Вывихи в локтевом суставе: классификация, диагностика, лечение и реабилитация

Вывихи в локтевом суставе — серьезные травмы, требующие своевременного распознавания, соответствующего лечения и структурированной реабилитации для оптимизации результатов. Являясь вторым по частоте крупным вывихом сустава у взрослых, эти травмы связаны с определенными сложностями из-за сложной анатомии локтевого сустава и возможности сопутствующих переломов и повреждений мягких тканей.

Анатомия локтевого сустава

Костная анатомия

Локтевой сустав — сложное сочленение, состоящее из трех отдельных суставов, заключенных в единую суставную капсулу: плечелоктевого, лучекапителлярного и проксимального лучелоктевого сустава. Такое анатомическое строение позволяет осуществлять как сгибание-разгибание, так и пронацию-супинацию, сохраняя при этом стабильность за счет сочетания костной конгруэнтности и мягкотканных ограничений.

Дистальный отдел плечевой кости образует проксимальный компонент локтевого сустава, имеющий две отдельные суставные поверхности: медиально — блок, латерально — головочку плечевой кости. Блок сочленяется с блоковой вырезкой проксимального отдела локтевой кости, образуя высококонгруэнтный плечелоктевой сустав, служащий основным стабилизатором. Головочка плечевой кости сочленяется с головкой лучевой кости, образуя лучекапителлярный сустав. Дистальный отдел плечевой кости также имеет два надмыщелка (медиальный и латеральный), которые служат местами прикрепления коллатеральных связок и мышц предплечья.

Проксимальный отдел локтевой кости содержит сзади локтевой отросток и спереди венечный отросток, которые вместе образуют блоковую вырезку. Венечный отросток особенно важен для стабильности локтевого сустава. Его высота и целостность играют решающую роль в предотвращении заднего подвывиха. 

Головка лучевой кости представляет собой дискообразную структуру, которая сочленяется как с головочкой плечевой кости, так и с лучевой вырезкой проксимального отдела локтевой кости, участвуя в сгибании-разгибании локтевого сустава и во вращении предплечья.

Капсульно-связочные структуры

Стабилизаторы локтевого сустава традиционно делятся на первичные и вторичные. К первичным стабилизаторам относятся: локтево-плечевой сустав, комплекс медиальной коллатеральной связки (МКС) и комплекс латеральной коллатеральной связки (ЛКС). К вторичным — головка лучевой кости, места прикрепления общих сгибателей и разгибателей, а также суставная капсула.

Комплекс медиальной коллатеральной связки состоит из трех компонентов: 

• передний пучок (ПМКС);
• задний пучок (ЗМКС);
• поперечная связка. 

Передний пучок является основным ограничителем вальгусной нагрузки и наиболее важным компонентом комплекса МКС. Он начинается от передне-нижней поверхности медиального надмыщелка и прикрепляется к бугорку венечного отростка. ПМКС натянута на протяжении всей амплитуды сгибания и обеспечивает основную защиту от вальгусной нестабильности.

Комплекс латеральных коллатеральных связок имеет более сложное строение. Он состоит из четырех компонентов: 

• лучевая коллатеральная связка (ЛКС);
• латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС); 
• кольцевая связка (КС);
• дополнительная латеральная коллатеральная связка (ДЛКС). 

ЛЛКС — наиболее важный компонент для заднелатеральной ротационной стабильности. Она начинается от латерального надмыщелка и прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости. Повреждение ЛЛКС является основой патологии при заднелатеральной ротационной нестабильности, распространенном последствии вывихов локтевого сустава.

Суставная капсула обеспечивает дополнительную стабильность, особенно при разгибании, когда она натягивается спереди и сзади. Передняя капсула прикрепляется к венечному отростку и обеспечивает сопротивление заднему смещению, тогда как задняя капсула прикрепляется к локтевому отростку и препятствует переднему смещению.

Нервно-мышечные структуры

Три основных нерва пересекают локтевой сустав и подвергаются риску при вывихе: 

• срединный нерв спереди;
• лучевой нерв латерально;
• локтевой нерв медиально. 

Локтевой нерв особенно уязвим, поскольку проходит через локтевой канал позади медиального надмыщелка. Срединный нерв и плечевая артерия проходят вместе через локтевую ямку и могут быть повреждены или защемлены во время манипуляций при вправлении.

Динамическими стабилизаторами локтевого сустава являются плечевая, двуглавая и трехглавая мышцы, которые обеспечивают компрессионные силы в суставе и способствуют его стабильности. Общие места прикрепления сгибателей (от медиального надмыщелка) и разгибателей (от латерального надмыщелка) также способствуют стабильности сустава и часто повреждаются при вывихах локтевого сустава.

Эпидемиология

Частота вывихов локтевого сустава в общей популяции составляет примерно 6 случаев на 100 000 населения в год. Эти травмы демонстрируют бимодальное возрастное распределение с пиками у лиц молодого возраста (как правило, мужчины в возрасте 10–20 лет, занимающиеся спортом или получающие высокоэнергетические травмы) и пожилых людей (как правило, женщины старше 80 лет, получающие низкоэнергетические травмы при падениях).

Приблизительно 26 % вывихов в локтевом суставе связаны с переломами, что делает их сложными переломовывихами. Наиболее распространенные сопутствующие переломы затрагивают головку лучевой кости, венечный отросток и медиальный или латеральный надмыщелки. Сложные вывихи чаще встречаются при высокоэнергетических травмах и у пожилых пациентов с остеопорозом.

Этиология и механизм травмы

Простые вывихи

Механизм простого вывиха в локтевом суставе хорошо изучен с помощью биомеханических исследований и клинических наблюдений. Наиболее распространенный механизм включает падение на вытянутую руку, разогнутую в локтевом суставе, в сочетании с осевой нагрузкой, супинацией предплечья и вальгусным напряжением. Эта комбинация сил создает заднелатеральный ротационный характер травмы, которая прогрессирует через предсказуемые стадии.

О’Дрисколл описал трехстадийное прогрессирование травмы при простых вывихах в локтевом суставе. 

Основные стадии по О’Дрисколлу

Концепция «круга Хории» (Horii circle, 1991) описывает последовательное разрушение мягких тканей во время вывиха. Эта модель подчеркивает, что травма обычно начинается латерально с повреждения ЛЛКС и прогрессирует по окружности, при этом медиальная коллатеральная связка является последней структурой, повреждаемой при полных вывихах. Понимание этой прогрессии имеет решающее значение для оценки стабильности после вправления и определения необходимости хирургического вмешательства.

Сложные вывихи (переломовывихи)

Сложные вывихи в локтевом суставе включают переломы в дополнение к повреждениям связок и обычно являются результатом высокоэнергетических механизмов. 

В зависимости от механизма и характера переломов описаны три типа травм: 

• травмы, вызванные осевой нагрузкой; 
• вальгусные заднелатеральные ротационные травмы; 
• варусные заднемедиальные ротационные травмы.

Травмы, вызванные осевой нагрузкой, возникают при прямом осевом воздействии на локтевой сустав, как правило, при падении непосредственно на локоть или травме от удара о приборную панель. Эти травмы обычно приводят к оскольчатым переломам головки лучевой кости и/или венечного отростка с различной степенью повреждения связок. «Ужасная триада» — вывих локтевого сустава, перелом головки лучевой кости и перелом венечного отростка — является классическим примером травмы, вызванной осевой нагрузкой, и считается одной из наиболее сложных для лечения травм локтевого сустава.

Вальгусные заднелатеральные ротационные травмы имеют аналогичный механизм, как и простые вывихи, но с достаточной силой, чтобы вызвать переломы, как правило, головки лучевой кости и/или латерального надмыщелка. Эти травмы связаны с повреждением латерального связочного комплекса и могут иметь различную степень повреждения медиальной стороны. Перелом головки лучевой кости нарушает работу одного из вторичных стабилизаторов локтевого сустава, что делает эти травмы более нестабильными, чем простые вывихи.

Варусные заднемедиальные ротационные травмы встречаются реже и являются результатом воздействия варусной силы в сочетании с осевой нагрузкой. Эти травмы обычно вызывают переломы переднемедиальной суставной поверхности венечного отростка и могут затрагивать медиальную коллатеральную связку. Характерным для этого механизма является перелом переднемедиальной суставной поверхности венечного отростка, который связан с варусной заднемедиальной ротационной нестабильностью — особым паттерном, требующим специфических подходов к лечению.

Системы классификации вывихов в локтевом суставе

По наличию сопутствующих переломов вывихи в локтевом суставе разделяют на:

• простые вывихи — определяются как вывихи без сопутствующих переломов, включающие только повреждения связок и капсулы;
• сложные вывихи (переломовывихи) — включают переломы одной или нескольких костных структур в дополнение к вывиху.

По направлению смещения лучевой и локтевой костей относительно плечевой кости вывихи бывают:

• задние и заднелатеральные (80–90 %);
• постеромедиальные (10 %);
• передние (1–2 %);
• дивергентные (крайне редки).

Вывихи в локтевом суставе — 3D-модель

Задний вывих в локтевом суставе: латеральный вид

Задний вывих в локтевом суставе: передне-медиальный вид

Задний вывих в локтевом суставе: вид сзади

Задний вывих в локтевом суставе: смещение костей предплечья относительной плечевой кости

Классификация О’Дрисколла

Система классификации О’Дрисколла описывает прогрессирующие стадии повреждения мягких тканей при простых вывихах в локтевом суставе на основе механизма заднелатеральной ротационной нестабильности. Эта классификация имеет важное значение для лечения и прогноза.

Классификация О’Дрисколла

Данная классификация помогает прогнозировать стабильность после репозиции: травмы 1-й и 2-й стадии с большей вероятностью будут стабильны после закрытой репозиции, в то время как травмы 3-й стадии могут потребовать хирургической стабилизации.

Классификация Райттингтон

Система классификации Райттингтон (Wrightington classification, 2016) рассматривает сложные переломовывихи локтевого сустава и классифицирует их на основе характера костных и связочных повреждений. Эта система помогает планировать хирургическое вмешательство и прогнозировать результаты.

• Тип 1 — задний вывих с переломом головки лучевой кости.
• Тип 2 — задний вывих с переломом венечного отростка.
• Тип 3 — задний вывих с переломами как головки лучевой кости, так и венечного отростка («ужасная триада»).
• Тип 4 — задний вывих с переломом головки плечевой кости.
• Тип 5 — трансолекраниальный переломовывих.

Существуют дополнительные системы классификации для конкретных типов переломов, включая классификацию Мейсона (Mason, 1954) для переломов головки лучевой кости (модифицированную Джонстоном, 1962) и классификацию Регана и Морри (Regan and Morrey, 1989) для переломов венечного отростка. 

Теория колонн Ринга и Юпитера (Ring & Jupiter, 1998) предоставляет еще одну основу для понимания сложных переломовывихов в локтевом суставе в зависимости от того, какая колонна (медиальная или латеральная) дистального отдела плечевой кости поражена.

Анатомия поврежденных структур в зависимости от типа смещения

Заднелатеральные вывихи

Повреждение начинается с разрыва латеральной локтевой коллатеральной связки — основного ограничителя заднелатеральной ротационной нестабильности. По мере прогрессирования травмы происходит разрыв латеральной капсулы, за которым следует разрыв передней и задней капсулы. Место прикрепления общего разгибателя пальцев может частично или полностью отрываться от латерального надмыщелка.

На медиальной стороне характер повреждения варьирует в зависимости от тяжести вывиха. При травмах стадии 3А задний пучок медиальной коллатеральной связки разрывается, в то время как передний пучок остается неповрежденным. При травмах стадии 3В разрывается весь комплекс медиальной коллатеральной связки — либо через разрыв средней части, либо через отрыв от медиального надмыщелка или бугорка венечного отростка. 

Также может быть повреждено место прикрепления сгибателей пальцев. Медиальные структуры обычно повреждаются последними, и их целостность имеет решающее значение для стабильности после вправления.

Возможно повреждение хряща головки лучевой кости в результате удара о головочку плечевой кости во время вывиха. Венечный отросток также может получить небольшие отрывные переломы верхушки, хотя большие переломы венечного отростка указывают на сложный характер вывиха.

Нейроваскулярные структуры находятся под угрозой при заднелатеральных вывихах, особенно локтевой нерв, поскольку он проходит позади медиального надмыщелка. Срединный нерв и плечевая артерия в локтевой ямке могут быть растянуты или, реже, защемлены во время вывиха или вправления. Лучевой нерв повреждается реже, но может быть затронут, особенно в случаях сопутствующих переломов.

Заднемедиальные вывихи

Заднемедиальные вывихи связаны с варусным механизмом и приводят к разрыву латерального связочного комплекса (лучевой и латеральной локтевой коллатеральных связок). Латеральная капсула разрывается, возможен отрыв места прикрепления общего разгибателя пальцев.

Характерной особенностью заднемедиальных вывихов является повреждение переднемедиальной грани венечного отростка. Медиальная коллатеральная связка может оставаться неповрежденной или повреждаться в различной степени.

Головка лучевой кости подвергается особому риску при заднемедиальных вывихах вследствие воздействия варусной силы, в связи с чем переломы головки лучевой кости встречаются часто. Также могут наблюдаться переломы латеральной колонны дистального отдела плечевой кости.

Передние и дивергентные вывихи

Передние вывихи в локтевом суставе встречаются редко и являются результатом прямого заднего воздействия на руку, согнутую в локтевом суставе. Механизм противоположен механизму задних вывихов, при этом повреждение начинается сзади. Возможны повреждение дистального комплекса трехглавой мышцы и разрыв задней капсулы сустава. Возможен перелом локтевого отростка, передняя капсула и коллатеральные связки могут растянуться, но при быстром вправлении вывиха способны оставаться неповрежденными.

Дивергентные вывихи — крайне редкие и тяжелые травмы, при которых лучевая и локтевая кости расходятся и вывихиваются в разных направлениях. Эти травмы сопровождаются разрывом межкостной мембраны и проксимального лучелоктевого сустава в дополнение к капсуле локтевого сустава и коллатеральным связкам. Повреждение мягких тканей обширно, нейрососудистые осложнения встречаются часто. Нередко встречаются сопутствующие переломы локтевой, лучевой или плечевой костей.

Диагностика 

Клиническое обследование

Пациенты предъявляют жалобы на сильную боль в локте, отек и деформацию, возникшие после травмы. Локтевой сустав находится в согнутом положении. При задних вывихах локтевой отросток выступает кзади, а предплечье укорочено. Нарушается нормальное треугольное соотношение между медиальным надмыщелком, латеральным надмыщелком и верхушкой локтевого отростка — треугольник Гютера.

Тщательное нейроваскулярное обследование необходимо проводить до и после любой попытки вправления. Чаще всего повреждается локтевой нерв (8–21 %), реже — срединный и лучевой нервы. 

Оценка двигательной функции:

• отведение пальцев — для локтевого нерва; 
• сгибание межфалангового сустава большого пальца — для передней межкостной ветви срединного нерва; 
• разгибание запястья и пальцев — для лучевого нерва.

Сенсорную функцию оценивают в зонах иннервации всех трех нервов. 

Сосудистая оценка включает пальпацию пульса на лучевой и локтевой артериях, оценку капиллярного наполнения и перфузию тканей кисти. Хотя сосудистые повреждения встречаются редко, при их наличии требуется неотложное хирургическое вмешательство.

После репозиции оценка стабильности имеет ключевое значение для выбора тактики лечения. Эту оценку обычно проводят под анестезией или на фоне адекватного обезболивания. 

Локтевой сустав проводят через диапазон движений для определения дуги стабильности. Целостность коллатеральных связок оценивают с помощью варусного и вальгусного стресс-тестирования при различных углах сгибания. Тест на латеральное смещение может выявить заднелатеральную ротационную нестабильность. Флюороскопия во время стресс-тестирования позволяет динамически оценить конгруэнтность и стабильность сустава.

Лучевая диагностика

Рентгенография — первичный метод визуализации при подозрении на вывих локтевого сустава. Следует выполнить стандартные передне-заднюю и боковую проекции. Боковая проекция особенно полезна для определения направления вывиха и оценки наличия сопутствующих переломов. Рентгенографию после репозиции выполняют для подтверждения правильности вправления и выявления скрытых переломов.

Компьютерная томография (КТ) позволяет детально оценить характер сопутствующих переломов, размер и смещение фрагментов, а также вовлечение суставной поверхности. КТ рекомендуется при всех сложных вывихах, а также при простых вывихах, сохраняющих нестабильность после вправления.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить повреждения мягких тканей: определить локализацию и степень повреждения связок, состояние хряща и выявить скрытые переломы. 

Флюороскопия под наркозом позволяет динамически оценить стабильность локтевого сустава. Это исследование помогает оценить конгруэнтность сустава во всем диапазоне движений и выявить тонкие паттерны нестабильности.

Методы лечения 

Неотложная помощь

Неотложное лечение вывиха в локтевом суставе направлено на быстрое вправление для минимизации риска нейрососудистых осложнений и повреждения хряща. Вправление следует проводить как можно скорее после достижения соответствующей анальгезии.

Алгоритм вправления:

• пациент укладывается на спину или на живот;
• к предплечью прикладывается мягкое продольное вытяжение при небольшом сгибании в локтевом суставе;
• к плечу прикладывается противовытяжение;
• при задних вывихах к локтевому отростку прикладывается переднее давление с сохранением вытяжения. 

Вправление обычно сопровождается ощутимым щелчком при возвращении сустава на место.

Оценка после вправления: 

• нейрососудистое обследование;
• проверка стабильности;
• рентгенологическое подтверждение вправления. 

Если локтевой сустав стабилен во всем диапазоне движений, целесообразно консервативное лечение с ранней мобилизацией. При наличии нестабильности, особенно в положении разгибания, локоть следует зафиксировать в стабильном положении (обычно 90 градусов сгибания) с помощью шины и определить дальнейшую тактику лечения.

Консервативное лечение

Простые вывихи локтевого сустава, стабильные после вправления, могут лечиться консервативно.

Необходима кратковременная иммобилизация (3–7 дней) в задней шине при 90 градусах сгибания с последующими ранними активными упражнениями на увеличение диапазона движений. Ключевой принцип заключается в начале движения в пределах стабильной дуги, избегая последних 20–30 градусов разгибания, если присутствует нестабильность в полном разгибании. Шарнирный локтевой ортез можно использовать для обеспечения движения, блокируя при этом нестабильный диапазон.

Физическая реабилитация должна быть сосредоточена на активных и активно-вспомогательных упражнениях на увеличение диапазона движений, избегая пассивного растяжения на ранней стадии. Упражнения на укрепление мышц вводятся постепенно по мере улучшения подвижности и уменьшения боли. Большинство пациентов восстанавливают функциональный диапазон движений в течение 6–12 недель, хотя некоторая потеря конечного разгибания является распространенным явлением и обычно хорошо переносится.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано:

• если локтевой сустав остается нестабильным после вправления;
• при открытом вывихе;
• при вывихе с невправимыми фрагментами перелома;
• при большинстве сложных переломовывихов. 

Цели операции:

• восстановление суставной конгруэнтности;
• восстановление или реконструкция поврежденных связок;
• достижение достаточной стабильности для ранней мобилизации.

При сложных вывихах, включающих переломы головки лучевой кости, лечение зависит от характера перелома. Переломы типа I и II по Мейсону (без смещения или с минимальным смещением) часто можно лечить внутренней фиксацией с использованием винтов или пластин. Переломы типа III по Мейсону (оскольчатые, со смещением) обычно требуют резекции головки лучевой кости и протезирования, особенно при вывихе локтевого сустава, где головка лучевой кости служит важным вторичным стабилизатором. При нестабильности локтевого сустава резекция головки лучевой кости не рекомендуется.

Переломы венечного отростка требуют фиксации, если они затрагивают более 50 % высоты венечного отростка (тип III по Регану-Морри) или переднемедиальную суставную поверхность. Небольшие переломы верхушки (тип I) обычно лечатся консервативно. Методы фиксации включают шовную петлю для небольших фрагментов, винтовую фиксацию для более крупных фрагментов и фиксацию пластинами при сложных переломах. Восстановление высоты венечного отростка имеет решающее значение для предотвращения заднего подвывиха.

Восстановление или реконструкция связок часто необходимы при сложных вывихах и при простых вывихах с сохраняющейся нестабильностью. Чаще всего восстанавливается латеральная локтевая коллатеральная связка, как правило, при помощи анкерной фиксации к латеральному надмыщелку. Медиальная коллатеральная связка также может потребовать восстановления, хотя некоторые хирурги рекомендуют восстановление только в том случае, если нестабильность сохраняется после латерального восстановления и костной стабилизации.

Первичное восстановление предпочтительно при достаточном качестве тканей, но в хронических случаях или при выраженном повреждении тканей может потребоваться реконструкция с использованием сухожильного трансплантата.

Шарнирная внешняя фиксация применяется в случаях выраженной нестабильности, которую невозможно адекватно стабилизировать только внутренней фиксацией и восстановлением связок. Внешний фиксатор позволяет начать раннее движение, защищая заживающие структуры и предотвращая повторный вывих. Показаниями являются серьезные повреждения мягких тканей, потеря костной ткани и случаи, когда стабильность не может быть достигнута другими способами. Фиксатор обычно сохраняется в течение 4–6 недель.

Алгоритмы лечения

Разработано несколько алгоритмов для принятия решений при вывихах в локтевом суставе. Один из них — механистический подход, основанный на характере травмы и учитывающий, что различные механизмы повреждения требуют различных стратегий лечения.

Для простых вывихов алгоритм начинается с закрытой репозиции и оценки стабильности. Если локтевой сустав стабилен во всем диапазоне движений, целесообразна ранняя мобилизация с кратковременной иммобилизацией или без нее. Если нестабильность присутствует только в терминальном разгибании, показано консервативное лечение с использованием шарнирного ортеза, блокирующего разгибание. Если нестабильность присутствует при сгибании более чем на 30 градусов, следует рассмотреть хирургическое вмешательство, обычно заключающееся в восстановлении латеральных связок.

Для сложных вывихов алгоритм более сложный и зависит от конкретного типа перелома. Общий подход включает: 

• восстановление костной анатомии путем фиксации перелома или замены головки лучевой кости; 
• оценку стабильности после костной реконструкции; 
• восстановление связок, если нестабильность сохраняется; 
• шарнирную внешнюю фиксацию, если стабильность не может быть достигнута внутренними средствами. 

Последовательность реконструкции обычно следует принципу «изнутри наружу»: сначала воздействуют на суставную поверхность, затем — на венечный отросток, далее — на головку лучевой кости, после — на латеральные связки и, наконец, при необходимости — на медиальные связки.

Осложнения после вывиха 

Ранние осложнения

Большинство повреждений нервов представляют собой нейропраксию, которая спонтанно разрешается в течение нескольких недель или месяцев. Сосудистые повреждения встречаются редко, но представляют собой неотложное хирургическое состояние, требующее немедленного обследования и восстановления. Может возникнуть компартмент-синдром предплечья, требующий срочной фасциотомии.

Рецидивирующая нестабильность возникает при неадекватном лечении или в результате агрессивной мобилизации сустава до адекватного заживления. Это осложнение чаще встречается при сложных вывихах и в случаях, когда сопутствующие переломы не стабилизируются должным образом.

При открытых вывихах и после хирургического лечения существует риск инфекционных осложнений. 

Поздние осложнения

Контрактура локтевого сустава — наиболее распространенное позднее осложнение вывихов в локтевом суставе (50 %). Особенно часто встречается потеря конечного разгибания, при этом многие пациенты теряют 10–15 градусов разгибания даже при оптимальном лечении. Риск контрактуры выше при длительной иммобилизации, сложных вывихах, сопутствующих переломах и отсроченной мобилизации. Профилактика путем ранней мобилизации более эффективна, чем лечение уже развившейся скованности. При значительной контрактуре, сохраняющейся более 6–12 месяцев и ограничивающей функцию, может быть рассмотрено хирургическое вмешательство (артроскопическое или открытое).

Гетеротопическая оссификация развивается примерно в 3–20 % случаев вывихов в локтевом суставе. Факторы риска включают высокоэнергетическую травму, сопутствующие переломы, отсроченную и агрессивную мобилизацию. Стратегии профилактики включают раннюю мобилизацию, избегание пассивного растяжения, а в случаях высокого риска — профилактику индометацином или лучевой терапией. Развившаяся гетеротопическая оссификация, ограничивающая функцию, может потребовать хирургического лечения, которое обычно откладывается до созревания оссификатов (12–18 месяцев после травмы).

Хроническая нестабильность может развиться после неадекватного лечения первоначальной травмы или неэффективности консервативного лечения. Наиболее часто встречается заднелатеральная ротационная нестабильность, возникающая в результате несостоятельности латеральной локтевой коллатеральной связки. Лечение заключается в реконструкции связок, как правило, с использованием сухожильного трансплантата.

Посттравматический артрит может развиться через годы после вывиха в локтевом суставе, особенно в случаях осложненных переломами, повреждениями хряща или хронической нестабильностью. Профилактика направлена на анатомическое восстановление суставных поверхностей и поддержание стабильности сустава. Симптоматический артрит может потребовать изменения активности, противовоспалительных препаратов или, в тяжелых случаях, артропластики или артродеза.

Другие поздние осложнения включают хроническую боль и функциональные ограничения. Некоторые пациенты испытывают стойкие симптомы, несмотря на анатомическое заживление и полный диапазон движений. Комплексный региональный болевой синдром встречается редко. Симптомы поражения локтевого нерва могут развиться отсрочено из-за рубцевания тканей.

Сроки восстановления и реабилитация 

Реабилитация является важнейшим компонентом успешного исхода после вывиха в локтевом суставе. Фундаментальным принципом современных протоколов реабилитации является ранняя мобилизация в безопасном диапазоне движений.

Протокол реабилитации обычно делится на фазы в зависимости от заживления и функционального восстановления. 

Фазы реабилитации и их содержание

Примечание:

*В первые недели следует избегать пассивного растяжения, чтобы предотвратить появление гетеротопических оссификатов и чрезмерную нагрузку на заживающие связки.

Большинство пациентов с простыми вывихами могут вернуться к полноценной активности через 3–4 месяца, в то время как пациентам со сложными вывихами может потребоваться 6 месяцев или больше.

Особые аспекты реабилитации включают защиту восстановленных связок, для заживления которых обычно требуется 6 недель, прежде чем можно будет применить полную нагрузку. Пациенты, перенесшие хирургическое лечение, могут иметь определенные ограничения в зависимости от проведенных процедур. 

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Прогноз 

Прогноз после вывиха в локтевом суставе значительно варьирует. 

Факторы, связанные с лучшим прогнозом: 

• простые вывихи;
• стабильная репозиция;
• ранняя мобилизация;
• молодой возраст;
• отсутствие осложнений.

Факторы, связанные с худшим прогнозом:

• сложные переломовывихи;
• открытые травмы;
• нейрососудистые осложнения;
• длительная иммобилизация;
• гетеротопические оссификаты;
• хроническая нестабильность.

Простые вывихи в локтевом суставе, как правило, имеют благоприятные результаты при надлежащем лечении. Большинство пациентов восстанавливают функциональный диапазон движений и возвращаются к нормальной активности без значительных долгосрочных нарушений. Некоторая потеря конечного разгибания (обычно 10–15 градусов) является распространенным явлением и хорошо переносится. Приблизительно у 10–20 % пациентов сохраняются симптомы, включая боль, скованность или слабость.

Сложные переломовывихи имеют менее благоприятные результаты: хорошие и отличные результаты отмечаются только в 50–75 % случаев. Травма типа «ужасная триада» представляет собой особенно сложную задачу, частота осложнений составляет 20–40 % даже при оптимальном лечении.

Факторы, связанные с худшими результатами при сложных вывихах:

• оскольчатые переломы;
• задержка лечения;
• неадекватная фиксация перелома;
• длительная иммобилизация.

В педиатрической популяции результаты лечения изолированных вывихов, как правило, благоприятны. Однако вывихи, сопровождающиеся другими травмами, имеют значительно худшие результаты: хорошие или отличные результаты отмечаются только у 23 % пациентов. 

Большинство спортсменов с простыми вывихами могут вернуться к соревновательным видам спорта в течение 3–4 месяцев, при этом многие достигают уровня, предшествовавшего травме. При сложных вывихах возвращение к спорту может занять 6–12 месяцев, и некоторые спортсмены могут не достичь дотравматического уровня. 

Рентгенологические изменения, включая сужение суставной щели и образование остеофитов, являются распространенными и встречаются у 30–50 % пациентов через 10–20 лет наблюдения. Однако рентгенологические изменения не всегда коррелируют с симптомами, и многие пациенты с рентгенологическим артритом остаются бессимптомными или имеют минимальные симптомы.