Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): классификация, этиология, симптомы и лечение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание, проявляющееся забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод. Это приводит к развитию патологических изменений различной степени выраженности в органах, расположенных вышекардио-эзофагеального перехода (пищевод, верхние дыхательные пути, ротовая полость).

Эпидемиология

Общемировая распространенность ГЭРБ — около 14% (порядка 1,03 миллиарда человек в абсолютных числах). Данный процент значительно варьируется в зависимости от регионов и стран: 

• Турция: почти 22,5%.
• США: до 20 %.
• Российская Федерация: 18-20%.
• Латинская Америка: около 12 %. 
• Китай: около 4 %.

Данные отличия в заболеваемости связаны с рядом факторов – национальные и региональные особенности питания, число жителей с избыточной массой тела, отношение населения к здоровому образу жизни и правильному питанию. 

Этиология

Причинные факторы развития ГЭРБ можно разделить на анатомические и функциональные. 

Анатомические факторы:

• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Травма нижнего пищеводного сфинктера в анамнезе (бужирование пищевода, длительное стояние назогастрального зонда, оперативные вмешательства в данной области).
• Нарушение работы диафрагмы. 

Функциональные факторы: 

• Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.
• Нарушение моторики желудка и синхронной работы мышц пищевода и желудка.
• Нарушение клиренса пищевода.

Факторы риска и триггеры

В этиологии ГЭРБ следует отдельно выделить факторы, провоцирующие или утяжеляющие течение заболевания:

• Ожирение: приводит к повышению внутрибрюшного давления. 
• Беременность: повышение внутрибрюшного давления, гормональные нарушения, приводящие к нарушению тонуса НПС.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: нарушает работу нижнего пищеводного сфинктера, транслокация кардиоэзофагеального перехода выше диафрагмы, отсутствие запирательных свойств ножек диафрагмы при дыхательных движениях.
• Болезни соединительной ткани(коллагенозы, склеродермия): сочетанный эффект ввиду недостаточности соединительной ткани в пищеводе, ножек диафрагмы. 
• Нарушение эвакуаторной функции желудка: (стеноз выходного отдела желудка, язвенная болезнь желудка и ДПК, нарушение моторики желудка, диспепсия) повышает частоту и объем заброса кислого содержимого желудка в пищевод.
• Уменьшение выработки слюны: последняя имеет щелочную среду, тем самым нейтрализует кислое содержимое желудка, повышает защитные свойства пищевода.
• Курение: усиливает секрецию соляной кислоты, повышает частоту регургитации содержимого желудка.
• Употребление алкоголя: сам по себе оказывает раздражающее действие на пищевод, повышает частоту регургитации содержимого желудка.
• Употребление больших порций пищи за один прием: переполнение желудка, регургитация пищи с кислотой из желудка.
• Нарушение режима труда и отдыха: физические нагрузки и горизонтальное положение тела после приема пищи провоцируют регургитацию пищи с кислым содержимым желудка.
• Прием ряда лекарственных препаратов: НПВС, Бета-блокаторы, бронходилятаторы, блокаторы кальциевых каналов, тефоиллин, трициклические антидепрессанты.

Клиническая картина

Клиническая картина ГЭРБ разнообразна. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта характерны следующие симптомы:

Типичные симптомы со стороны ЖКТ

• Изжога: жжение в грудной клетке, чаще всего ассоциированное с физической нагрузкой или принятием горизонтального положения тела после приема пищи.
• Регургитация пищи из желудка в ротовую полость (так же зачастую связано с физ. нагрузкой и изменением положения тела после еды). В данном разделе следует указать симптом «мокрой подушки», когда после ночного сна пациент обнаруживает «влажное пятно» на подушке, что является следствием выхождения жидкого содержимого желудка в положении лёжа – симптом характерен при наличии ГПОД 3 ст.
• Отрыжка: эвакуация воздуха из желудка через ротовую полость.
• Дисфагия: затруднение проглатывания и прохождения пищи – в данном случае замедленное и/или болезненное прохождение пищевого комка по пищеводу, ощущение застревания пищевого комка за грудиной.
• Боли за грудиной: могут быть не связаны с приемом пищи (при наличии эзофагита, язв пищевода).
• Тошнота, рвота: рефлекторная, за счет раздражения диафрагмального нерва, блуждающего нерва при наличии ГПОД.
• Икота: за счет раздражение диафрагмального нерва.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

В клинической картине ГЭРБ значимы также и внепищеводные симптомы и проявления со стороны других систем органов. К таковым относятся:

• Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и легких без явной провоцирующей причины. Зачастую пациенты находятся на лечении у педиатров, терапевтов по поводу инфекций ВДП, повторяющихся в течение года по нескольку раз не смотря на полное излечение каждого случая инфекции. Данный симптомокомплекс развивается вследствие заброса содержимого пищевода и желудка в ротовую полость с последующей миграцией части содержимого в гортаноглотку, трахею и нижележащие отделы ВДП. Агрессивное (как с химической точки зрения, так и с точки зрения микрофлоры) содержимое желудка оказывает раздражающее действие на слизистые дыхательных путей с развитием воспалительных заболеваний – ларингит, бронхит, пневмония.
• Осиплость голоса или першение в горле: ларингит, фарингит. Причина развития описана в предыдущем пункте.
• Эрозия зубной эмали: ввиду частого заброса кислого содержимого желудка в ротовую полость, происходит химическое разрушение гидроксиапатита, постепенное размягчение и истончение зубной эмали, а затем и дентина.
• Халитоз: неприятный запах изо ртаможет быть связан как с запахом регургитата (содержимого желудка), так и с развитием воспаления в ротовой полости и кариеса на фоне повреждения эмали зубов.
• Нарушения сердечного ритма: (эзофагокардиальный рефлекс).

Осложнения ГЭРБ

В процессе длительного течения ГЭРБ развивается ряд осложнений, в том числе довольно серьезных:

• Язва пищевода: длительное существование эрозивной формы ГЭРБ приводит к повреждению всех слоев эпителия нижней трети пищевода с формированием язвенных дефектов. Данное осложнение может приводить к еще более грозному осложнению виде кровотечения из язвы, что зачастую требует срочных хирургических мероприятий.
• Стриктура пищевода: хроническое рецидивирующее течение воспалительного процесса в нижней трети пищевода, в том числе рубцевание язв при их заживлении, со временем приводит к рубцовым структурам, деформации и сужению выходного отдела пищевода.
• Развитие пищевода Барретта: хроническое воспаление в слизистой пищевода на фоне раздражения кислым содержимым приводит к перерождению эпителиальных клеток, характерных для данной зоны ЖКТ (многослойный плоский эпителий), с формированием клеточной атипии по типу кишечной метаплазии.
• Аденокарцинома пищевода: данное заболевание развивается при отсутствии лечения пищевода Барретта как результат дальнейшей дисплазии клеток эпителия нижней трети пищевода. 
• Бронхоспазм и ухудшение течения бронхиальной астмы: является результатом хронического попадания агрессивного содержимого желудка в дыхательные пути с формированием гиперчувствительности бронхиального дерева.
• Пневмония: результат воспалительных изменений в бронхах на фоне заброса содержимого из пищевода с последующей обструкцией сегментарных субсегментарных бронхов и развитием воспаления легочной ткани.

Диагностика

В диагностике ГЭРБ важным является сбор анамнеза (наличие перечисленных выше симптомов, осложнений).

• ФЭГДС (Гастроскопия): зачастую проявления рефлюкса обнаруживают при рутинном обследовании пациента (без явных жалоб на боли или изжогу перед исследованием, хотя в последующем, при тщательном сборе анамнеза, выявляются характерные симптомы ГЭРБ).
• Рентгеноскопия пищевода в положении Тренделенбурга: ранее являлось «золотым» стандартом диагностики, а в настоящее время таковым и остается при сочетании ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
• Суточная рН-метрия и импедансометрия: метод довольно трудоемкий и сложный для выполнения пациентом, хотя и несет точную информацию о времени и длительности попадания кислого содержимого желудка в пищевод. 
• Манометрия нижнего пищеводного сфинктера: исследование, показывающие прямое давление, создаваемое сфинктером.

Методы лечения ГЭРБ

В лечении ГЭРБ принципиально можно выделить 2 направления – консервативное и оперативное. При этом стоит сказать, что полноценная и современная лекарственная курация в большинстве случаев приводит к полному контролю над заболеванием, минимизации симптомов и профилактике развития осложнений.

Консервативное лечение

Основными лекарственными препаратами являются: 

• Блокаторы протонной помпы: снижают кислотность желудочного сока за счет непосредственного уменьшения синтеза соляной кислоты и тем самым уменьшают агрессию рефлюктата по отношению к слизистой пищевода.
• Н2-гистаминоблокаторы: эффект при ГЭРБ аналогичен предыдущей группе препаратов, однако достигается за счет другого пути снижения синтеза соляной кислоты (уменьшается стимуляция обкладочных клеток желез желудка).
• Прокинетики: нормализуют моторику пищевода и желудка, синхронизация работы сфинктеров.
• Антацидные препараты: непосредственная нейтрализация кислого содержимого, попадающего в нижнюю треть пищевода.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения или отказе пациента от систематического постоянного приема лекарственных средств следует прибегать к хирургическому лечению. Оперативный подход также показан при развитии стойких осложнений течения заболевания (пептические язвы пищевода не поддающиеся излечению на фоне адекватного лечения, пищевод Барретта, рецидивные стриктуры пищевода после бужирования и лечения ГЭРБ), а также при развитии ГЭРБ на фоне ГПОД 2-3 степени.

Основные принципы операций:

• Фундопликация (по Тупе, по Дору, по Ниссену): восстанавливает барьерную функцию эзофагокардиального перехода. – В ходе операции формируется манжета вокруг нижнего пищеводного сфинктера (создается механический эластичный барьер против рефлюкса) и восстанавливается угол Гисса (затрудняется выхождение содержимого желудка в пищевод за счет изменения геометрии кардиального отдела желудка и дна желудка).
• Крурорафия: при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы обязательным этапом оперативного вмешательства становится низведение желудка (сшивание ножек диафрагмы вокруг пищевода для ликвидации грыжи, что в свою очередь также восстанавливает функцию диафрагмы по синхронизированному с дыханием перекрытием нижней трети пищевода для профилактики рефлюкса).

Описанные выше операции выполняются в основном лапароскопически. Лапаротомные доступы применяются при наличии обширных предыдущих операций на брюшной полости, или иных абсолютных противопоказаниях к проведению лапароскопических вмешательств. 

К хирургическим операциям при ГЭРБ также можно отнести вмешательства по поводу развившихся осложнений заболевания: 

• Эндоскопическая пластика и бужирование пищевода (при развитии стриктур).
• Остановка кровотечения из язвы пищевода.
• Аргоноплазменная коагуляция патологических участков слизистой при пищеводе Барретта.
• Резекционные операции при развитии аденокарциномы.

Профилактика

Профилактика развития ГЭРБ направлена как на препятствие развития заболевания в принципе, так и на уменьшение его симптомов с регрессией патологических процессов и недопущение развития осложнений заболевания.

К основным мерам профилактики ГЭРБ следует отнести следующие:

• Снижение массы тела: при наличии избыточной массы тела и ожирении, так как при данных состояниях имеет место повышение внутрибрюшного давления, что напрямую влияет и провоцирует рефлюкс из желудка в пищевод.
• Постуральный режим: не принимать горизонтальное положение тела и избегать физических нагрузок в течение 2 часов после приема пищи. По аналогии с предыдущим пунктом напряжение мышц брюшного пресса при физических нагрузках ведет к повышению внутрибрюшного давления. В свою очередь прием горизонтального положения тела после еды ведет к замедленному выходу пищи из желудка по законам гравитации и, соответственно, более легкому выходу содержимого желудка в пищевод.
• Коррекция питания: ограничивать прием агрессивной пищи (кислого, маринадов, избыточно горячей или избыточно холодной пищи, алкоголя). Такая пища сама по себе оказывает повреждающее действие на слизистую пищевода, которая уже скомпрометирован на фоне рефлюкса.
• Отказ от курения: ограничить или исключить курение.
• Лекарственный контроль: избегать прием провоцирующих лекарственных средств. Данные препараты влияют непосредственно на тонус нижнего пищеводного сфинктера за счет прямого миорелаксирующего или центрального действия, а также способствуют снижению защитных свойств слизистых оболочек желудка и пищевода, что ускоряет развитие патологических изменений.
• Правила сна: сон с приподнятым головным концом кровати. Данный пункт во многом пересекается по патогенетической эффективности со вторым пунктом данного раздела.