Переломы крестца: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Крестец — это треугольная кость из пяти сросшихся позвонков, располагающаяся между двумя тазовыми костями. Верхней своей частью соединяется с пятым поясничным позвонком, нижней – с копчиком. 

Переломы крестца могут варьироваться от простых, стабильных повреждений до сложных, нестабильных и потенциально неврологически опасных переломов (частота неврологических осложнений достигает 25%).

Этиология

Переломы крестца возникают по различным, в том числе и не травматическим причинам:

1. Высокоэнергетическая травма: дорожно-транспортные происшествия, падения со значительной высоты.
2. Низкоэнергетическая травма: особенно у пожилых пациентов с остеопорозом или метаболическими заболеваниями костей.
3. Патологические переломы: из-за опухолевой инфильтрации или предшествующей лучевой терапии.
4. Стрессовые переломы: наблюдаются у спортсменов из-за повторяющихся нагрузок.

Существует два основных механизма повреждения:

1. Прямая травма: сильный удар по тазу или пояснице.
2. Косвенная травма: в результате приложенной силы травмирующего воздействия, передаваемой через бедренную кость на таз во время травмы.

Переломы крестца часто связаны с повреждениями тазового кольца и могут сочетаться с переломами поясничного отдела позвоночника или вертлужной впадины.

Эпидемиология

Переломы крестца встречаются, как правило, в комплексе повреждений тазового кольца (в 30–45% случаев). Зачастую переломы крестца случаются среди двух разнородных групп пациентов:

1. Молодые люди, подвергшиеся высокоэнергетической травме (например, столкновения транспортных средств).
2. Пожилые люди, особенно женщины, в результате низкоэнергетической травмы (как осложнение течения остеопороза).

Классификация переломов крестца

Существует несколько систем классификации, но наиболее широко используется классификация Дениса (Denis classification), основанная на анатомическом расположении по отношению к крестцовым невральным отверстиям.

Классификация по Денису

Эта классификация разделяет переломы крестца по трем анатомическим зонам, повреждение в каждой из которых имеет свои риски и особенности.

Анатомическая классификация переломов крестца по Денису

3D-модели переломов крестца:

Перелом крестца, зона 1 (Denis classification)

Перелом крестца, зона 2 (Denis classification)

Перелом крестца, зона 3 (Denis classification)

Переломы в третьей зоне могут быть как в продольном, так и в поперечном направлениях. В свою очередь переломы в третьей зоне можно разделить на 4 типа:

• Тип 1 — только кифотическая деформация в месте перелома (без смещения). 
• Тип 2 — кифотическая угловая деформация с передним смещением дистального отдела крестца. 
• Тип 3 — кифотическая угловая деформация с полным смещением сломанных фрагментов. 
• Тип 4 — оскольчатый перелом сегмента S1 (является следствием осевой компрессии). 

Для переломов в третьей зоне существует также морфологическая классификация, основывающаяся на форме линий изломов:

• Н-образный;
• ʎ-образный;
• Т-образный;
• U-образный.

Таким образом, U-образный перелом, являющийся результатом осевого воздействия на крестец, приводящего к спино-тазовой диссоциации с сопутствующим повреждением неврологических структур, согласно классификация Denis является переломом в третьей зоне четвертого типа.

При переломах, затрагивающих пояснично-крестцовый переход, применима классификация Ислера (Isler classification). Согласно классификации, выделяется 3 типа переломов:

• Тип 1 — линия перелома проходит латеральнее суставных поверхностей L5-S1. 
• Тип 2 — линия перелома проходит через суставную поверхность L5-S1. 
• Тип 3 — линия перелома проходит медиальнее суставной поверхности L5-S1. 

Таким образом классификация Isler может использоваться для детального описания переломов во второй зоне (Denis classification).

Диагностика переломов крестца

Диагностика перелома крестца основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования.

Клиническая оценка

1. Анамнез: травма или падение, боль в пояснице или тазу.
2. Мануальное обследование: локальная болезненность, отек, деформация крестца, синяки, боль при манипуляциях с тазом, возможные неврологические нарушения (например, слабость, онемение), вагинальный осмотр у женщин с целью исключения открытой травмы, ректальный осмотр.

Лучевые методы исследования

1. Рентгенография: может не выявить переломы крестца, особенно если они не смещены (чувствительность метода составляет 30%).
2. КТ (компьютерная томография): золотой стандарт, выявляет характер перелома, смещение и вовлечение нервных элементов.
3. МРТ (магнитно-резонансная томография): полезна в контексте оценки повреждений нервов или мягких тканей, а также при диагностике стрессовых переломов.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина при переломе крестца:

1. Боль: локализуется в пояснице, ягодицах или тазу, усиливается при движении или поднятии тяжестей.
2. Отек и синяк в проекции крестца.
3. Неврологические признаки: могут включать онемение, слабость, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря (встречается при повреждении крестцового нерва, как правило, при переломах в зонах 2 и 3).
4. Сопутствующие травмы: разрыв тазового кольца, переломы нижних конечностей, травмы внутренних органов.

Лечение переломов крестца

Консервативное лечение

Методика консервативного лечения перелома крестца следующая:

1. Купирование боли анальгетиками.
2. Постельный режим и ограниченная нагрузка весом тела с постепенным переходом к мобилизации при помощи костылей или опорных тростей.
3. Физическая терапия для восстановления подвижности в смежных суставах и силы мышц.

Показаниями к консервативному лечению являются:

1. Стабильные переломы (без смещения и со смещением до 1 см, изолированные, без неврологического дефицита).
2. Стрессовые переломы у пациентов с остеопорозом без смещения.
3. Отсутствие сопутствующей нестабильности тазового кольца.

Большинство низкоэнергетических стабильных переломов хорошо консолидируются при лечении консервативным методом.

Хирургическое лечение

Методика хирургического лечения перелома следующая:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF): пластины, винты, крестцово-подвздошная и пояснично-тазовая фиксация.
2. Чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сустава винтами.
3. Декомпрессия: при сопутствующей неврологической патологии.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

1. Нестабильные переломы или переломы, связанные с разрывом тазового кольца.
2. Переломы со смещением более 1 см.
3. Неврологический дефицит из-за компрессии нервных корешков или конского хвоста (как правило, при переломах в зоне 2 и 3).
4. Пациенты с открытыми переломами или множественными травмами, которым требуется ранняя мобилизация.

Своевременное хирургическое лечение направлено на стабилизацию таза, снятие неврологической компрессии и обеспечение возможности ранней активной реабилитации.

Прогноз при переломе крестца

Прогноз после перелома крестца многофакторный и зависит, прежде всего, от анатомического типа перелома и выбранной стратегии лечения.

Консервативное лечение перелома крестца, как правило, отлично подходит для лечения переломов первого типа, а также некоторых переломов второго типа. В долгосрочной перспективе осложнения редки, однако некоторые пациенты могут испытывать хронический болевой синдром.

Хирургическое лечение позволяет достичь стабильности перелома и снижает риск несращения костных отломков. Хирургическое лечение в свою очередь также сопряжено с рисками в виде инфекционных осложнений, перелома или миграции металлоконструкций. Инфекция в области хирургического вмешательства и миграция металлоконструкции в свою очередь значительно повышают риск несращения перелома. Лечение переломов в зоне 3, как правило, хирургическое. Ранняя декомпрессия может улучшить результаты, при наличии неврологической симптоматики. Однако стойкие неврологические нарушения встречаются достаточно часто.

Таким образом, при переломах в зоне 1 большинство пациентов возвращаются к исходному уровню активности с хорошими результатами. При переломах в зоне 2 в долгосрочном периоде могут наблюдаться нарушения чувствительности и моторной функции в нижних конечностях, однако многие пациенты возвращаются в полной повседневной активности благодаря структурированной программе реабилитации. При переломах в зоне 3 у 60% пациентов могут наблюдаться стойкие неврологические нарушения, как правило, связанные с работой кишечника, мочевого пузыря или половой функцией.

Метаболические нарушения костной ткани, такие как остеопороз, являются прогностически неблагоприятным фактором ввиду риска замедленного и неполного сращения перелома. Сопутствующие повреждения костных и мягкотканных структур также негативно влияют на прогноз исхода травмы. Раннее хирургическое вмешательство, при наличии неврологического дефицита, является ключом к достижению оптимальных результатов лечения.

Сводные данные о реабилитационном потенциале и прогнозе после перелома крестца различной локализации

Реабилитация после перелома крестца

Реабилитация после перелома крестца строго индивидуальна. Тип и тяжесть перелома, наличие неврологических нарушений, хирургические вмешательства и факторы, связанные с пациентом (возраст, сопутствующие заболевания), влияют на темп и направленность реабилитации.

Реабилитационные мероприятия направлены на заживление перелома, восстановление мобильности, предотвращение осложнений, а также устранение и лечение неврологических нарушений, если таковые имеются.

Сводные данные о фазах реабилитации после перелома крестца

1. Реабилитация после консервативного лечения (стабильные переломы)

Реабилитация после стабильных переломов крестца, лечение которых проводится по консервативной методике, заключается в строгом ограничении нагрузки на конечности до 2 недель с момента травмы. Со второй недели допустимо присаживание в пределах постели под контролем болевого синдрома. В срок 3-4 недели допустима вертикализация при помощи вспомогательных приспособлений.

Физические упражнения направлены на поддержание и восстановление силы мышц нижних конечностей и кора. Следует избегать упражнений с высокой ударной нагрузкой на нижние конечности, а в качестве кардионагрузки выбирать тренажеры с замкнутой цепью (велотренажер). Растяжка также является неотъемлемой частью реабилитации.

2. Реабилитация после хирургического лечения (нестабильные переломы)

Смещенные или нестабильные переломы требуют хирургического лечения. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде заключаются в защите синтезированного участка крестца. Допустимая опора на конечности определяется достигнутой стабильностью и типом применяемого синтеза. 

С целью профилактики формирования контрактур суставов нижних конечностей показаны упражнения в пределах постели без использования отягощения. Постепенная мобилизация, вертикализация при помощи вспомогательных ортопедических устройств под контролем болевого синдрома.

Прогрессирование нагрузки начинается с 6-12 недели, при наличии рентгенологического подтверждения начала консолидации перелома. В последующем тренировки направлены на стабилизацию и нормализацию походки, возвращению к повседневной активности, трудовой деятельности, занятиям спортом.

3. Нейрореабилитация (при стойких неврологических нарушениях)

При стойких неврологических нарушениях нейрореабилитация является важным аспектом восстановления. Нейрореабилитация включает в себя как физиотерапию, так и трудотерапия. Важным является укрепление не затронутых в патологический процесс мышц, профилактика декубитационных язв на участках с нарушенной чувствительностью. Вспомогательные ортопедические устройства должны использоваться для передвижения. Может потребоваться обучение регулированию функции кишечника и мочевого пузыря. Иногда используется функциональная электростимуляция для улучшения мышечной активации в частично денервированных мышцах.

Обучение пациентов имеет важное значение для соблюдения режима восстановления. Ранняя, структурированная реабилитация, направленная на восстановление подвижности, силы и функциональной независимости, обеспечивает наилучшие результаты, особенно при координации многопрофильной команды специалистов.