweisen.

Klassifikation

Nach Lokalisation:

• Ethmoiditis (Sinusitis ethmoidalis): Entzündung der Siebbeinzellen
• Sinusitis maxillaris: Kieferhöhlenentzündung
• Sinusitis frontalis: Stirnhöhlenentzündung
• Sphenoiditis (Sinusitis sphenoidalis): Keilbeinhöhlenentzündung
• Pansinusitis: gleichzeitige Entzündung aller Nasennebenhöhlen

Nach Pathogenese:

• Rhinogene Sinusitis: Sinusitis, verursacht durch eine Infektion, die sich aus der Nasenhöhle ausbreitet (Rhinosinusitis)
• Odontogene Sinusitis: Sinusitis, verursacht durch eine Infektion, die von der Zahn-Kiefer-Region ausgeht

Nach Pathomorphologie:

• Katarrhalische Sinusitis: starkes Ödem und Hyperämie der Schleimhaut ohne pathologisches Sekret
• Seröse Sinusitis: klares (seröses) Exsudat in den Nasennebenhöhlen, mit ödematöser und hyperämischer Schleimhaut
• Eitrige Sinusitis: dickflüssiger, eitriger Ausfluss, Ödem und Hyperämie der Schleimhaut von Nasennebenhöhlen bleiben bestehen
• Nekrotische Sinusitis: Zerstörung der Schleimhaut und des darunterliegenden Gewebes mit Abstoßung nekrotischer Gewebeteile

3D-Modelle der akuten Sinusitis maxillaris:

Akute katarrhalische Sinusitis maxillaris

Akute seröse Sinusitis maxillaris

Nach klinischem Verlauf:

• Akute virale Rhinosinusitis (OVRS): dauert zwischen 7 und 10 Tagen, ohne Zeichen bakterieller Infektion
• Akute postvirale Rhinosinusitis: hält länger als 10 Tage an, ohne offensichtliche Anzeichen einer bakteriellen Infektion
• Akute bakterielle Rhinosinusitis (ABRS): eitriger Nasenausfluss, zweite Fieberphase 5–7 Tage nach Krankheitsausbruch, einseitige Gesichtsschmerzen, erhöhte CRP-Werte

Normale Anatomie

Die Nasennebenhöhlen, oder Sinus paranasales, umfassen vier paarige Höhlen: Sinus maxillaris (Kieferhöhle), Sinus frontalis (Stirnhöhle), Sinus sphenoidalis (Keilbeinhöhle) und Cellulae ethmoidales (Siebbeinzellen). Alle Sinus, wie auch die Nasenhaupthöhle, sind mit Flimmerepithel ausgekleidet. Im gesunden Zustand kommunizieren die pneumatisierten Sinus mit der Nasenhaupthöhle.

Kieferhöhle (Sinus maxillaris, Oberkieferhöhle)

Paarige Hohlräume im Oberkieferkörper, die größten von allen Nebenhöhlen (durchschnittlich 10–13 ml).

Den Sinus bilden seine fünf Wände: vordere, hintere, obere, untere und mediale Wand.

• Die mediale Wand grenzt an die Nasenhöhle, mit der der Sinus über das Ostium naturale im oberen Abschnitt der Wand kommuniziert. Das Ostium ist über einen halbmondförmigen Spalt, den Hiatus semilunaris mit dem mittleren Nasengang verbunden.
• Die obere (kraniale) Wand ist durch die untere Orbitawand gebildet. Sie ist am dünnsten und weist natürliche Dehiszenzen auf, die orbitale Komplikationen begünstigen.
• Die untere (kaudale) Wand der Kieferhöhle liegt anatomisch eng am Alveolarfortsatz des Oberkiefers (Processus alveolaris maxillae) an. In einigen Fällen trennt nur eine dünne Knochenplatte oder Schleimhaut den Sinus von den Wurzeln der Prämolaren und Molaren, was unter Umständen zur Entstehung einer odontogenen Sinusitis beitragen kann.
• Die vordere Wand zeigt zur Wangenregion hin und ist am stärksten. Über dem Eckzahn hat sie die Form einer dünnen Platte (Eckzahngrube, Fossa canina), die häufig für den Zugang zum Sinus genutzt wird.
• Die hintere (dorsale) Wand trennt die Kieferhöhle von der Flügelgaumengrube (Fossa pterygopalatina) und dem Flügelfortsatz (Processus pterygoideus) des Keilbeins.

Stirnhöhle (Sinus frontalis)

Die paarig angelegten Sinus befinden sich im Stirnbein und sind selten symmetrisch sowie können Trennwände und Buchten aufweisen. Das Volumen misst zwischen 2 und 7 ml.

• Die vordere Wand der Stirnhöhle ist am stärksten und liegt an der Stirn an.
• Die hintere (zerebrale) Wand ist die dünnste und liegt der vorderen Schädelgrube an.
• Die untere Wand ist zugleich die obere Orbitawand.
• Die mediale Wand trennt beide Höhlen und ist häufig zur Seite verlagert.

Der Kanal der Stirnhöhle (Recessus frontalis), über den sie mit der Nasenhöhle verbunden ist, befindet sich in der unteren Wand des Sinus, ist dünn, gewunden und kann bis zu 1,5 cm lang sein. Er mündet über den Hiatus semilunaris in den mittleren Nasengang.

Labyrinthus ethmoidalis (Siebbeinlabyrinth) (Sinus ethmoidalis)

Er besteht aus mehreren Pneumatisationsräumen (8–10 pro Seite), die entlang der Lamina perpendicularis des Siebbeins gelegen sind.

Man unterscheidet vordere, mittlere und hintere Siebbeinzellen, die durch dünnwandige Knochenlamellen voneinander getrennt sind.

• Lateral grenzt das Labyrinth über die papierdünne Lamina papyracea an die Orbita, medial an die Nasenhöhle.
• Die obere Wand des Siebbeinlabyrinths besteht aus der Lamina cribrosa, bildet den Boden der vorderen Schädelgrube und enthält Öffnungen für die Riechnerven.
• Die untere und hintere Wand grenzen an die Kieferhöhle und die Keilbeinhöhle.
• Vordere und mittlere Siebbeinzellen münden in den mittleren Nasengang über den Hiatus semilunaris. Hintere Siebbeinzellen münden in den oberen Nasengang.

Keilbeinhöhlen (Sinus sphenoidalis)

Es sind paarig angelegte Sinus im Corpus des Os sphenoideum. Sie sind durch eine dünnes knöchernes Septum (mediale Wand) getrennt und können asymmetrisch sein. Das durchschnittliche Volumen beträgt ca. 5–6 ml.

• Die obere Wand ist dünn und bildet Basis für die Sella turcica sowie begrenzt die mittlere Schädelgrube.
• Die untere Wand ist dick und bildet die Fornix pharyngis (Rachendach).
• Die hintere Wand liegt tief im Keilbein.
• Die vordere Wand zeigt zur Nasenhöhle und bildet einen Teil der Grenze zu den hinteren Siebbeinzellen.
• Auf der lateralen Wand liegt der Sinus cavernosus, die Arteria carotis interna und die Hirnnerven (N. opticus (II), N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI)).

An der vorderen Wand befindet sich eine natürliche Öffnung (Apertura), die den Sinus mit der Nasenhöhle verbindet. Die Apertura mündet in den Recessus sphenoethmoideus im oberen Nasengang.

Epidemiologie

Akute Rhinosinusitis ist eine der häufigsten HNO-Erkrankungen. Laut Statistik tritt jährlich mindestens ein Fall von akuter Rhinosinusitis bei 12–14 % der Erwachsenen und 6–7 % der Kinder auf. Männer und Frauen sind gleich betroffen.

Bei Erwachsenen tritt am häufigsten eine Sinusitis maxillaris auf (61 %), Sinusitis frontalis (32 %) und Sinusitis ethmoidalis (9 %), wobei Sinusitis sphenoidalis nur in 2 % der Fälle vorkommt. Bei Kindern überwiegen Ethmoiditis (28 %) und Sinusitis maxillaris (25 %), während Sphenoiditis und Sinusitis frontalis äußerst selten sind. Nur 2 % aller Fälle von akuter Rhinosinusitis entwickeln sich zu einer bakteriellen Sinusitis.

Epidemiologie

Erreger der ARS

• Viren: Rhinoviren, MS-Virus, Influenza- und Parainfluenzaviren, Coronaviren, Adeno- und Enteroviren.
• Bakterien: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Pilze: Mucor, Rhizomucor, Aspergillus.

Es ist zu beachten, dass eine akute mykotische Rhinosinusitis vor allem bei Personen mit Immundefekten auftritt (HIV-Infektion, Einnahme von Immunsuppressiva und aktive Onko-Therapie). Solche Patienten entwickeln invasive Formen mykotischer Sinusitis.

Infektionswege

• 4Rhinogene ARS wird durch Infektionen verursacht, die sich aus der Nasenhöhle ausbreiten.
• Odontogene ARS entsteht bei Infektionen, die von der Zahn-Kiefer-Region ausgehen. Am häufigsten tritt dieses Krankheitsbild durch Perforationen des Sinus maxillaris bei einer Zahnextraktion oder Implantation auf, infolge von periapikalen Abszessen und Parodontitis der oberen Molaren und Prämolaren.

Entstehungsmechanismen

Akute Entzündungen der Nasennebenhöhlen werden durch eine Reihe von Faktoren begünstigt. Im Rahmen der Entwicklung einer ARS finden folgende Veränderungen statt:

• Es kommt zur Störung der mukoziliären Clearance, Verlegung der natürlichen Sinusausgänge, Stauung des Nasensekrets und mikrobieller Invasion der Sinus. Diese Veränderungen treten im Zusammenhang mit einer Schwellung der Nasenschleimhaut auf, die sich weiter auf die Nasennebenhöhlen ausbreitet.
• Bei der Blockierung der Sinusausgänge entsteht ein Unterdruck, der zum Austritt von Exsudat führt. Das angesammelte Exsudat ist ein hervorragender Nährboden für pathogene Mikroorganismen.
• In der Schleimhaut der Nasennebenhöhlen sind Infiltrationen und Hyperämie sowie schleimige oder seröse Absonderungen zu beobachten. Kommt eine bakterielle Infektion hinzu, wird der Ausfluss eitrig.
• Histologisch findet sich eine Becherzellenhyperplasie sowie Infiltration durch Lymphozyten und Neutrophile.
• Bei der nekrotischen Form (einschl. invasiver mykotischer Rhinosinusitis) kommt es zu einer Einschmelzung der Schleimhaut und der darunterliegenden Gewebe.

Symptome der Rhinosinusitis

Akute Rhinosinusitis zeigt sich durch Schmerzen im Bereich des Gesichts, Nasenverstopfung und Rhinorrhoe, Beeinträchtigung des Geruchssinns und Fieber. Das Nasensekret kann ein- oder beidseitig vorkommen, schleimig bis eitrig sein.

Symptome abhängig von der Ätiologie

• Bei rhinogener ARS sind die Beschwerden durch akute Rhinitis bedingt, wobei in der Regel am 4. bis 7. Tag nach Ausbruch der Erkrankung eine Verschlechterung des Zustands zu beobachten ist. Die Körpertemperaturen können subfebril bis febril sein.
• Für die odontogene ARS sind unilaterale Zahnschmerzen und ein unangenehmer (eitriger) Geschmack im Mund typisch.
• Bei einer Sinusitis maxillaris treten Schmerzen in der betroffenen Wangenregion und ein Druckgefühl auf, während bei einer Sinusitis frontalis Schmerzen in der Stirn und oberhalb der Orbita zu spüren sind. In beiden Fällen verstärkt sich der Schmerz, wenn der Kopf nach vorne gebeugt wird.
• Für eine Ethmoiditis sind Spannungsschmerzen im Bereich der Nasenwurzel und der Augen, Anosmie oder ein unangenehmer (eitriger) Geruch in der Nase charakteristisch, für eine Sphenoiditis hingegen Nackenschmerzen und ein Schweregefühl im Kopf.
• Akute invasive mykotische Rhinosinusitis unterscheidet sich von der viralen und bakteriellen Rhinosinusitis durch ausgeprägte, fortschreitende Gesichtsschmerzen und Taubheitsgefühl. Bei großflächigen Nekroseherden sind Blutungen möglich. Allerdings können auch keine Beschwerden vorliegen.

Bei akuter Sinusitis beliebiger Ätiologie und Lokalisation sind orbitale und intrazerebrale Komplikationen möglich, wenn sich der Eiter außerhalb der Sinus ausbreitet.

Diagnostik der akuten Sinusitis

Akute Rhinosinusitis stellt eine vorwiegend klinische Diagnose dar. Gemäß den EPOS-2020-Kriterien ist eine akute Rhinosinusitis ein plötzlich auftretender Zustand, bei dem mindestens zwei Symptome beobachtet werden, wobei mindestens eines der folgenden Symptome obligat ist:

• Nasenverstopfung, Gefühl eines Verschlusses oder Blockierung
• Rhinorrhoe (aus der Nase nach vorne oder in den Rachen)
• Druckgefühl oder Schmerzen im Bereich des Gesichts
• Beeinträchtigung oder kompletter Verlust des Geruchssinns

Gelegentlich:

• Fieber
• Husten
• Allgemeine Schwäche

Die Symptome dauern weniger als 12 Wochen oder weniger als 4 Wochen (laut Angaben der American Academy of Otolaryngology).

Für eine akute bakterielle Rhinosinusitis sind eine zweite Fieberwelle mit Temperaturen über 38 °C, starke einseitige Gesichtsschmerzen, eitriger Nasenausfluss und eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes charakteristisch.

HNO-Untersuchung

Die vordere Rhinoskopie/Endoskopie zeigt krankheitsspezifische lokale Veränderungen wie Hyperämie und Ödeme der Nasenschleimhaut sowie Exsudat am Nasenboden bzw. aus dem mittleren Nasengang.

Druckschmerzen werden an der Austrittsstelle des Nervus trigeminus (N. ophthalmicus und N. maxillaris) über der Nasennebenhöhle festgestellt.

Röntgenuntersuchung

Die Röntgendiagnostik ist aufgrund ihrer geringen Sensitivität und Spezifität kein Routineverfahren. Eine Verschattung in der Projektion der Sinus kann auf mögliche Schleimhautschwellung bzw. einen Flüssigkeitsspiegel hinweisen. Sie kann sowohl bei einer herkömmlichen viralen Infektion, als auch bei Allergien vorhanden sein.

Computertomographie der Nasennebenhöhlen

Ein NNH-CT ist bei Verdacht auf Komplikationen, bei einem schweren Krankheitsverlauf sowie bei rezidivierender oder mykotischer Rhinosinusitis angezeigt. Eine Verdickung der Schleimhaut von mehr als 5–7 mm oder das Vorhandensein von pathologischem Inhalt in den Nebenhöhlen deutet auf eine Entzündung hin. Bei invasiver mykotischer oder nekrotischer Rhinosinusitis kommt es zu einer Zerstörung der Sinuswände.

Labordiagnostik

Labordiagnostik wird bei typischer Symptomatik nicht verwendet.

• Bluttests werden bei kompliziertem Verlauf sowie zur Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Rhinosinusitis durchgeführt. Erhöhte Werte von Leukozyten, Neutrophilen, BSG und CRP können auf eine bakterielle Ätiologie hinweisen. Diese Veränderungen können aber auch nur geringfügig sein oder ganz fehlen.
• Eine mikrobiologische Untersuchung von Nasen- und Nasennebenhöhlensekret ist bei einem schweren und anhaltenden Krankheitsverlauf angezeigt. Der Inhalt wird auf bakterielle und mykotische Flora untersucht, die Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika und Antimykotika wird bestimmt.

Punktion der Nasennebenhöhlen

Die Punktion der Nasennebenhöhlen (häufiger der Kieferhöhle) wird zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt, wenn die Therapie keine Wirkung zeigt, bei atypischem oder langwierigem Verlauf sowie bei Auftreten von Komplikationen. Das gewonnene Sekret wird einer mikrobiologischen Untersuchung unterzogen.

Weitere Anzeigen

• Patienten mit Verdacht auf odontogene Sinusitis erhalten eine zahnärztliche Beratung.
• Bei Verdacht auf eine akute mykotische Rhinosinusitis ist eine Biopsie des nekrotisch veränderten Gewebes der Nasennebenhöhlen erforderlich.

Behandlung der Rhinosinusitis

Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie und Form der Erkrankung:

• Bei akuter viraler Rhinosinusitis kommen symptomatische Maßnahmen zum Einsatz. Lokal werden Nasenspülungen mit Kochsalzlösung sowie intranasale Glukokortikoide und Dekongestiva empfohlen. Bei Fieber oder starken Schmerzen werden orale NSAIDs oder Paracetamol verschrieben. Antihistaminika werden nur bei begleitender Alllergie verabreicht, da sie das Sekret zähflüssiger machen können.
• Bei akuter bakterieller Rhinosinusitis werden systemische Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Makrolide) verschrieben. Allerdings haben neueste Studien gezeigt, dass Antibiotika die Krankheitsdauer nicht verkürzen, keine Linderung der klinischen Symptome bewirken und eine Reihe von Nebenwirkungen haben können.

Wenn die Therapie keine Wirkung zeigt oder ein schweres Krankheitsbild vorliegt, wird eine Punktion der Nasennebenhöhlen (häufiger der Kieferhöhle) mit Entfernung des pathologischen Inhalts durchgeführt.

• Die Behandlung einer odontogenen Sinusitis erfolgt in Zusammenarbeit mit einem Zahnarzt. Die Mundhöhle wird saniert (Behandlung oder Entfernung des betroffenen Zahnes). Eine antibakterielle Therapie wird verordnet.
• Akute invasive mykotische Rhinosinusitis erfordert einen Krankenhausaufenthalt und eine kombinierte Behandlung. Die betroffene Nasennebenhöhle wird chirurgisch gereinigt, systemische Antimykotika werden verschrieben.