Переломы шейного отдела позвоночника: классификация, симптомы и лечение

Переломы шейного отдела позвоночника — это серьезные травмы, требующие тщательной диагностики и лечения. Особое значение имеют повреждения верхнешейного отдела: первого (С1, атлант) и второго (С2, аксис) позвонков, так как они обеспечивают подвижность головы и находятся в непосредственной близости к стволу мозга и спинному мозгу.

Перелом первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок (С1, атлант) является позвонком, отвечающим за поддержку черепа и обеспечивает в том числе движения головы. Перелом включает в себя нарушение целостности кольцеобразной структуры позвонка. Переломы первого позвонка имеют важное клиническое значение из-за их близости к спинному мозгу и стволу мозга, что создает риск неврологического дефицита или опасной для жизни нестабильности.

Этиология

Переломы С1 в основном возникают в результате травмы.

• Высокоэнергетические воздействия: автомобильные аварии, падения с высоты или спортивные травмы (например, ныряние в мелководье). 
• Низкоэнергетические травмы: у пожилых людей (например, падение с высоты собственного роста) из-за метаболических нарушений костной ткани (остеопороз). 
• Редкие причины: патологические переломы из-за опухолей или инфекций.

Механизм повреждения

Классический механизм — осевая нагрузка, при которой сила сдавливает череп и через него передается на атлант (С1), вызывая его повреждение. Гиперэкстензия (переразгибание) или гиперфлексия (сгибание) могут усугубить тяжесть перелома.

Эпидемиология

Переломы C1 составляют 2–13% травм шейного отдела позвоночника и 1-3% всех повреждений позвоночника. Они в основном поражают мужчин (75% случаев) в возрасте 20–40 лет из-за высокорисковых видов деятельности. Вторичный пик приходится на пожилых людей (> 65 лет), страдающих остеопорозом. 

Показатели смертности низкие (4–10%), но сопутствующие травмы (например, переломы второго шейного позвонка) осложняют 30–50% случаев. 

Классификация переломов C1

Классификация Гевайлер (Gehweiler) и Дикман (Dickman)

Классификация Гевайлер (Gehweiler classification) включает пять типов переломов первого шейного позвонка основываясь на вовлеченности анатомических структур. В данную классификацию интегрирована классификация повреждений поперечной связки атланта Дикман (Dickman classification).

Классификация Gehweiler с модификацией Dickman

Классификация Ланделлс (Landells)

Также существует классификация Ланделлс (Landells classification) схожая по принципам с классификацией Гевайлер и выделяющая 3 типа переломов: 

1. Тип I: Перелом только передней или только задней арки позвонка.
2. Тип II: Перелом обеих арок.
3. Тип III: Перелом латеральной массы (с распространением не более чем на одну арку).

3D-модели переломов первого шейного позвонка:

Перелом первого шейного позвонка, тип 1 (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 2 (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 3a (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 3b Dickman type 1 (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 3b Dickman type 2 (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 4 (Gehweiler)

Перелом первого шейного позвонка, тип 5 (Gehweiler)

Клиническая картина

Симптомы варьируются от легких до тяжелых. 

• Стабильные переломы: локализованная боль в шее, скованность и мышечные спазмы. 
• Нестабильные переломы: возможные неврологические дефициты (слабость конечностей, нарушение дыхания) из-за компрессии спинного мозга или ствола мозга. 
• Повреждение позвоночной артерии: (Blunt cerebrovascular injury (BCVI)) сопровождается головокружением (вертиго), двоением в глазах (диплопия), потерей зрения, нарушением согласованности движений (атаксия), расстройством акта глотания (дисфагия), рвотой.
• Бессимптомное течение: встречается у некоторых пациентов, что затрудняет диагностику.

Диагностика перелома С1

Диагностика основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

Боль в шее и ограничение движения являются основными симптомами при повреждениях шейного отдела позвоночника в целом. Во время неврологического осмотра оцениваются двигательные и сенсорные дефициты. При изолированных повреждениях первого шейного позвонка неврологический дефицит менее вероятен, однако при ассоциированных переломах второго шейного позвонка — риск неврологических осложнений резко возрастает.

Лучевые методы исследования:

1. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт для обнаружения линий перелома и смещения.
2. Рентгенография: передне-задняя проекция с открытым ртом может показать боковое смещение массы позвонка (смещение более 7 мм предполагает перелом Джефферсона).
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): позволяет оценить повреждение связочного аппарата и компрессию спинного мозга.

Во время диагностики травмы первого шейного позвонка следует учитывать возможные аномалии развития последнего. Расщепленный или двудольчатый атлант — редкая врожденная аномалия, при которой атлант разделен на две половины за счет дефектов сращения, как передней, так и задней арок. Костные дефекты покрыты фиброзной тканью. Дефект передней арки располагается, как правило, по средней линии и меньше дефекта задней арки, который в свою очередь также располагается по средней линии. Двудольчатый атлант — бессимптомное состояние, являющееся спорадической рентгенологической находкой.

Лечение перелома первого шейного позвонка

Консервативное лечение

Показания: стабильные переломы (неповрежденная поперечная связка, без смещения).

Методика:

• Иммобилизация: жесткий шейный воротник (например, Miami J) или система Halo длительностью 8–12 недель. 
• Динамический рентгенологический мониторинг: серийная визуализация обеспечивает выравнивание и заживление перелома. 
• Реабилитация: физическая терапия после иммобилизации для восстановления подвижности и тонуса мышц.

Хирургическое лечение

Показания: нестабильность сегмента (разрыв поперечной связки, смещение более 7 мм), неврологические нарушения или неэффективность консервативного лечения. Направлено на предотвращение повреждения спинного мозга и восстановление оси позвоночника.

Методика:

• Затылочно-шейный спондилодез: стабилизирует череп и шейный отдел позвоночника. Как правило, выполняется при комбинированном повреждении первого и второго шейных позвонков.
• Спондилодез C1–C2: сохраняет движение шеи, фиксируя атлант к второму шейному позвонку.

Перелом второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (С2, аксис) играет ключевую роль в поддержке черепа, облегчении поворота головы и защите верхней части спинного мозга. Переломы в этой области могут варьироваться от незначительных несмещенных трещин до серьезных, нестабильных повреждений, которые ставят под угрозу спинной мозг и жизненно важные функции.

Этиология

Переломы второго шейного позвонка могут возникнуть в результате различных причин травмирующих воздействий:

1. Прямая травма: наиболее распространенная причина, часто возникающая из-за воздействия высоких ударных сил.
2. Дорожно-транспортные происшествия: столкновения на высокой скорости, так и механизмы с меньшей энергией, такие как быстрое торможение.
3. Спортивные травмы: контактные виды спорта, несчастные случаи при дайвинге и нырянии, а также конный спорт.
4. Патологические состояния: метастатические поражения второго шейного позвонка, а также хронические метаболические состояния, влияющие на плотность костной ткани, способствующие низкоэнергетическим переломам.

Механизм повреждения

Второй шейный позвонок, из-за особенного анатомического строения, подвержен уникальным моделям травм и формам переломов:

1. Гиперэкстензия: внезапное движение головы назад (например, резкий удар в заднюю часть транспортного средства) может вызвать «перелом палача» — двусторонний перелом межсуставной части позвонка.
2. Осевая нагрузка: вертикальная сила, приложенная к голове (например, при нырянии на мелководье), может привести к переломам зубовидного отростка (зубовидной кости).
3. Сгибание-вращение: скручивающие силы также могут привести к переломам зубовидного отростка или латеральной массы.
4. Прямая травма: удары по верхней части шеи или лицевому черепу могут приводить к перелому второго шейного позвонка.

Эпидемиология

1. Переломы С2 составляют 20% от всех переломов шейного отдела позвоночника. 
2. Переломы зубовидного отростка (отростка зуба) встречаются чаще всего (50–75%), особенно среди пожилых пациентов после падений с высоты собственного роста. 
3. Переломы палача (Hangman’s Fracture, травматический спондилолистез аксиса) являются вторым по частоте переломом позвонка С2, часто наблюдаются в результате ДТП и падений.

Чаще встречается у мужчин, связанных со спортивной деятельностью, а также потенциально травмоопасной трудовой деятельностью (строительство и т.д).

Классификация переломов С2

Существует множество классификаций переломов второго шейного позвонка. Исторически наиболее значимые классификации основаны на отношении к  анатомический области повреждения. Так Шацкер (Schatzker) классифицировал переломы на основании отношения их к добавочным связкам.

Классификация переломов зубовидного отростка (Anderson & D’Alonzo)

Наиболее часто употребляемая классификация для переломов зубовидного отростка основанная на уровне перелома.

Классификация Anderson and D’Alonzo с модификацией Handley*

*Подклассификация Хэдли (Hadley subclassification) выделяет подтип при оскольчатых переломах типа 2. При типе 2а значительно возрастает риск несращения перелома при консервативном лечении перелома. Встречается в 5–10% случаев всех переломов второго типа.

3D-модели переломов зуба осевого (второго шейного) позвонка:

Перелом зуба второго шейного позвонка, тип 1 (Anderson and D’Alonzo)

Перелом зуба второго шейного позвонка, тип 2 (Anderson and D’Alonzo)

Перелом зуба второго шейного позвонка, тип 2а (Anderson and D’Alonzo, модификация Hadley)

Перелом зуба второго шейного позвонка, тип 3 (Anderson and D’Alonzo)

Существует также классификация Грауэр (Grauer сlassification) для переломов зубовидного отростка второго типа согласно Anderson and D’Alonzo (подтипы А, В, С), основанная на форме и направлении линии перелома и определяющая подходящую тактику лечения.

В свою очередь, классификация Рой-Камиль (Roy-Camille classification) не описывает только лишь направление смещения отломков и ход линии перелома.

Также разработана эмбриологическая классификация переломов, основанная, соответственно, на эмбриологических точках сращения зубовидного отростка. Тип 1 отражает вовлечение верхней четверти отростка, тип 2 — нижних трех четвертей.

Классификация переломов палача (Levine & Edwards)

Разработана для переломов межсуставных частей второго шейного позвонка (т.н. травматический спондилолистез аксиса, перелом палача, Hangman’s fracture) и основывается на механизме повреждения.

Классификация Levine and Edwards

Клиническая картина

1. Сильная боль в области шеи: локализуется в верхнем шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.
2. Снижение объема движения в шее.
3. Затылочная головная боль: может возникнуть из-за отраженной боли.
4. Неврологические симптомы: встречаются редко, но могут наблюдаться онемение, слабость или даже квадриплегия при тяжелых травмах.
5. Нарушение дыхания и глотания: может наблюдаться при формировании большой ретрофарингеальной гематомы.

Диагностика

Основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка:

1. Анамнез: недавняя травма шеи, тип воздействия, неврологические нарушения.
2. Осмотр: боль в области шеи, болезненность при пальпации, ограничение подвижности, возможные неврологические нарушения, включая слабость конечностей, онемение или дыхательные нарушения.

Лучевая диагностика:

1. Рентгенография: стандартная передне-задняя проекция, боковая проекция и проекции с открытым ртом (более достоверна) позволяют выявить перелом зубовидного отростка. Функциональные рентген-исследования (сгибание и разгибания) необходимы в рамках диагностики затылочно-шейной (атлантоокципитальной) нестабильности.
2. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт диагностики; обеспечивает детальную визуализацию морфологии перелома и направления смещения.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): необходима при наличии неврологического дефицита.

Лечение перелома второго шейного позвонка

Консервативное лечение

Показания: при переломах без смещения, отсутствии признаков сдавления спинного мозга и прогрессирующей неврологии. Также пациентам, которым по тем или иным причинам невозможно провести операцию.

Методика:

1. Жесткий шейный воротник: чаще всего применяется при переломах зубовидного отростка тип 1 и 3 без смещения или с минимальным смещением, а также при травматическом спондилолистезе 1-го типа.
2. Иммобилизация в Halo-аппарате: обеспечивает максимальную внешнюю стабилизацию, что как правило необходимо при некоторых переломах зубовидного отростка 2-го типа и некоторых травматических спондилолистезах.

Многие переломы второго шейного позвонка можно лечить консервативным методом, особенно если они стабильны и не имеют неврологического дефицита. Большинство пациентов выздоравливают при соответствующей иммобилизации: внешний ортез или система Halo позволяет достичь 100% сращения при переломах типа 1, и 85-100% сращения при переломах типа 3. При переломах второго типа сращение перелома достигает 57%, однако этот уровень значительно уменьшается среди пациентов старшей возрастной группы.

Хирургическое лечение

Показания: при нестабильности, смещении, несращении, неврологическом дефиците, множественных травмах.

Методика:

1. Фиксация зубовидного отростка винтом: внутренняя фиксация при смещенных переломах зуба второго типа, особенно у молодых пациентов. Сращение перелома достигается в 90% случаев. 
2. Задний спондилодез C1-C2: при переломах с нестабильностью, раздроблением или при безуспешном консервативном лечении. Уровень сращения перелома достаточно велик, однако немаловажную роль играет хирургическая техника.

Хирургическое вмешательство часто обеспечивает хорошую стабилизацию и неврологические результаты, но сопряжено с хирургическими рисками и более длительной реабилитацией.

Прогноз и исходы лечения

Ключевыми прогностическими факторами при переломах первого и второго шейных позвонка являются: целостность связочного аппарата, смещенность и ангуляция перелома, тайминг и эффективность стабилизации перелома, качество костной ткани пациента. Немаловажную роль в прогнозе исхода занимает систематизированная и осознанная реабилитация.

Прогноз при переломе С1

• Изолированный перелом передней дуги: является благоприятным ввиду стабильности последнего, и редкостью возникновения неврологических осложнений. 
• Изолированный перелом задней дуги: прогностически идентичен перелому передней дуги — перелом стабилен, неврологические осложнения крайне редки. 
• Одновременное повреждение передней и задней дуг: прогностически менее благоприятен и зависит от целостности поперечной связки. 
  • При неповрежденной поперечной связке (Тип 3А по Gehweiler) перелом относительно стабилен и прогноз является относительно благоприятным.
  • При повреждении поперечной связки в любом виде существует риск развития хронической нестабильности и ограничение амплитуды движений в шейном отделе позвоночника после сращения перелома.
• Перелом латеральной массы позвонка: прогноз также зависит от вовлеченности связочного аппарата. Так при интактной поперечной связке, стабильной иммобилизации сегмента прогноз благоприятный. Однако при повреждении связочного аппарата существует риск развития нестабильности сегмента, в некоторых случая требующая выполнения спондилодеза. 
• Изолированный перелом поперечного отростка: прогностически благоприятный, однако требуется оценка состояния близлежащих сосудистых структур. 

Прогноз при переломе С2

• Переломы верхушки зубовидного отростка: имеют благоприятный прогноз ввиду высокого уровня сращения самого перелома, стабильности перелома, а также редкого развития неврологических осложнений.
• Перелом основания зубовидного отростка: сопровождается высоким риском несращения перелома ввиду анатомических особенностей кровоснабжения и достигает 50% при консервативном лечении. Неправильное сращение, хронический болевой синдром — возможные последствия такого типа перелома. Таким образом прогноз при переломе основания зубовидного отростка менее благоприятный. 
• Переломы тип 3: (согласно классификации Андерсона и Д’Алонзо) имеют хороший прогноз, так как линия перелома проходит через хорошоваскуляризированную губчатую кость тела позвонка, а также является более стабильным по сравнению со вторым типом перелома. Сращение перелома достигается в 85-90% случаев.  
• Прогноз после травматического спондилолистеза(перелом палача) зависит от формы перелома, т.е. стабильности последнего. Так, стабильные переломы прогностически благоприятны, а нестабильные переломы требуют хирургического лечения, тем самым повышая риск развития осложнений. Неврологические осложнения при таких переломах редки, ввиду того что спинномозговой канал при таких переломах расширяется. Сращение перелома достигается в 90% случаев. Хронический болевой синдром развивается, как правило, при неверной диагностике, отсроченном лечении, а также при несращении перелома.

Протокол реабилитации

Реабилитация — ключевой этап лечения. Она делится на фазы в зависимости от стабильности перелома.

Если во время реабилитации появились новые неврологические симптомы, или отмечается ухудшение имеющихся, появилось повышение температуры тела выше физиологического уровня, появилось чувство затруднения дыхания или глотания — следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Реабилитация при переломе С1

При стабильном переломе (Консервативное лечение):

• Фаза 1 (Иммобилизация, 0–6 недель): Стабильная фиксация (ортез/Halo-аппарат). Нагрузка или движение в шейном отделе строго ограничены. Допускаются изометрические упражнения в невовлечённых сегмента и конечностях, а также дыхательная гимнастика.
• Фаза 2 (Ранняя мобилизация, 6–12 недель): После рентгенологического подтверждения консолидации перелома. Упражнения направленные на восстановление амплитуды и силы движений. Увеличение нагрузки и объема движений должно происходить постепенно, в безболевом диапазоне. Целесообразно начинать с сгибательно-разгибательных движений, с последующим переходом к ротационным и боковым сгибательным упражнениям. 
• Фаза 3 (Функциональное восстановление, 12+ недель): Восстановление повседневной активности без ограничений. Следует избегать контактных видов спорта, а также ударных осевых нагрузок. Допустимо занятие на кардиотренажерах, плавание, упражнения направленные на расширение амплитуды движений и прогрессивное укрепление мышц шейного и верхнегрудного отделов.

При отрицательной или вновь появившейся неврологической симптоматике, а также при замедленной консолидации перелома длительность каждой фазы определяется лечащим врачом.

При нестабильных переломах (после операции):

• 0–6 недель: Защита металлоконструкции (ортез/Halo-аппарат). Показана дыхательная гимнастика, тренировка мобильности в пределах постели и тренировка походки в условиях иммобилизации. 
• 6–12+ месяцев: Возвращение к трудовой деятельности, прогрессирующая физическая нагрузка, а также отработка специфических навыков.
• 6–12 недель: Защищенная мобилизация, укрепление мышц спины, конечностей для возможности самостоятельного передвижения и выполнения повседневной активности самостоятельно. 
• 12–24 недели: Восстановление объема движений (с учетом ограничений конструкции).  Упражнения направлены на укрепление мышц кора, передней брюшной стенки. Допустима езда на велосипеде. 

Реабилитация после перелома второго шейного позвонка

Протокол реабилитации при стабильных переломах

Протокол реабилитации при нестабильных переломах второго шейного позвонка, требующих хирургического лечения

В зависимости от типа хирургического вмешательства, устанавливаемая конструкция может ограничивать движения в оперированном сегменте. Фиксация зубовидного отростка винтом позволяет сохранить ротацию в оперированном сегменте. В свою очередь, задний спондилодез С1-С2 приводит к потере вращения в сегменте. Затылочно-шейный спондилодез приводит к серьезным ограничениям в контексте подвижности оперированного сегмента.