Atrophische Vaginitis: Ätiologie, Symptome, Diagnose, Behandlung

Atrophische Vaginitis ist eine Komplikation des menopausalen Urogenitalsyndroms, einer Konstellation von Anzeichen und Symptomen, die mit einem Rückgang der Sexualsteroide einhergeht und zu atrophischen Veränderungen der Schamlippen, der Klitoris, des Vaginalvorhofs, der Vagina, der Harnröhre und der Blase führt.

Ätiopathogenese

Ein verminderter Gehalt an Sexualsteroiden, insbesondere Östrogen, führt zu atrophischen Veränderungen der Vaginalschleimhaut und einer verminderten Glykogeneinlagerung im Vaginalepithel, das von den lokalen Bakteriengemeinschaften zu organischen Säuren abgebaut wird, die für die Verteidigung des Genitaltrakts notwendig sind. Infolgedessen sinkt die Lactobacillus-Konzentration und der pH-Wert steigt an, was das Wachstum pathogener Bakterien fördert und zu Vaginitis führt.

Androgene (d. h. Dehydroepiandrosteron, Androstendion und Testosteron) spielen eine wichtige Rolle im Stoffwechsel der Vaginalschleimhaut und sind für die Biosynthese von Östrogenen erforderlich. Bei gesunden prämenopausalen Frauen ist die Androgenproduktion deutlich höher als die Östrogenproduktion. Androgenrezeptoren sind im gesamten Urogenitaltrakt weit verbreitet. Androgenabhängige Proteinprodukte haben trophische Wirkungen auf verschiedene Gewebe der Urogenitalorgane (Vaginalvorhof, Klitoris, Harnröhre, Vagina, Blase, Beckenbodenmuskeln/-bänder). Neben der Einstellung der Östrogenproduktion in den Wechseljahren kann auch der Rückgang der Androgene im Alter zu den Anzeichen und Symptomen des Urogenitalsyndroms beitragen.

Symptome

Die Patientinnen werden durch Trockenheit, Brennen und Reizungen im Genitalbereich gestört. Sexuelle Symptome wie ausbleibender Ausfluss, verminderte Lubrikation, Unbehagen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder vaginale Blutungen im Zusammenhang mit sexueller Aktivität. Hinzu kommen Symptome wie Harndrang, Dysurie und wiederkehrende Harnwegsinfektionen. Es ist erwähnenswert, dass diese postmenopausalen Symptome negative Auswirkungen auf das sexuelle Interesse, die Intimität und die Beziehung zu einem Partner, die Stimmung und das Selbstwertgefühl haben.

Diagnose der atrophischen Vaginitis

Bei der Spiegeluntersuchung sind eine Verdünnung und Glättung der Vaginalschleimhaut, Hyperämie, fehlender Ausfluss, lokale Petechien oder ulzerative Läsionen zu erkennen.

Der Vaginal Maturation Index (VMI) ist das proportionale Verhältnis zwischen den oberflächlichen, intermediären und parabasalen Zellen des Vaginalgewebes. Ein Rückgang des Östrogens geht mit einer Zunahme der parabasalen Zellen einher, was zu einem Rückgang des VMI führt.

Bei der histologischen Untersuchung wird eine Abnahme der oberflächlichen Plattenepithelzellen und eine Zunahme der parabasalen Zellen festgestellt. Der hypoöstrogene Zustand führt zum Verlust von Kollagen, Elastinfasern und Blutgefäßen. Diese Veränderungen führen zu einer verminderten Elastizität und Vaskularisierung. Die verringerte Vaskularisierung als Reaktion auf den niedrigen Östrogenspiegel führt zu einer Ausdünnung der Vaginalschleimhaut und einem verminderten Ausfluss.

Behandlung der atrophischen Vaginitis

Vaginale Therapie

Die Vaginaltherapie ist die von der International Menopause Society empfohlene pharmakologische Behandlung der ersten Wahl. Die Frauen sollten mit der niedrigsten Dosis und der niedrigsten Häufigkeit beginnen, mit der ihre Symptome wirksam behandelt werden können. Das Mittel der Wahl ist vaginales Östrogen – diese Art der Therapie ist nur für Frauen mit vaginalen Symptomen geeignet, da diese Gruppe von Medikamenten niedrigere Östrogendosen enthält als die systemische Therapie. Gestagene sind für die vaginale Therapie in der Regel nicht angezeigt. Eine endometriale Überwachung ist ebenfalls nicht erforderlich, es sei denn, es treten postmenopausale Blutungen auf, die eine diagnostische Abklärung erfordern. Die vaginale Therapie erhöht die Östrogenkonzentration im Vaginalepithel und im Uroepithel und trägt dazu bei, atrophische Veränderungen zu verringern, während die systemischen Auswirkungen minimiert werden. Eine Cochrane-Review ergab keinen Hinweis auf einen Unterschied im Anteil der Frauen, die über eine Verbesserung der Symptome zwischen den folgenden Darreichungsformen berichteten: Östrogenring und Östrogencreme, Östrogenring und Östrogentabletten, Östrogentabletten und Östrogencreme. Estriol ist ein natürlich vorkommendes Östrogen. Eine niedrige Dosis von Östriol-Vaginalgel (0,005 %) erhöht nachweislich den Reifungsindex der Vaginalzellen und senkt den vaginalen pH-Wert im Vergleich zu einer Kontrollgruppe bei postmenopausalen Frauen.

Systemische Therapie

1. Eine Östrogen-Monotherapie wird bei Frauen nach einer Gebärmutterexstirpation eingesetzt.
2. Orale Östrogen- und Gestagentherapie für Frauen mit intaktem Uterus.
3. Das synthetische Äquivalent von körpereigenem Dehydroepiandrosteron ist für die Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Dyspareunie zugelassen. Das Medikament wird einmal täglich vaginal verabreicht. Die Anwendung des Arzneimittels führt zu einer deutlichen Verbesserung des vaginalen pH-Werts und der vaginalen Symptome. Es ist jedoch erwähnenswert, dass sich die Serum-Östradiol- und Testosteronspiegel nicht verändern. Die visuelle Untersuchung zeigt eine Verbesserung des vaginalen Ausflusses, der Farbe, der Dicke und der Integrität des Epithels. Die Sicherheit der Wirkung der intravaginalen Form des Arzneimittels auf die Gebärmutterschleimhaut ist in Kurz- und Langzeitstudien nachgewiesen worden. Die häufigsten unerwünschten Symptome sind abnormaler Vaginalausfluss und abnormaler Papanicolaou-Abstrich.
4. Ein oraler selektiver Östrogenrezeptor-Modulator, der zur Behandlung von Dyspareunie und vaginaler Trockenheit zugelassen ist. Präklinische Daten haben gezeigt, dass das Medikament eine günstige östrogene Wirkung auf die Knochen und eine anti-östrogene Wirkung auf das Brustgewebe haben kann. Das Medikament ist jedoch nicht zur Prävention von Osteoporose oder zur Behandlung von Brustkrebs zugelassen. Eine Meta-Analyse randomisierter Studien ergab, dass das Medikament gut verträglich ist und ein gutes Sicherheitsprofil aufweist.

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Symptomatische Behandlungen

1. Gleitmittel: Frauen, die kein vaginales Östrogen verwenden möchten, können nicht-hormonelle Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes verwenden. Diese Therapie zielt auf die kurzfristige Linderung von Scheidentrockenheit und Dyspareunie ab. Gleitmittel auf Wasser-, Silikon-, Mineral- oder Pflanzenölbasis werden vor dem Geschlechtsverkehr auf Vagina und Vulva aufgetragen.

2. Hyaluronsäure: Die vaginale Form der Hyaluronsäure ist ein farbloses Gel, das ein Hyaluronsäurederivat enthält, das Wassermoleküle an das Gewebe abgibt und so die Scheidentrockenheit lindert, ohne die Vaginalschleimhaut zu reizen.

3. Physiotherapie/Dilatatoren: Frauen mit atrophischer Vaginitis und vaginaler Verengung können eine Technik der sanften vaginalen Dehnung mit angefeuchteten Dilatatoren verschiedener Größen anwenden. Außerdem werden sie angeleitet, Übungen zum Training und zur Entspannung der Beckenbodenmuskulatur durchzuführen.

4. Lasertherapie: mit fraktioniertem CO2-Laser oder Erbium:YAG-Laser. Mehrere kleine Studien haben gezeigt, dass eine fraktionierte CO2-Lasertherapie das Vaginalepithel in einen prämenopausalen Zustand versetzen und die Anzahl der Laktobazillen erhöhen kann. Die weltweit führenden Experten haben die fraktionierte CO2-Lasertherapie jedoch nicht befürwortet und warnen vor ihrem Einsatz zur Behandlung des Urogenitalsyndroms ohne langfristige, gut kontrollierte Studien.