Infektionskrankheiten des äußeren Gehörganges: Symptome, Diagnostik und Behandlung der Otitis externa

Bei Infektionskrankheiten des äußeren Gehörganges (Otitis externae) geht es um lokale Entzündung der Haut und der darunter liegenden Weichteilschichten (Haarfollikel, subkutanes Fettgewebe, Knorpel mit Knorpelhaut, in manchen Fällen auch Schläfenbein).

Klassifikation der Otitis externae

• Furunkel des äußeren Gehörganges (Stadium der Infiltration, Stadium der Abszessbildung).
• Otitis externa diffusa, bakteriell.
• Otomykose (Aspergillus niger, Candida albicans).
• Herpesinfektion des äußeren Gehörgangs.
• Otitis externa maligna, nekrotisierend.
• Obturierende Keratose.

Ätiologie

Der ätiologische Faktor bei der Entwicklung einer Infektion des äußeren Ohres ist eine gemischte Flora (bakteriell, viral, pilzbedingt). Das Vorliegen prädisponierender Faktoren ist ebenfalls eine Voraussetzung, wie zum Beispiel:

• Traumatisierung und Mazeration der Haut.
• Rückgang lokaler Azidität.
• Verminderte Cerumenproduktion.
• allgemeine Reaktivitätsabsenkung des Organismus.
• organüberschreitende Pathologie (Stoffwechselstörungen), einschl. Immundefekte.

Bakterielle Erreger der Otitis externa:

• Staphylokokken (St.aureus, St.epidermidis, St.saprophyticus ).
• Streptokokken (β-hämolytische Gruppe A).
• Escherichia coli.
• Pseudomonas aeruginosa.
• Proteus (Proteus mirabilis).
• Klebsiella.

Erreger der Herpesinfektion:

• Herpes-simplex-Virus 1 (HSV-1).
• Varizella-Zoster-Virus (Zoster oticus).

Erreger der Gehörgangsmykosen:

• Candida albicans.
• Aspergillus niger.

Anatomie

Herpesinfektion

Bei der Herpesinfektion des äußeren Gehörganges handelt es sich um eine rezidivierende Hautläsion mit Herpesviren vom Typ 1 oder 3.

Nach der Infektion befindet sich das Herpesvirus in den Nervenganglien in einer latenten Phase (Remissionsphase). Doch unter dem Einfluss verschiedener Faktoren (geschwächte Immunität, Stress, UV-Strahlung, Fortschreiten chronischer Krankheiten usw.) wird das Virus aktiv und breitet sich entlang der Nervenfasern aus, was zu charakteristischen Erscheinungen auf der Haut führt (Exazerbationsphase).

Bei der Exazerbation erscheinen auf der erythematösen, ödematösen Haut zahlreiche Bläschen, die sich nach 2-3 Tagen öffnen und verkrusten. Später fallen die Krusten ab, und es kommt zur vollständigen Heilung.

Das Kratzen an den Bläschen oder Krusten kann eine bakterielle Infektion verursachen, die den Krankheitsverlauf verkompliziert und verlängert.

Besonderheiten von Herpes-simplex-Virus-1-Läsionen der Ohrmuschel:

• der Ausschlag breitet sich chaotisch aus, ohne klare Lokalisierung.
• in jedem Alter möglich.
• Der Nervus facialis ist eher nicht betroffen.
• ZNS-Störungen sind selten.

Besonderheiten von Varicella-zoster-Läsionen der Ohrmuschel:

• Es ist die Zweitmanifestation einer Infektion mit Varizella-Zoster-Viren.
• Eine Reaktivierung des Virus erfolgt bei älteren Leuten oder bei Personen mit Immundefekten.
• manifestiert sich als Gürtelrose (Herpes zoster oticus).
• klare Lokalisation entlang des Nervs (Dermatom ist betroffen).
• Nervus facialis ist betroffen in Form von Parese bzw. Lähmung.
• Ramsay-Hunt-Syndrom bei der Läsion des Ganglion geniculi möglich.
• Der Prozess kann auch auf das Trommelfell übergreifen.
• Komplikationen möglich (ZNS-Läsion mit Meningitis, Enzephalitis, generalisierter Infektion (Zoster generalisatus).

Furunkel des äußeren Gehörganges

Furunkel des äußeren Gehörgangs (otitis externa circumscripta) ist die Entzündung eines Haarbalgs und des anliegenden Gewebes (Haut, subkutanes Fettgewebe, Fettdrüse). Es ist wichtig zu wissen, dass sich die Haarfollikel im Gehörgang in der vorderen, knorpeligen Region befinden. Die Infektion erfolgt durch übertriebene Reinigung des Gehörgangs mit schmutzigen Händen oder Reinigungsutensilien wie Zahnstocher, Stecknadel, Streichholz usw.

Der Prozess durchläuft bestimmte Stadien.

Stadium 1 (Stadium der Infiltration):

• lokale Hauthyperämie.
• ausgeprägter eingegrenzter Gehörgangsödem.
• die betroffene Stelle ist sehr schmerzhaft.
• tiefe Gehörgangsabschnitte und das Trommelfell sind komplett bzw. teilweise nicht sichtbar.

Stadium 2 (Stadium der Abszessbildung):

• im Zentrum der Entzündung findet sich ein eitriger nekrotischer Strang.
• Fluktuation der betroffenen Stelle.
• Der Schmerz kann nachlassen.

Während der Rekonvaleszenz wird die Zerfallhöhle durch Narbengewebe ersetzt.

Bakterielle Otitis externa diffusa (Gehörgangsphlegmone)

Bei der bakteriellen Otitis externa diffusa handelt es sich um entzündliche Veränderungen der Haut des äußeren Gehörganges. Nach zeitlichem Verlauf wird zwischen einer akuten und einer chronischen Otitis externa (über 6 Wochen) unterschieden. Voraussetzungen für die Entwicklung eines Entzündungsprozesses:

• Verletzung und Mazeration der Haut.
• Kratzen an der Haut mit Fremdkörpern.
• Rückgang lokaler Azidität der Gehörgangshaut.
• Atrophie der Zeruminaldrüsen.
• gestörter Kohlenhydratstoffwechsel.
• längerer Aufenthalt in nasser Umgebung (bei Schwimmern).

Eine weitere Ursache für eine Otitis externa kann eine Mittelohrerkrankung sein, bei der durch die Perforation des Trommelfells ständig eitriger Ausfluss auf die Haut des äußeren Gehörganges gelangt und zur Entwicklung des Prozesses beiträgt.

Bei einer stark hyperämischen Haut kommt es zum ausgeprägten Ödem des subkutanen Fettgewebes, vorrangig im membranös-knorpeligen Teil des Gehörganges, mit reichlich eitrigem Exsudat und abgeschuppter Epidermis. Bei einer besonders starken Schwellung haften die Wände des Gehörgangs aneinander, das Lumen verschließt sich vollständig und die tieferen Abschnitte und das Trommelfell sind gar nicht zu sehen. In einigen Fällen erstrecken sich die Veränderungen auf das Trommelfell, wobei es sich verdickt, mazeriert und mit abgeschuppter Epidermis und eitrigem Ausfluss bedeckt ist.

Der chronische Verlauf ist durch ein leichteres Erscheinungsbild gekennzeichnet. Bei einer organüberschreitenden Krankheit und Verschlechterung des allgemeinen Immunstatus kann die Krankheit zu einer malignen Otitis externa fortschreiten.

Otomykose

Als Otomykose bezeichnet man eine durch die Pilze Candida albicans, Aspergillus niger verursachte Hautentzündung des äußeren Gehörganges. Dies sind opportunistische Krankheitserreger, die beim Zusammenwirken mehrerer Faktoren eine Erkrankung hervorrufen. Voraussetzungen für das Eindringen und die Ausbreitung einer Pilzinfektion:

• Verletzung der Haut (durch Wattestäbchen und sonstige Reinigungsutensilien).
• erhöhte Feuchtigkeit im Lumen des Gehörganges.
• gestörter Stoffwechsel (Diabetes mellitus).
• unkontrollierte topische Anwendung von Präparaten mit antibakterieller oder hormoneller Wirkung (was zu einer Dysbiose der Haut des äußeren Gehörganges führt).

Bei leichtem Ödem und Hyperämie der Haut finden sich im Gehörgang Belege von charakteristischer Farbe und Konsistenz.

Bei Candida-Albicans-Befall (Candidose) bilden sich auf der Oberfläche reichlich weiße, krümelige Ablagerungen.

Der Erreger Aspergillus niger zeichnet sich durch die Bildung eines dünnen, brüchigen schwarzen Films aus, und das Pilzmyzel ist unter Vergrößerung zu erkennen. Die Haut ist nach der Entfernung des pathologischen Inhalts gereizt und mazeriert.

Nekrotisierende Otitis externa maligna (Otitis externa necroticans)

Nekrotisierende Otitis externa maligna (Osteomyelitis der Schädelbasis) ist eine Entzündung des äußeren Gehörganges, bei dem sich der Prozess auf die Haut und das tiefliegende Gewebe (Knochen, Knorpel, Schädelnerven, Ohrspeicheldrüse) ausbreitet. Sie ist eine Komplikation der akuten Otitis externa bei Personen mit Immundefekten, nicht korrigierbarem Diabetes mellitus, onkologischen Erkrankungen und bei älteren Menschen. Der Erreger ist meistens Pseudomonas aeruginosa oder MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus).

Mikroorganismen verbreiten sich durch natürliche Öffnungen (Santorini-Spalten) im Knorpel des äußeren Gehörganges entlang der Schädelbasis bis zum Foramen jugulare. Dies führt zu Mastoiditis, Osteomyelitis des Schläfenbeins und Entzündungen der Hirnnerven. Typische Zeichen der Entzündung sind Nekrose des Knochen- und Knorpelgewebes, Erosionen, Ulzera mit Bildung des Granulationsgewebes im Lumen des äußeren Gehörganges, wobei das Trommelfell intakt bleibt.

Obturierende Keratose

Obturierende Keratose stellt eine entzündliche Veränderung der Haut des äußeren Gehörganges durch übermäßige Produktion von epidermalen Schwefelmassen mit Verstopfung seines Lumens dar. Die Verstopfung verursacht Ödem und sekundäre bakterielle Infektion der Haut im Läsionsgebiet. Nach der Entfernung des pathologischen Inhalts wird verdickte und verhornte Haut sichtbar.

Symptome

Die Herpesinfektion hat unterschiedliche Klinik abhängig vom Virustyp:

Ramsay-Hunt-Syndrom zeichnet sich durch typische klinische Symptome der Läsion des Ganglion geniculatum des Nervus facialis aus. Bei diesem Syndrom weisen die Patienten außer spezifischem herpetischen Ausschlag des äußeren Ohres bei ausgeprägten Schmerzen auch eine Fazialisparese bzw. -lähmung auf. Diese geht oft mit Schwindelgefühl und Beeinträchtigung des Geschmackssinnes an den vorderen 2/3 der Zunge (durch die Affektion der Chorda tympani) einher. Erhöhte Geräuschempfindlichkeit auf der betroffenen Seite – Hyperakusis (Stapedius-Parese, der vom gleichnamigen Nerv (ein Ast des Nervus facialis) innerviert wird). Die Fazialisparese ist peripher und äußert sich durch Taubheit der mimischen Gesichtsmuskeln auf der betroffenen Seite, verstrichene Nasolabialfalte, herabhängende Augen- und Mundwinkel, erweiterten Augenschlitz und Tränenträufeln.

Bei Furunkel des äußeren Gehörganges bestehen starke nagende Ohrenschmerzen, die nachts sowie beim Abtasten der Ohrmuschel, Kauen und Drücken auf den Tragus zunehmen. Der Schmerz breitet sich auf die Schläfenregion, das Kiefergelenk, die Zähne, die Halsregion und manchmal auch auf die gesamte betroffene Kopfhälfte aus.

Hinzu kommen die Allgemeinsymptome wie Fieber bis zu febrilen Werten, Schüttelfrost, übermäßige Müdigkeit, Schwäche. Es entwickelt sich regionäre Lymphadenitis.

Es besteht eine Schallleitungsschwerhörigkeit, die Patienten beschweren sich über Tinnitus und taubes Gefühl im betroffenen Ohr und Autophonie. Beim Übergang zum Stadium der Abszessbildung kommt es zur eitrigen Einschmelzung des Gewebes und Herausbildung einer Zerfallhöhle, dabei werden Schmerzen pulsierend und weniger ausgeprägt. In einigen Fällen, wenn sich der Furunkel im hinteren oberen Bereich befindet, ergibt sich bei ausgeprägtem Ödem und einer Hyperämie der Hinterohrregion, einer Verlagerung des Ohrmuschelknorpels ein ähnliches Bild wie bei einer Mastoiditis, was eine sorgfältige Differenzialdiagnose erfordert. Beim Übergang zum Stadium der Abszessbildung kommt es zur eitrigen Einschmelzung des Gewebes und Herausbildung einer Zerfallhöhle, dabei werden Schmerzen pulsierend und weniger ausgeprägt. Gelegentlich kommt es am 5. bis 7. Tag zu einer Selbstöffnung des Furunkels, die Patienten bemerken eine Linderung der Beschwerden. Eitriger oder eitrig-hämorrhagischer Ausfluss tritt aus dem Gehörgang aus, die Schmerzen lassen nach und das Hörvermögen wird wiederhergestellt.

Bei einer bakteriellen Otitis externa diffusa geben Patienten Hörverlust und Tinnitus im betroffenen Ohr, reichlich fötides eitriges Sekret, Kauschmerzen und Tragusdruckschmerz an. Beim Ziehen der Ohrmuschel kann der Schmerz in die Oberkiefer irradiieren. Eine Otoskopie ist oft erschwert. Der Prozess entwickelt sich schnell, innerhalb weniger Stunden. Allgemeine Symptome sind selten, ggf. sind subfebrile Körpertemperaturen in den ersten Tagen und regionäre Lymphknotenvergrößerung möglich.

Die Otomykose ist eine rezidivierende Erkrankung, die oft in eine chronische Form übergeht. Sie zeichnet sich durch ausgeprägten Juckreiz und pathologisches Sekret aus, das aus dem äußeren Gehörgang abgesondert wird. Manchmal verletzen Patienten die Haut mit Wattestäbchen bei der Reinigung des Gehörgangs sowie beim Kratzen wegen dem Juckreiz, wodurch im Lumen ein Pfropf gebildet wird, der zur Hörminderung durch Schallleitungsstörung führt. Schmerzen und Allgemeinsymptome sind sehr selten und kommen eher am Anfang der akuten Phase der Erkrankung vor.

Die nekrotisierende Otitis externa maligna zeichnet sich klinisch durch ausgeprägte Ohrenschmerzen, die nachts stärker werden, sowie Kopfschmerzen an der betroffenen Seite aus. Die Erkrankung imponiert durch reichlich fötide eitrige Sekretion, im weiteren Verlauf kommt es zur Offenlegung des Knochengewebes.

Zu Beginn des Prozesses handelt es sich um eine Schallleitungsschwerhörigkeit, die auf die Obstruktion des Gehörganges durch pathologischen Inhalt zurückzuführen ist. Im weiteren Verlauf kann jedoch eine neurosensorische Komponente hinzukommen, die durch eine Schädigung des Nervus vestibulocochlearis verursacht wird. Wenn der Gesichtsnerv mitbetroffen ist, kommt es zu einer peripheren Parese bzw. Lähmung (Gesichtsasymmetrie, herabhängende Augen- und Mundwinkel, verstrichene Nasolabialfalte, Tränenträufeln). Es entwickelt sich eine regionäre Lymphadenitis, die nahe gelegenen Lymphknoten vergrößern sich, werden dicht und schmerzhaft, die Haut kann sich entzünden. Allgemeine Symptomatik ist nicht typisch.

Diese Infektion ist lebensgefährlich, da es häufig zu Komplikationen wie Sepsis, Sinusvenenthrombose, Hirnabszess und Meningoenzephalitis kommt.

Die obturierende Keratose ist gekennzeichnet durch ständige Ohrenschmerzen, die sich durch Zug an der Ohrmuschel und Druck auf die Cochlea verstärken, Schallleitungsschwerhörigkeit und Tinnitus auf der betroffenen Seite.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand folgender Befunde gestellt:

• Anamneseerhebung.
• allgemeine Untersuchung.
• otorhinolaryngologische Untersuchung, Otoskopie.
• Kleines Blutbild und klinische Chemie.
• Bakterienkultur des Sekrets (um den Erreger und die Empfindlichkeit zu bestimmen).
• bei Verdacht auf viralen Ursprung — PCR, ELISA bzw. serologischer Bluttest.
• Schädel-CT, Gehirn-MRT (bei Komplikationen).

Für Patienten mit maligner Otitis externa sind folgende Untersuchungen empfohlen:

• CT Schläfenbein.
• Gehirn-MRT.
• Sonographie der Ohrspeicheldrüse.
• neurologische Beratung zur Beurteilung der Hirnnervenfunktion.
• mikrobiologische Untersuchung des Exsudats mit Resistenzermittlung,
• Biopsie von betroffenem Gewebe.
• Verlaufskontrolle von Laborwerten.
• Verlaufskontrolle von Glukoseprofil.
• HIV-Status.
• ggf. Lumbalpunktion.
• wenn möglich Gallium- bzw. 99mTc-Szintigraphie.

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Therapie der Otitis externa

Antivirale Medikamente wie Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir (das Mittel der Wahl) werden zur Behandlung von Herpesinfektionen verwendet. Zur Bekämpfung von Symptomen dienen Antihistaminika, NSAR, Infusionstherapie, in Extremfällen kommen auch Glukokortikoide hinzu. Bei Schmerzen, einschließlich postherpetischer Neuralgie, werden Metamizol, Gabapentin, Pregabalin und trizyklische Antidepressiva eingesetzt, in schweren Fällen werden opioide Analgetika (Tramadol, Morphin) verschrieben.

Bei Otitis externa und Furunkel ist meistens Lokaltherapie angezeigt. Effektiv sind kombinierte Mittel in Form von Lösungen mit antibakteriellen Stoffen, Hormonen und Analgetika. Bei ausgeprägtem Ödem werden Streifen in den Gehörgang eingelegt und 3 bis 5 Mal pro Tag mit dem Arzneimittel getränkt, sodass das Mittel tiefer eindringen kann. Danach fällt der Streifen heraus und die Therapie kann frei in den Gehörgang gelangen. Bei ausgeprägtem Schmerzsyndrom sind Analgetika per os angezeigt. Regelmäßige Reinigung des äußeren Gehörganges mit antiseptischen Lösungen bzw. trockene Versorgung sind empfohlen.

Furunkel im Stadium der Abszessbildung sind chirurgisch zu versorgen. Unter lokaler Betäubung erfolgt die chirurgische Inzision über dem Furunkelherd mit Revision. Mit antiseptischen Lösungen wird nekrotisches Gewebe entfernt, danach wird eine Drainage und anschließend ein aseptischer Verband angelegt, der täglich gewechselt wird. Systemische antimikrobielle Therapie ist bei einem schweren Krankheitsverlauf angezeigt oder in Fällen, wenn lokale Behandlung nicht effektiv ist.

Zur Behandlung der Pathologien des äußeren Gehörganges sind Arzneimittel in Form von Lösungen empfohlen, da durch Salbeneinlegung Propfe aus Salbe, Schwefel, Haaren und abgeschuppten Epithelzellen gebildet werden sowie keine Lüftung des Gehörganges erfolgt, was in einer verzögerten Heilung sowie Wiederauftreten der Infektion resultieren kann. Nach der akuten Schmerzbehandlung ist pH-Reduktion im äußeren Gehörgang mit Essig- bzw. Borsäure zur Reinfektionbekämpfung empfohlen. Wichtig zu wissen ist, dass Otitis externa beim Vorhandensein von prädisponierenden Faktoren entstehen, die für ein positives Behandlungsergebnis auszuschließen sind. Zur Prävention einer Schwimmer-Otitis muss darauf geachtet werden, dass Wasserreste mit Fön oder mit einigen Tropfen Alkohol, die das Ohr gründlich austrocknen, aus dem Gehörgang entfernt werden.

Bei der Therapie der Otitis externa mycotica (Otomykose) erfolgt zuerst eine mechanische Entfernung des pathologischen Exsudats aus dem Lumen des äußeren Gehörganges, die betroffene Region wird trocken versorgt, wonach lokale Antimykotika angelegt werden. Für eine erfolgreiche Therapie dieser Infektionen sind kombinierte Mittel zu vermeiden, die antibakterielle bzw. hormonelle Bestandteile enthalten. Das Lumen des Gehörganges darf nicht mit Watte bzw. Streifen verschlossen werden, damit kein Treibhauseffekt mit anschließendem Rezidiv entsteht.

Die Behandlung der malignen Otitis externa erfolgt immer unter stationären Bedingungen, und in einigen Fällen auf einer Intensivstation. Vor dem Erregernachweis ist erfahrungsgemäße Antibiotika-Therapie mit Chinolon-Antibiotika und Penicillinen angezeigt, wonach eine Therapieanpassung nach den Ergebnissen der Erregerbestimmung erfolgt. Die betroffene Region wird mit aseptischen Lösungen lokal versorgt, es erfolgt regelmäßiger Verbandwechsel mit Bakteriziden und Steroiden, ggf. werden nekrotische Bereiche exzidiert. Der Blutzuckergehalt wird auch stets entsprechend angepasst.

Bei der Behandlung der obturierenden Keratose werden zunächst die pathologischen Substanzen aus dem Lumen des Gehörganges meist mechanisch entfernt. Davor ist eine entsprechende Betäubung des Patienten für ein besseres Ergebnis anzuwenden; in manchen Fällen wird auch Narkose eingeleitet. Nach der Reinigung des Lumens erfolgt lokale Therapie mit kombinierten Mitteln, die antibakterielle Stoffe und Hormone enthalten. Zur Rezidivprophylaxe sind den Patienten rechtzeitige Reinigung des Gehörganges durch den HNO-Arzt sowie regelmäßige Einträufelung der 3-prozentigen Wasserstoffperoxid-Lösung in den Gehörgang empfohlen.