Перфорация

Перфорация (лат. perforatio — пробуравливание) — это патологическое состояние, характеризующееся образованием сквозного дефекта в стенке полого органа. В результате перфорации возникает сообщение между просветом этого органа и прилежащими полостями тела (брюшной, плевральной, средостением) или внешней средой.

Данное состояние является одной из самых грозных хирургических состояний. Излитие агрессивного содержимого органа (желудочного сока, кишечного содержимого, желчи, мочи, гноя) в стерильные полости вызывает их тяжелое воспаление — перитонит, медиастинит, плеврит, что без экстренного лечения быстро приводит к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

Этиология и патофизиология

В основе перфорации лежит некроз (омертвение) и последующий распад всех слоев стенки органа. Причины, приводящие к этому, многообразны.

Основные группы причин:

• Воспалительно-деструктивные заболевания: Наиболее частая группа.
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: Прободение (перфорация) хронической язвы.
  • Острый аппендицит, холецистит, дивертикулит: Гангренозные изменения стенки с ее последующим прорывом.
  • Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона: Трансмуральное воспаление стенки кишки.
  • Острый гнойный средний отит с перфорацией барабанной перепонки. Истечение гноя в наружный слуховой проход. 
• Опухолевые процессы: Распад злокачественной опухоли, прорастающей в стенку органа.
• Травмы:
  • Проникающие ранения: Ножевые, огнестрельные ранения живота или грудной клетки.
  • Тупые травмы: Разрыв органа вследствие удара.
• Ятрогенные повреждения: Осложнения при проведении эндоскопических (ФГДС, колоноскопия) или хирургических вмешательств.
• Ишемия: Некроз стенки кишки при острой кишечной непроходимости или тромбозе мезентериальных сосудов.

Клиническое значение

Клиническая картина перфорации полого органа в брюшную полость носит название «острый живот» и отличается внезапным и бурным началом. Лечение всегда требует экстренного хирургического вмешательства.

Классические симптомы (на примере прободной язвы желудка):

• Боль: Внезапная, острейшая, «кинжальная» боль в верхней части живота, которая быстро распространяется по всему животу.
• Напряжение мышц живота: Живот становится твердым, как доска («доскообразный живот»), и не участвует в акте дыхания.
• Симптомы раздражения брюшины: Резкая болезненность при пальпации и быстром отнятии руки (симптом Щеткина-Блюмберга).
• Ухудшение общего состояния: Бледность, холодный пот, тахикардия, падение артериального давления.

«Золотым стандартом» диагностики является обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении, которая выявляет свободный газ под куполом диафрагмы (симптом «серпа»). Более чувствительным методом является компьютерная томография, УЗИ.

Дифференциально-диагностические аспекты

Клиническую картину перфорации необходимо дифференцировать с другими причинами «острого живота». К ним относятся острый панкреатит, который также может давать сильнейшую боль и симптомы раздражения брюшины; острая кишечная непроходимость; тромбоз мезентериальных сосудов; почечная колика. У женщин следует исключать острые гинекологические заболевания, такие как разрыв кисты или апоплексия яичника. Ключевым признаком, подтверждающим диагноз перфорации, является наличие свободного газа в брюшной полости, что нехарактерно для большинства других состояний.