Переломы ключицы: классификация, симптомы, методы лечения и реабилитация

Ключица — это S-образная кость (плоская латерально, цилиндрическая в середине и в форме призмы медиально), соединяющаяся с грудиной посредством грудинно-ключичного сочленения и с лопаткой посредством акромиально-ключичного сочленения. Она играет ключевую роль в стабильности плеча.

Этиология и механизм повреждения

Переломы ключицы возникают в основном из-за прямой или непрямой травмы. 

Наиболее распространенные причины:

1. Падение на плечо или вытянутую руку.
2. Спортивные травмы (как правило велоспорт или футбол).
3. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП).

Основной механизм травмы — падение непосредственно на боковую часть плеча, вызывающее сжимающее воздействие, которое и приводит к перелому кости (встречается в 85% случаев). Реже перелом может быть вызван прямым ударом по ключице или косвенным воздействием силы, передаваемой через руку. 

Смещение отломков ключицы обусловлено воздействием мышц, прикрепляющихся непосредственно к ней: 

• Медиальные (центральные) отломки: смещаются в задне-верхнем направлении за счет тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
• Латеральные (боковые) отломки: смещаются книзу и медиально за счет воздействия большой грудной мышцы и веса собственной конечности. 

Эпидемиология

Переломы ключицы составляют около 2,6–5% всех переломов и до 44% травм плечевого пояса. Они наиболее распространены среди молодых, активных людей и детей, с пиком заболеваемости среди мужчин в возрасте 13–20 лет.

Классификация переломов ключицы

Базовая классификация переломов ключицы основывается на локализации перелома относительно анатомических областей ключицы: 

• Перелом диафиза (средней трети) — 75–80% от всех переломов ключицы. 
• Перелом акромиального конца (латеральной трети) — 15–25%. 
• Перелом грудинного конца (медиальной трети) — 2–5%.

Частота перелома диафизарной части (средней трети) обусловлена тем, что эта часть самая тонкая и узкая на протяжении всей ключицы, не поддерживаемая связками и мышечными прикреплениями. 

Классификация Neer (для акромиального конца)

Для переломов акромиального (дистального) конца ключицы в клинической практике широко применяется классификация Нир (Neer classification), на основании которой принимается решение о методике лечения травмы. Классификация Нир (Neer) выделяет пять основных типов перелома, а также два подтипа. 

3D-модели переломов ключицы:

Внесуставной перелом грудинного конца ключицы

Оскольчатый перелом диафиза ключицы

Внесуставной оскольчатый перелом акромиального конца ключицы (Тип 5 по Neer)

Клиническая картина и симптомы

Типичная клиническая картина при переломе ключицы: 

1. Немедленная боль в плече и потеря функции.
2. Рука прижата к телу и поддерживается противоположной рукой.
3. Отек, гематома и выступающая кость под кожей.
4. Возможно «натяжение кожи» или, реже, открытый перелом.
5. Возможно повреждение рядом лежащих сосудов и нервов. 

Диагностика

Диагностика основывается на клинической оценке и лучевых методах исследования. 

Клиническая оценка

• История травмы: пациент отмечает травмирующее воздействие, сопровождающееся отчетливым треском, за которым следует боль.
• Осмотр: видимая деформация в области ключицы, отечность мягких тканей, гематома в области перелома.
• Пальпация: местная болезненность и крепитация (хруст).
• Объем движений: ограничение движения свободной верхней конечности на травмированной стороне ввиду выраженности боли.

Лучевые методы исследования

• Рентгенограмма: стандартная передне-задняя проекция и проекция под углом 15 градусов к голове (Zanca view) показывают место перелома, смещение, наличие осколков.
• КТ (компьютерная томография): требуется при сложных многооскольчатых переломах, а также при переломах грудинного и акромиального концов.

Лечение перелома ключицы

Консервативное лечение

Приводит к высокому проценту сращения костей у детей и переломов со смещением у взрослых.

Показания:

1. Переломы средней части диафиза без смещения или с минимальным смещением.
2. Отсутствие сопутствующих повреждений сосудов и нервов. 
3. Отсутствие повреждений кожи или значительного укорочения (менее 2 см) надплечья.

Методика:

1. Поддерживающая повязка или повязка в форме восьмерки (кольца Дельбе): используется для иммобилизации.
2. Контроль боли и постепенное возвращение к активности в течение 6–12 недель.
3. Физическая терапия: пассивные движения в безболевом объеме — со 2-й недели; упражнения с сопротивлением — с 6-й недели; возвращение к активной спортивной деятельности — к 4–6 месяцам.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство в отдельных случаях обеспечивает более раннее функциональное восстановление и снижает риск несращения или неправильного сращения переломов со значительным смещением.

Показания к операции:

1. Диафизарные переломы со значимым (более 2см) укорочением надплечья и смещением отломков. 
2. Открытые переломы.
3. Сопутствующие повреждения сосудов и нервов. 
4. Натяжение кожи в области отломков и угроза ее целостности.
5. Многооскольчатые переломы, повреждение капсульно-связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и грудинно-ключичного сочленения. 

Методика:

1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с использованием пластин и винтов. Иммобилизация на мягком слинге 7–10 дней, далее активные движения конечностью в безболевом диапазоне. С 6-й недели — упражнения с сопротивлением и отягощением. Возвращение к активной спортивной деятельности — к 3 месяцам.
2. Интрамедуллярный остеосинтез (используется реже).

Реабилитация: принципы и периоды

Общий подход к реабилитации заключается в этапном соблюдении ортопедического режима и допустимого объема нагрузки: иммобилизация (слинг) → раннее пассивное движение → активное движение → восстановление силы мышц→ возвращение к активности. Скорость прогрессирования зависит от типа перелома и выбранного метода лечения.

Реабилитация при переломах грудинного конца ключицы

Реабилитация при переломах диафиза ключицы

Консервативный метод лечения

Хирургический метод

Реабилитация при переломах акромиального конца ключицы

Консервативный метод 

Хирургический метод 

Протокол возвращения к спортивной деятельности

Общие условия возвращения: 

• Отсутствие локальной болезненности в области перелома.
• Рентгенологические признаки сращения перелома. 
• Полный активный безболезненный объем движений в плечевом суставе. 
• Способность выполнять специфические спортивные действия без ограничений. 

Прогрессию возвращения к спортивной деятельности необходимо разделить в зависимости от хронологии травмы. 

Прогрессия нагрузок по фазам:

• Первая фаза (до 2-3 недель): Допустима только изометрическая активация мышц верхнего плечевого пояса. 
• Вторая фаза (2-6 недель): Разрешены виды деятельности не связанные с поврежденной конечностью (велотренажер, тренировка нижних конечностей (без ударов), аэробная активность без отягощения). Не допускается работа с сопротивлением поврежденной конечностью, работа над головой и подъем отягощений. 
• Третья фаза (6-9 недель): Разрешена работа с легкими весами, упражнения с собственным весом (планка, отжимания, берпи) по мере переносимости нагрузки. 
• Четвертая фаза (9-12 недель): При соблюдении критериев входа (рентгенологическое подтверждение сращения, безболезненное движение и т.д) разрешены занятия бесконтактными видами спорта.  
• Пятая фаза (свыше 12 недель): Допустимо занятие контактными видами спорта, участие в соревновательной деятельности. 

Возобновление занятий контактными видами спорта разрешено после 12 недель с момента травмы при наличии рентгенологического подтверждения сращения перелома. Процессы восстановления и заживления у пожилых пациентов, пациентов с метаболическими нарушениями, а также в результате высокоэнергетической травмы протекают медленнее. Заживление и восстановление у детей протекают быстрее. 

Прогноз

Прогноз при переломах ключицы в большинстве случаев благоприятный, однако исход лечения во многом зависит от локализации перелома и выбранной тактики.

• Переломы грудинного конца ключицы: достаточно редки. При консервативной методике лечения наблюдается высокий показатель сращения перелома и низкий уровень осложнений. При хирургической методике возможно более раннее восстановление поврежденной конечности. 
• Диафизарные переломы: при соблюдении показаний к методу лечения, срастаются в 85% случаев при консервативном лечении и в более чем 95% случаев при хирургическом лечении. Хирургическое лечение обеспечивает более быстрое возвращение к полной физической активности. 
• Перелом акромиального конца ключицы: риск несращения достигает 30% при консервативном лечении. Также существует риск нарушения функции плеча за счет снижения силы дельтовидной мышцы. Хирургическое лечение позволяет добиться раннего восстановления функции травмированной конечности, а также обеспечивает высокие показатели сращения перелома.