Полипы желудка: этиология, классификация, диагностика и методы лечения

Полипы в общем смысле — это образования, исходящие из слизистой оболочки и выступающие над ней в просвет органа (в данном случае желудка). Данная патология требует дифференцированного подхода, так как разные виды полипов имеют различный потенциал к озлокачествлению.

Эпидемиология

Большинство желудочных полипов обнаруживаются случайно примерно в 2% гастроскопических исследований, выполняемых по иным причинам (скрининги, диагностика заболеваний смежных органов). 

По данным патологоанатомических вскрытий полипы желудка обнаруживают в 0,3–1,1% случаев. Гиперпластические полипы желудка составляют 70–90%. Заболевание чаще развивается в возрасте 40–50 лет, однако могут встречаться даже у детей. Мужчины болеют в 2–4 раза чаще женщин.

Классификация полипов желудка

Классифицировать данную патологию принято по различным критериям в зависимости от числа полипов, их формы, морфологии, расположения и злокачественного потенциала.

По количеству

• Единичные;
• Множественные;
• Полипоз (диагноз ставится, когда у человека обнаруживается 20 и более новообразований).

По макроскопической форме

• I тип: плоские, приподнятые над слизистой структуры не выше 2.5 мм с нечеткими границами;
• II тип: выступают над слизистой более 2.5 мм, имеет форму купола и четкие контуры;
• III тип: приподнятые над поверхностью с втянутым основанием;
• IV тип: на узком основании (полипы на ножке).

По риску злокачественного перерождения

• Ненеопластические (без склонности к злокачественному перерождению) – гиперпластические, воспалительные, ювенильные, синдром Кронкхайт-Канада;
• Неопластические (аденоматозные, карциноид, полипы фундальных желез).

По локализации

• Кардиального отдела и кардиоэзофагального перехода;
• Тела желудка;
• Антрального отдела;
• Пилорического канала.

По гистологическому строению

• Гиперпластические;
• Аденоматозные;
• Воспалительные фиброзные;
• Гамартомы;
• Эктопии и нетипичные опухоли с полиповидным ростом (эктопии поджелудочной железы, ксантелазмы, ГИТС, лимфомы и др.).

Этиология

Точный механизм формирования полипов не известен. Вероятнее всего в их формировании важную роль играют сразу несколько механизмов. В литературе встречается 3 основных теории развития полипов:

• Воспалительная теория: наличие хронического воспаления в слизистой оболочке (хронический гастрит, периодические обострения язв). На фоне воспалительного процесса и с целью заживления дефектов слизистой оболочки происходит избыточная пролиферация клеток, которые и могут формировать полипы.
• Дисрегенераторная теория: по этой теории имеет место нарушенный (извращенный, с патологическим составом клеточных элементов) клеточный ответ на повреждения слизистой оболочки, что приводит к формирования избыточного локального скопления клеток (полипов).
• Эмбриональная теория: согласно данной теории появление полипов предопределяется генетически еще на этапе развития эмбриона. В процессе развития и жизни организма на фоне воздействия неблагоприятных факторов появляются полипы.

По мнению ряда источников на появление полипов также могут влиять ряд факторов со смешанным или неопределенным этиопатогенезом:

• Инфекция Helicobacter pylori;
• Длительный прием блокаторов протонной помпы;
• Семейный аденоматозный полипоз;
• Особенности питания;
• Возраст (эпидемиологически установлено, что частота возникновения желудочных полипов имеет тенденцию увеличиваться с возрастом).

Клиническая картина

Обычно полипы желудка протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при плановых обследованиях желудка. Чаще всего симптомы имеющегося у пациента полипа появляются при увеличении размеров полипа.

Из наиболее характерных проявлений полипа следует выделить следующие:

• Неспецифический дискомфорт в верхних отделах живота (без связи с приемом пищи);
• Чувство тяжести или переполнения желудка;
• Анемия (вплоть до тяжелой степени анемии, что и приводит пациента к врачу) как следствие изъязвления полипа и длительной хронической кровопотери может развиваться;
• Гематомезис или малена (при деструкции полипа с повреждением питающих его сосудов и развитием острого массивного кровотечения);
• Высокая непроходимость ЖКТ (приступообразные боли в подложечной области с распространением по всему животу, рвота съеденной пищей и др.), когда полипы особенно больших размеров и на узком основании внедряются в 12-перстную кишку и нарушают проходимость пилорического канала;
• Вторичный панкреатит (в литературе есть редкие сообщения о пролабировании больших гиперпластических полипов в двенадцатиперстную кишку с обструкцией большого дуоденального сосочка);
• Анорексия или потеря аппетита;
• Тошнота;
• Рвота;
• Рефлюкс-эзофагит или изжога;
• Дисфагия или затруднение глотания.

Диагностика

Как описывалось выше, чаще всего обнаруживают полипы в желудке при выполнении ФЭГДС, хотя возможность диагностики данной патологии есть и при выполнении рентгеноскопии желудка (выявляется нарушение контура слизистой желудка).

Определенную диагностическую ценность несет УЗИ, хотя чувствительность данного исследования не высока. Также возможно выявление данного заболевания при выполнении КТ или МРТ ОБП (при хорошей подготовке и контрастировании ЖКТ).

Лечение полипов желудка

Выбор метода лечения зависит от размера новообразования, его гистологической структуры и наличия клинических осложнений.

Тактика наблюдения и консервативная терапия

Малые полипы (до 5 мм) следует наблюдать в динамике один раз в шесть месяцев. Такая же тактика применяется при категорическом отказе пациента от полипэктомии. 

Ряд авторов, по данным литературы, рекомендует провести изначально курс консервативного лечения (эррадикация хеликобактерной инфекции, ингибиторы протонной помпы) с последующим контрольным исследованием, поскольку ряд полипов имеют тенденцию к уменьшению и исчезновению со временем (гиперпластические полипы, фиброматозные воспалительные полипы).

Эндоскопическое хирургическое лечение 

Полипы более 5 мм и при наличии осложненного течения (эрозирование, нарушение проходимости ЖКТ, интенсивный рост полипа в процессе динамического наблюдения) являются показанием к хирургическому лечению. 

При выборе метода оперативного лечения обязательно необходимо определить гистологическую структуру полипа. На современном этапе оптимальным и наиболее применимым методом является эндоскопическая полипэктомия. Способов такой полипэктомии несколько: 

• Электроэксцизия петлей; 
• Удаление в подслизистом слое; 
• Прямая коагуляция малых полипов. 

Какой именно способ удаления выбрать решает врач, проводящий эндоскопию по совокупности факторов (размер и локализация полипа, результат биопсии, наличие оборудования, квалификация врача). 

Пациенту, подвергшемуся электроэксцизии полипа, следует выполнять контрольные ФЭГДС через 3, 6 и 12 месяцев, далее желательно выполнение эндоскопии 1 раз в год.

Открытое хирургическое лечение 

Полипы больших размеров при невозможности эндоскопического удаления подлежат открытому хирургическому лечению. К таким случаям относятся:

• Полипы на широком основании;
• С высоким риском развития кровотечения;
• При злокачественных результатах гистологического исследования.

Возможно выполнение клиновидного иссечения стенки желудка с полипом, резекция желудка в большем или меньшем объеме в зависимости от гистологического заключения и объема поражения желудка.

Частные виды полипов желудка и особенности их ведения

Полипы с минимальным риском злокачественного перерождения (Ненеопластические)

Гиперпластические полипы (гиперплазиогенные) 

По форме бывают как на узком основании (на ножке), так и на широком. Могут хаотично располагаться в любом отделе желудка (от 24% до 60% гиперпластических полипов расположены в антральном отделе, от 29% до 56, 3% — в дне тела и только около 2, 5% — в кардии). Чаще встречаются в старшей возрастной группе (средний возраст 65, 5–75 лет). Небольшая предрасположенность отмечается у женщин, которые составляют от 58% до 70,5% пациентов.

Гиперпластические полипы единичны примерно в двух третях случаев. Большинство из них имеют размер менее 1 см, а полипы более 2 см встречаются не чаще 10% случаев. Считается, что они являются результатом чрезмерной регенерации при хроническом повреждении слизистой оболочки и, следовательно, часто встречаются при хроническом гастрите, связанном с Helicobacter pylori (25% случаев), при пернициозной анемии, рядом с язвами и эрозиями или в местах гастроэнтеростомии, также в области гастроэзофагеального перехода (у пациентов с ГЭРБ).

Гистологически гиперпластические полипы характеризуются выраженным удлинением фовеол с формированием разветвленией, избыточным развитием собственной пластинки с инфильтрирацией плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, макрофагами и различным количеством нейтрофилов. Желудочные железы обычно не участвуют в формировании полипов. Со временем гиперпластические полипы могут как увеличиваться, так и регрессировать (спонтанно или после эрадикации Helicobacter pylori). Злокачественная трансформация крайне редка (1, 5%–3% случаев, обычно при размерах более 2 см). Следовательно, более крупные полипы должны полностью иссекаться эндоскопическим путем.

Воспалительный фиброматозный полип (Эозинофильная гранулема, опухоль Ванека)

Эти полипы характеризуются увеличением количества веретенообразных клеток, клеток воспаления и мелких сосудов, часто с преобладанием эозинофилов. Такие полипы встречаются по всему желудочно-кишечному тракту, но наиболее часто локализуются в антропилорической области (80%).

Этиология возникновения – предполагается аллергическая причина, также отмечена их связь с гипохлоргидрией или ахлоргидрией (с атрофическим гастритом). Они диагностируются у мужчин и женщин любого возраста в равных долях. Воспалительные фиброзные полипы обычно располагаются в подслизистой оболочке, хотя были описаны случаи поражения только слизистой оболочки. Они состоят из мелких кровеносных сосудов, в окружении коротких веретенообразных клеток, которые могут быть расположены в виде «луковой шелухи» вокруг более крупных сосудов.

Иногда наблюдаются многоядерные гигантские клетки, похожие на «цветочки», с гиперхромными ядрами. При этом все описанные структуры окружены хроническим воспалительным клеточным инфильтратом с преобладанием эозинофилов. Такие полипы диагностируются случайно и не имеют особенной симптоматики, обычно не рецидивируют после резекции (следовательно эндоскопическое удаление является адекватным лечением).

Ксантома/Ксантелазма

Эти клинически незначимые поражения обнаруживаются с возрастом у мужчин чаще, чем у женщин, и связаны с хроническим гастритом, гастропатией и дуоденогастральным рефлюксом желчи. Макроскопически они представляют собой одиночные или множественные поражения диаметром от 1 до 2 мм, круглые или овальные, четко очерченные, желтые, пятнистые или узелковые поражения.

Чаще всего они встречаются вдоль малой кривизны. Гистологически они состоят из скоплений зрелых макрофагов, нагруженных липидами, занимающих собственную пластинку и содержащих холестерин и нейтральный жир.

Гамартоматозный полип типа Пейтца-Егерса

Слизистая оболочка желудка может быть вовлечена в полипоз Пейтца-Егерса (хотя более характерно поражение тонкой и толстой кишки). Данный вид полипов состоит из гиперплазированных желез, выстланных эпителием фовеолярного типа и разделенных гладкомышечными клетками с атрофией глубоких железистых компонентов.

Ювенильный полип

Ювенильные полипы желудка наблюдаются редко и часто возникают в контексте ювенильного полипоза либо только желудка, либо всего желудочно-кишечного тракта (с семейным анамнезом или без него). Они могут проявляться в любом возрасте, обычно с анемией или гипопротеинемией, и чаще всего встречаются в антральном отделе. Они состоят из отечной слизистой оболочки с воспалительными изменениями, выраженным удлинением, извилистостью и кистозным расширением фовеолярных зон (поэтому могут быть ошибочно определены как гиперпластические полипы).

Неопластические полипы (имеющие риск злокачественного перерождения)

Полипы фундальных желез

Фундальные железистые полипы (ФЖП, FGP) представляют собой небольшие сидячие образования, которые встречаются исключительно в области дна и верхней части тела желудка. ФЖП возникают спорадически, хотя и встречаются у пациентов с семейным аденоматозным полипозом.

Эндоскопически представляют собой прозрачные, сидячие полипы менее 1 см в диаметре, обычно множественные. Могут быть обнаружены у мужчин и женщин любого возраста в равных процентах случаев. Описана связь ФПЖ с терапией ингибиторами протонной помпы (более 36 месяцев), что, по мнению ряда авторов, является предметом споров.

В большинстве случаев выявляются активирующие соматические мутации (в участках фосфорилирования GSK-3β) экзона 3 гена β-катенина в фовеолярном и железистом эпителии. ФЖП состоят из кистозно-расширенных желез, выстланных фундальным эпителием, смешанные с нормальными железами, могут встречаться клетки гладких мышц, расположенные диффузно и хаотично вокруг кистозных желез.

Аденома (аденоматозный полип)

ВОЗ определяет аденомы желудка как ограниченные полиповидные образования, состоящие из трубчатых и/или ворсинчатых структур, выстланных диспластическим эпителием. Распространенность аденомы желудка колеблется от 0,5% до 3,75% в странах Западного полушария, тогда как в странах с высоким риском рака желудка она составляет от 9% до 20%.

Их частота увеличивается с возрастом, также наблюдается их повышенная встречаемость у лиц с семейным аденоматозным полипозом. Обычно они возникают в контексте атрофического гастрита с кишечной метаплазией, и большинство из них обнаруживаются в антральном отделе, а на втором месте находятся угол и дно желудка.

Большинство из них представляют собой одиночные, экзофитные поражения (как сидячие, так и на узком основании). Крайне редко могут быть «плоскими» или даже вдавленными ниже контура окружающей слизистой оболочки. Чаще всего размером от 3 до 4 см. Аденомы желудка обычно имеют бархатистую дольчатую поверхность, контрастирующую с гладкой и атрофичной прилегающей слизистой оболочкой.

Желудочные аденомы можно подразделить в соответствии со степенью дисплазии (низкая или высокая степень) на основе степени скученности ядер, гиперхромазии, митотической активности, цитоплазматической дифференциации и степени нарушения архитектоники строения. Небольшие аденомы на ножке размером менее 1 см обычно состоят из слабодифференцированного трубчатого диспластического эпителия.

Более крупные аденомы чаще бывают ворсинчатыми с высокой степенью дисплазии, и значительная часть из них несут карциноматозную трансформацию. Злокачественная заболеваемость поражений размером более 2 см достигает 40–50 %. Поскольку они являются преинвазивными новообразованиями с потенциалом прогрессирования в аденокарциному, аденомы желудка должны лечиться путем локального удаления, обычно эндоскопической полипэктомии или эндоскопической резекции слизистой оболочки.

Карциноид желудка

Карциноиды желудка определяются ВОЗ как высокодифференцированные эндокринные новообразования, состоящие из нефункционирующих энтерохромаффиноподобных клеток, возникающих в кислотопродуцирующей слизистой оболочке тела или дна желудка.

Желудочные карциноиды редки, составляя менее 0,5% от всех новообразований желудка (чаще встречаются у пациентов с аутоиммунным атрофическим гастритом с сопутствующим синдромом Золлингера-Эллисона, иногда спорадически). Опухоли одиночные и могут иметь признаки, похожие на признаки карциномы (например, желудочно-кишечное кровотечение, непроходимость или метастазы). Желудочные карциноиды демонстрируют характерные ленточные или трабекулярные узоры с островковой организацией. Большие карциноидные опухоли могут метастазировать в лимфатические узлы и печень, а также в более отдаленные органы. Однако их рост обычно медленный.

Размер и инвазивность лучше всего коррелируют с вероятностью метастазов. Карциноиды размером менее 2 см и множественные имеют очень низкий риск метастазов, тогда как опухоли размером менее 1 см в диаметре могут оставаться стабильными в течение многих лет, часто без роста.

Рекомендуется резецировать опухоли размером более 2 см в диаметре, поскольку они имеют значительный риск лимфатической инвазии и метастазов. Лечение множественных небольших поверхностных карциноидов более проблематично – возможно кропотливое эндоскопическое удаление, однако ряд авторов рекомендуют выполнять резекцию желудка или антрумэктомию (при этом устраняется гипергастринемия, вызывается регресс гиперпластических поражений и, вероятно, карциноидного поражения).