Traumata des Mittel- und Innenohrs: Symptome, Diagnostik und Behandlung

Traumata des Mittel- und Innenohrs sind anatomisch-funktionelle Schädigungen des Mittel- bzw. Innenohrs, die durch pathologische Kräfte verursacht werden und zu Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen führen.

Die traumatische Perforation des Trommelfells ist eine Verletzung der Integrität des Trommelfells, die durch einen äußeren Reizfaktor verursacht wird und mit einem Hörverlust einhergeht.

Die Verletzung der Gehörknöchelchenkette ist ein Krankheitsbild, bei dem die Integrität der Gehörknöchelchenkette beeinträchtigt ist, was zu einer gestörten Schallübertragung auf die Strukturen des Innenohrs führt.

Unter Hämatotympanon versteht man eine Ansammlung von Blut in der Paukenhöhle bei einem intakten Trommelfell.

Die Felsenbeinfraktur ist eine Verletzung der anatomischen Integrität des Schläfenbeins, die durch eine mechanische Einwirkung verursacht wird und bei der die im Inneren der Pyramide befindlichen Strukturen beschädigt werden.

Die posttraumatische Mastoiditis ist eine posttraumatische entzündliche Veränderung des Knochengewebes und der Schleimhaut von Warzenfortsatz (Processus mastoideus).

Klassifikation der Verletzungen des Mittel- und Innenohrs

Traumata des Mittelohrs:

• Zentrale traumatische Perforation des Trommelfells.
• Randständige traumatische Perforation des Trommelfells.
• Komplette traumatische Perforation des Trommelfells.
• Hämatotympanon.

Verletzungen der Gehörknöchelchenkette:

• Ruptur der Articulatio incudomallearis (Hammer-Amboss-Gelenk).
• Ruptur der Articulatio incudomallearis (Hammer-Amboss-Gelenk).
• Luxation des Steigbügels.
• Fraktur des Hammers (Malleus).
• Fraktur des Amboss (Incus).
• Fraktur des Steigbügels (Stapes).

Traumata des Innenohrs:

• Felsenbeinlängsfraktur.
• Felsenbeinquerfraktur.

Sonstiges:

• Posttraumatische Mastoiditis.

Ätiologie

Alle Schädigungen des Mittel- und Innenohrs werden durch einen pathologischen Außenreiz verursacht. Die häufigsten Ursachen sind Verkehrsunfälle oder selbst zugefügte Verletzungen durch die Verwendung von ungeeigneten Gegenständen zur Reinigung des Gehörgangs (Fremdkörper). Darüber hinaus werden Perforationen des Trommelfells (Myrinx) und Schädigungen der Gehörknöchelchenkette durch plötzliche Druckveränderungen im Gehörgang — die sogenannten Barotraumen (Barootitis) (Schläge auf das Ohr, Küssen, schnelles Ab- bzw. Auftauchen) — sowie durch Stöße mit dem Kopf gegen harte Gegenstände verursacht. In ganz seltenen Fällen kommt es zu einer Verlagerung der Gehörknöchelchen während einer Mittelohr-OP oder Parazentese.

Ein Hämatotympanon kann bei starkem Husten oder Niesen auftreten, wenn kleine Blutgefäße der Paukenhöhlenschleimhaut reißen. Es kann aber auch Ausdruck einer Felsenbeinfraktur sein oder infolge einer hinteren Nasentamponade bei starkem Nasenbluten oder einer Adenotomie auftreten. Außerdem kann ein Hämatotympanon auf eine Felsenbeinfraktur hinweisen.

Schläfenbeinbrüche stellen ein Sonderfall der Schädelbasisfraktur dar. Neben Verkehrsunfällen sind Schlägereien und Prügeleien die häufigsten Ursachen dafür. Längsfrakturen werden durch Krafteinwirkung auf die Schläfenregion auf der betroffenen Seite verursacht, während Querfrakturen entstehen, wenn mechanische Kraft auf die Frontal- oder Okzipitalregion einwirkt.

Es ist zu beachten, dass alle genannten Typen von Verletzungen miteinander kombiniert sein können.

Bei unzureichender Diagnostik, nicht rechtzeitiger Diagnose oder fehlender adäquater Behandlung der genannten Symptomatik kann sich eine posttraumatische Mastoiditis entwickeln. Die Ursache dafür ist das Eindringen pathogener Keime aus dem Nasopharynx bzw. durch das perforierte Trommelfell.

Anatomie

Die Perforation des Trommelfells ist durch eine Verletzung der Integrität aller Schichten (Epithel, Fasern und Schleimhaut) gekennzeichnet. An der Läsionsstelle bildet sich ein Loch mit hämorrhagischen Rändern. Im äußeren Gehörgang findet sich Blut, und beim beschädigten Schläfenbein kann Liquor austreten. Bei der Auswahl einer geeigneten Behandlungstaktik ist die Lokalisierung und Größe der Perforation von Bedeutung. Zentrale Perforationen sind solche, die sich im gespannten Teil (Pars tensa) — häufiger im Quadrant 2, vorne unten — des Trommelfells befinden und den Faserring (Anulus fibrocartilagineus) nicht betreffen.

Randständige Perforationen liegen im lockeren Abschnitt (Pars flaccida) des Trommelfells (Quadrant 3, hinten unten). Dabei ist der Faserring mitbetroffen. Die Perforationen dieser Lokalisationen können sowohl rund als auch schlitzförmig sein. Eine totale Perforation ist ein Defekt, bei dem nahezu die gesamte Trommelfellfläche beschädigt wird. Dabei bleiben an den Rändern kleine Lappen zurück, die in der Regel in die Mittelohrhöhle gewickelt sind. Selbst bei kleineren Schäden am Trommelfell ist eine Luxation der Gehörknöchelchen möglich. Eine traumatische Perforation im hinteren oberen Quadranten (Quadrant 4) ist am häufigsten mit einer Ruptur der Gehörknöchelchenkette verbunden.

Rupturen der Gehörknöchelchengelenke sind viel häufiger als Frakturen der Gehörknöchelchen und können entweder in Verbindung mit einer traumatischen Perforation des Trommelfells oder unabhängig davon auftreten. Die häufigste Läsion der Gehörknöchelchenkette nach einem stumpfen oder penetrierenden Trauma des Mittelohrs ist eine Ruptur der Articulatio incudostapedialis (Amboss-Steigbügelgelenk). Das Amboss-Hammer-Gelenk (Articulatio incudomallearis) ist durch die Paukenkuppel (Recessus epitympanicus) besser geschützt, jedoch ist seine Luxation die zweithäufigste Verletzung der Gehörknöchelchen. Der Amboss ist das schwerste der drei Gehörknöchelchen des Mittelohrs und wird von zwei schwachen Bändern getragen, wodurch er anfälliger für Luxationen und Frakturen ist. Der Hammer (Malleus) wird am Trommelfell, u.zw. am Musculus tensor tympani befestigt sowie durch die drei Bänder — Ligamentum mallei superius, anterius und laterale — fixiert, die den Malleus so weit wie möglich vor Beschädigung und Verlagerung schützen. Der Steigbügel (Stapes) ist ebenfalls durch das ringförmige Band fest mit dem ovalen Fenster verbunden, doch kommt es häufig zu einer traumatischen Luxation des Steigbügels aus der Fenestra ovalis. Frakturen der Gehörknöchelchen sind selten und können überall lokalisiert sein. Am häufigsten sind Frakturen des langen Ambossschenkels (Crus longum) und der Steigbügelschenkel. Einzelfälle von Frakturen des Manubrium mallei sind auch beschrieben. Bei einer Gehörknöchelchenfraktur kommt es zu einer Verschiebung der erhaltenen Kette zu den Ansatzstellen der Bänder.

Beim Hämatotympanon bleibt das Trommelfell intakt, aber in der Paukenhöhle sammelt sich hämorrhagischer Inhalt an. Dadurch erscheint das Trommelfell violett-blau und kann sich in das Lumen des Gehörgangs auswölben. Es können mehrere Blutungsquellen sein: traumatisierte Gefäße der Paukenhöhlenschleimhaut oder Blut, das nach chirurgischen Eingriffen oder Nasenbluten durch die Ohrtrompete aus der Nasenhöhle oder dem Nasopharynx in das Mittelohr gelangt.

Felsenbeinfrakturen werden nach der Bruchrichtung in:

• Längsfrakturen: entlang der Pyramide selbst und.
• Querfrakturen: quer zur Felsenbeinpyramide unterteilt.

In der Praxis kommen häufig Kombinationen aus beiden Formen vor.

Der häufigste Frakturtyp ist mit ca. 80 % der Fälle ist die Felsenbeinlängsfraktur, bei der die Innenohrstrukturen intakt bleiben, die Gehörknöchelchenkette aber geschädigt wird. Gleichzeitig kommt es zur Ruptur des Trommelfells und Fraktur der knöchernen Wand des Gehörgangs. Der Gesichtsnervenkanal (Canalis nervi facialis) kann mitverletzt sein, was zur Entwicklung eines Ödems führt und mit Otoliquorrhoe oder Otogematorrhoe einhergeht. Bei Querfrakturen kommt es zur Schädigung der Schnecke bzw. der knöchernen Bogengänge mit Bildung einer Liquorfistel. Der innere Gehörgang und der Gesichtsnervenkanal sind auch mitbetroffen. Das Trommelfell bleibt dabei intakt, und ein Hämatotympanon kann beobachtet werden.

Die posttraumatische Mastoiditis ist eine Entzündung im Zusammenhang mit traumatischen Veränderungen im Mittelohr (in der Regel in Anwesenheit einer pathologischen Komponente (Blut) in den Zellen des Processus mastoideus). Diese Entzündung breitet sich auf die Schleimhaut und das Knochengewebe der Paukenhöhle und des Schläfenbeins aus. Mit der Entfaltung des Prozesses wird Knochenkaries mit Sequestern beobachtet, die von eitrigem Inhalt umgeben sind. Bei einer Perforation des Trommelfells kommt es zum Ausfluss eitrigen Exsudats in den äußeren Gehörgang. Bleibt das Trommelfell intakt, ist es vorgewölbt mit abgeflachten Erkennungszeichen. Ein Überhängen der hinteren Wand des Gehörgangs kann festgestellt werden.

Symptome

Hauptsymptome bei allen Verletzungen des Mittel- und Innenohrs: Hörminderung, Tinnitus und taubes Gefühl im Ohr, sowie Schmerzen zum Zeitpunkt der Verletzung und danach. Eine Schallleitungsschwerhörigkeit ist typisch für eine Schädigung des Trommelfells und des Mittelohrs. Eine Schädigung des Innenohrs geht mit einer Schallempfindungsschwerhörigkeit oder einer kombinierten Schwerhörigkeit einher.

Bei einer Verletzung des Trommelfells kann eine kleine Menge Blut aus dem Gehörgang austreten. Wenn das Mittelohr geschädigt ist, nimmt die Menge des hämorrhagischen Ausflusses zu, das Gehör kann im geschädigten Ohr bis zur Taubheit herabgesetzt sein, mit einem pulsierenden Geräusch, das bei Pusten stärker wird. Das Vorhandensein von vestibulären Symptomen (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Schwanken) deutet auf eine Luxation des Steigbügels aus dem ovalen Fenster hin. Labyrinthstörungen und Taubheit sind ebenfalls charakteristisch für Innenohrschäden bei Schläfenbeinfrakturen, die mit einer Gesichtsnervenlähmung kombiniert sein können.

Längsfrakturen sind gekennzeichnet durch eine leichte Schallleitungsschwerhörigkeit, Blut- oder Liquorfluss aus dem Gehörgang durch das verletzte Trommelfell, eine verzögerte vorübergehende Lähmung des Gesichtsnervs und einen kurzzeitigen Schwindel. Bei Querfrakturen ist die Klinik gravierender, gekennzeichnet durch Innenohrschwerhörigkeit bis hin zur Taubheit, ausgeprägte labyrinthische Störungen (anhaltender und intensiver Schwindel, Übelkeit, Erbrechen), Spontannystagmus in Richtung des gesunden Ohrs, Gesichtsnervenlähmung unmittelbar nach der Verletzung, Liquorfluss in den Nasenrachenraum durch die Tuba auditiva. In beiden Fällen kann das Bettle-Zeichen (Hämatome hinter den Ohren) beobachtet werden. Bei Schläfenbeinfrakturen sind Früh- und Spätkomplikationen möglich. Am gefährlichsten sind Schädigung der Halsschlagader, des Gesichtsnervs, Mastoiditis und Meningitis.

Bei der traumatischen Mastoiditis treten vor dem Hintergrund der allgemeinen Traumasymptomatik Entzündungssymptome auf: die Körpertemperatur steigt auf fiebrige Werte an, der Schmerz hinter dem Ohr hat einen ständigen pulsierenden Charakter, der durch das Abtasten des Warzenfortsatzes verstärkt wird. Bei Vorliegen einer Perforation tritt Eiter aus dem Gehörgang aus.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand einer otorhinolaryngologischen Untersuchung und einer sorgfältig erhobenen Anamnese gestellt. Ein wichtiger diagnostischer Schritt ist die Otomikroskopie. Die Funktion des Gleichgewichtsorgans sowie Audiometrie, Tympanometrie, Stimmgabel- und Gleichgewichtstest werden beurteilt. Ein Hörtest erfolgt mit normaler Umgangssprache und Flüstersprache. Unter den instrumentellen Methoden ist ein Dünnschicht-Schläfenbein-CT zur Bestimmung des Volumens der Läsion obligat. In einigen Fällen ist neurologische, neurochirurgische bzw. augenärztliche Rücksprache empfohlen. Zur Beurteilung der Funktion des Gesichtsnervs wird die Elektroneuromyographie eingesetzt.

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Therapie

Bei der Behandlung von Trommelfellperforationen ist ein abwartendes Vorgehen am sinnvollsten, da sich sogar große Perforationen von selbst schließen können. Besteht der Verdacht auf eine Infektion der Perforation zum Zeitpunkt der Verletzung, werden topische antibakterielle Medikamente in Form von Tropfen verschrieben. Wichtig für eine schnelle Heilung ist, Sekundärinfektionen zu vermeiden, wobei das Eindringen von Wasser begrenzt und eine gute Funktion der Ohrtrompete gewährleistet werden sollte. Wenn die Perforation nicht innerhalb von 2 bis 3 Monaten abheilt oder wenn sie in der Pars flaccida (lockerer Abschnitt des Trommelfells) liegt bzw. den Faserring betrifft, wird eine Tympanoplastik durchgeführt. Wenn eine Trommelfellinfektion vorliegt, werden antibakterielle Medikamente verschrieben, die systemisch oder topisch verabreicht werden. Nach einer Tympanoplastik ist eine HNO-ärztliche Überwachung für mindestens 2 Jahre empfohlen, da weiterhin die Gefahr eines Cholesteatoms besteht.

Bei Hämatotympanon werden systemische Antibiotika und topische Präparate in die Nasenhöhle (intranasale Dekongestiva) verabreicht, um die Funktion der Ohrtrompete zu verbessern. Selbständiges Durchblasen der Ohrtrompete ist empfohlen. Bei einem günstigen Verlauf wird das Blut innerhalb von 7-10 Tagen lysiert. Bei einer Infektion des Paukenhöhleninhalts wird die Paukenhöhle punktiert, das pathologische Sekret abgesaugt und auf bakterielle Erreger untersucht. Eine antibakterielle Therapie wird verordnet, wobei eventuelle Resistenzen zu berücksichtigen sind.

Um die Gehörknöchelchenkette wiederherzustellen, werden 3-6 Monate nach der Verletzung eine Revision der Paukenhöhle und eine Tympanoplastik durchgeführt. Das abwartende Vorgehen kommt da zum Einsatz, da es in dieser Zeit durch eine narbige Rupturverwachsung zu einer spontanen Gehörverbesserung kommen kann.

Die konservative Therapie bei Schläfenbeinfrakturen beinhaltet systemische Kortikosteroide, um eine spätere Fazialisparese zu verhindern, sowie systemische antibakterielle Therapie zur Prophylaxe von möglichen bakteriellen Komplikationen. In Bezug auf einen chirurgischen Eingriff ist abwartende Vorgehensweise gerechtfertigt. Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff ist bei einer Gesichtsnervenlähmung, einer Liquorfistel mit zunehmender vestibulärer Symptomatik oder einer schweren Schallempfindungsschwerhörigkeit erforderlich. Entwickelt sich das Ödem des Gesichtsnervs in der Folgezeit vor dem Hintergrund der konservativen Therapie, ist eine Fazialisdekompression angezeigt. Bei anhaltender Liquorrhoe von mehr als 14 Tagen ist auch ein chirurgischer Eingriff mit Verschluss des Defekts angezeigt. Bei Vorliegen von entzündlichen Komplikationen (Mastoiditis, Meningitis) wird eine Antro-Mastoidektomie mit Revision der Paukenhöhle und der Mastoidzellen durchgeführt. Obligat sind auch Breitbandantibiotika.