Патологические изменения пульпы зуба: гиперплазия, некроз и кальцификация

Патологические изменения пульпы зуба представляют собой группу состояний, характеризующихся нарушением структуры и функции пульпы зуба. К ним относятся гиперплазия (полип пульпы), некроз (гибель пульпы) и кальцификация (образование дентиклей). Каждая из этих патологий требует специфического диагностического и лечебного подхода для предотвращения осложнений и сохранения зуба.

Гиперплазия пульпы

Гиперплазия пульпы (синонимы: гиперпластический пульпит, полип пульпы) — это форма необратимого пульпита, возникающая при прорастании хронически воспаленной пульпы через кариозную полость на поверхность зуба. 

Этиология полипа пульпы

Чаще обнаруживается у молодых пациентов. Предпосылкой является полное кариозное разрушение крыши камеры пульпы. При таком сильном разрушении коронки зуба пульпа обнажена и подвергается постоянному механическому раздражению и инфицированию. 

В результате происходит пролиферация соединительной ткани пульпы и ее разрастание в виде обильно васкуляризованного полипа на широкой ножке. После контакта с тканями десны полип пульпы может эпителизироваться. 

Анатомия гиперпластического пульпита

В пораженном зубе обнаруживается глубокая кариозная полость, широко сообщающаяся с камерой пульпы. Разросшаяся пульпа зуба выбухает из кариозной полости в виде красно-розового выроста соединительной ткани, похожего на цветную капусту.

Гистологически различают два типа полипа пульпы: 

• Пульпа без эпителиальной выстилки.
• Пульпа, выстланная многослойным плоским эпителием, который в виде сосочков погружается в соединительную ткань. Слой эпителия, покрывающий участок гиперплазии соединительной ткани пульпы, по своей гистологии и дифференцировке соответствует кератинизированному десневому эпителию полости рта.

Размеры полипа пульпы вариабельны: он может незначительно возвышаться над уровнем крыши пульпарной камеры, а иногда заполняет всю кариозную полость и выпирает над окклюзионной поверхностью зуба.

Диагностика

Для постановки диагноза применяются следующие методы: 

• Визуальный осмотр, пальпация, зондирование;
• Перкуссия зуба (безболезненна);
• Пальпация по переходной складке (безболезненна);
• Температурная проба: действие холодового раздражителя вызывает нерезкую боль, которая быстро прекращается;
• Электроодонтометрия: электровозбудимость пульпы снижена;
• Рентгенография (внутриротовая контактная рентгенография, радиовизиография, ортопантомография, конусно-лучевая компьютерная томография): обширная кариозная полость, проникающая в камеру пульпы, изменений в периапикальной области как правило нет. 

Однако, из-за распространения микроорганизмов и продуктов их метаболизма, токсинов, ферментов из пульпарной ткани в периапикальное пространство может наблюдаться расширение пространства периодонтальной связки, нарушение целостности внутренней кортикальной пластинки, радиопрозрачный периапикальный очаг или конденсирующий остеит.

Клинические проявления гиперплазии

Гиперпластический пульпит обычно асимптоматичен. Из опроса пациента может выясниться, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли и осталась только незначительная болезненность и кровоточивость из кариозной полости во время еды. Также могут быть жалобы на длительную боль от термических раздражителей.

При осмотре полости рта выявляется обширная кариозная полость в зубе, выполненная мясистым опухолевидным образованием в виде «цветной капусты». В одних случаях ткань красно-розовая, плотная, покрыта эпителием и сравнительно мало болезненна при пальпации, в других — ярко-красного цвета, кровоточит при малейшем прикосновении. 

Зондирование в глубине полости обнаруживает наличие широкой ножки, связывающей образование с нижележащими тканями пульпы. Разросшаяся ткань малочувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирование в области устьев корневых каналов болезненно. 

Лечение

Проводится эндодонтическое лечение (полное удаление пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, герметичная их обтурация с последующей реставрацией зуба). 

Во временных зубах и постоянных зубах с несформированными корнями по показаниям возможно применение метода пульпотомии (частичное удаление пульпы с сохранением витальности зуба). 

При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения зуб подлежит удалению.

Некроз пульпы

Некроз пульпы — это необратимое состояние, характеризующееся гибелью пульпы зуба.

Этиология 

Некроз пульпы может быть частичным или полным. 

Факторы развития некроза пульпы

Механизм развития некроза пульпы

Проникновение микрофлоры в пульпу при необратимом пульпите ведет к колликвационному (влажному) некрозу. На стадии экссудации усиливается отек тканей, усугубляются процессы тканевой гипоксии, анаэробного гликолиза и ацидоза. Гнойный экссудат содержит ферменты, выделяющиеся из лизосом разрушающихся нейтрофилов. Эти ферменты вызывают расплавление тканей пульпы, усиливают проницаемость сосудов, способствуют образованию хемотаксических веществ и усиливают фагоцитоз. Образовавшаяся зона разрушения тканей медленно распространяется глубже в апикальном направлении.

Если есть отток экссудата через кариозную полость, некроз пульпы может замедлиться, корневая пульпа может долго оставаться витальной. В закрытой пульпарной камере происходит быстрый и тотальный некроз пульпы. 

Нарушение кровоснабжения пульпы в результате острой или хронической травмы зуба вызывает ишемию и гипоксию пульпы. Прекращается окислительное фосфорилирование, процессы межклеточного и трансклеточного транспорта, происходит коллапс цитоскелета и клеточных мембран, развивается коагуляционный (сухой) некроз ткани.

Изменения в тканях пульпы и диагностические трудности

При некрозе пульпы кровоснабжение в пульпе отсутствует, а нервные окончания не функционируют. После тотального некроза пульпы зуб становится асимптоматичным до тех пор, пока патологический процесс не распространится в периапикальные ткани. 

Однако, при воздействии теплового раздражителя может возникать тянущая боль, это связывают с остатками жидкости или газа в пространстве пульпы, которые расширяются и распространяются в ткани периодонта. 

Также, при частичном некрозе пульпы во многокорневых зубах исследование состояния пульпы в одном корне может не вызвать никакой реакции, а в другом — дать положительный отклик, что может затруднить диагностику.

Анатомия

В зависимости от этиологического фактора, в пораженном зубе может наблюдаться:

• кариозная полость, проникающая в пульпу зуба;
• реставрация зуба, расположенная близко к камере пульпы или непосредственно прилежащая к тканям пульпы;
• реставрация зуба с признаками нарушения герметизма (дефекты, трещины реставрации, пигментация по краю, вторичный кариес);
• признаки травмы (трещины, сколы эмали, дентина).

При колликвационном некрозе пульпа влажная, серо-черного цвета, с неприятным гнилостным запахом. При коагуляционном некрозе пульпа сухая, плотная, желтовато-серого цвета. 

Диагностика некроза пульпы

Клинические проявления

Некроз пульпы как правило асимптоматичен. Из анамнеза может выясниться, что ранее зуб болел, затем боль прекратилась через некоторое время.

Пациент может жаловаться на изменение цвета зуба, гнилостный запах из зуба, длительную боль от горячего. При наличии трещины зуба или при распространении воспалительного процесса на периапикальные ткани пациент также может предъявлять жалобы на боль при жевании. 

Лечение некроза пульпы

Проводится эндодонтическое лечение зуба: полное удаление распада пульпы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов и герметичная их обтурация с последующей реставрацией зуба.

При неудовлетворительном прогнозе эндодонтического лечения зуб подлежит удалению.

Кальцификация пульпы

Кальцификация пульпы (синонимы: пульпарные камни, дентикли) — это аномальные образования твердых тканей в пульпе.

Этиология кальцификации пульпы

На сегодняшний день точная причина кальцификации пульпы неизвестна. К возможным этиологическим факторам относят:

• Травмы: уменьшение поступления крови и питательных веществ в результате ушибов, вывихов и переломов зубов, окклюзионной травмы, ортодонтического лечения с применением чрезмерных сил, оперативных вмешательств.
• Химические и физические раздражители: реставрации из амальгамы, перегрев зуба при препарировании без охлаждения.
• Заболевания зубов и тканей, окружающих зуб: кариес, сильные абразии и эрозии, абфракционные дефекты, заболевания периодонта.
• Наследственные нарушения формирования зубных тканей: несовершенный амелогенез, несовершенный дентиногенез, несовершенный остеогенез, дисплазия дентина, мраморная болезнь.

Механизмы 

Кальцификаты могут формироваться вокруг очагов некротизированных клеток, тромбов в кровеносных сосудах, пучков коллагеновых волокон, эпителиальных клеток. Гибель тканей или кровеносных сосудов, вокруг которых затем образуются дентикли, может происходить в результате воздействия внешних факторов (микрофлора при кариозном процессе, перепады температур, механические воздействия, токсины). Кристаллы фосфата кальция могут откладываться непосредственно в клетках. 

Соединительная ткань пульпы, проявляя своего рода защитное действие, отграничивает некротизированную ткань от витальной за счет обволакивания фибродентином. Диффузные кальцификации в корневых каналах откладываются в основном вдоль волокон коллагена или кровеносных сосудов.

Так называемые истинные дентикли, имеющие структуру дентина с трубочками, редко встречаются и образуются в результате разрыва остатков гертвиговского эпителиального корневого влагалища, вокруг концентри­чески располагаются одонтобласты.

При отсутствии видимого повреждения тканей причина кальцификации пульпы остается загадкой. Очень часто кальцификаты появляются в явно здоровой пульпе, это указывает на то, что функциональное напряжение не является необходимым условием для появления дентиклей.

Формирование кальцификатов при кариесе и травме

В зубах, пораженных кариесом, наблюдается значительное усиление минерализации по сравнению с интактными зубами. По мере прогрессирования кариозного процесса растет число и распространенность пульпарных камней. При хроническом раздражении одонтобластов бактериальными токсинами пульпа реагирует отложением заместительного дентина, образующего барьер для кариозного процесса. Уменьшение пульпарной камеры в результате образования твердых тканей клетками витальной пульпы может приводить к полной облитерации ее просвета.

Механическая или окклюзионная травма зубов может приводить к кальцифицирующему метаморфозу — состоянию частичной или полной рентгенологической облитерации полости зуба и корневых каналов. Механизмы этой реакции не до конца понятны, однако есть мнение, что одонтобласты и, возможно, другие мезенхимальные клеточные популяции в пределах пульпы могут потерять автономный регуляторный контроль во время нейроваскулярного повреждения и регенерации, что вызывает неорганизованное отложение твердой ткани. 

Травма зубов с незавершенным формированием корня вызывает разрыв входящих в зуб кровеносных сосудов, приводя к инфаркту пульпы. Широкое апикальное отверстие позволяет соединительной ткани периодонта пролиферировать и замещать участки инфаркта, принося клетки, способные дифференцироваться либо в цементобласты, либо в остеобласты. 

Кальцификации пульпы могут наблюдаться в нескольких зубах. Формирование кальцификатов во всех зубах позволяет предположить их генетический характер.

При наличии кальцификаций в пульпе уменьшается число ее клеток. Это снижает способность пульпы к регенерации. Кроме того интенсивные минерализации в полости зуба и корне­вых каналах могут создать осложнения при создании доступа и обработке корневых каналов. 

Анатомия и разновидности дентиклей

Зуб с кальцификацией пульпы может быть интактным, может иметь кариозную полость, признаки патологической стираемости или травмы, эрозию, абфракционный дефект, реставрацию. Дентикли могут локализоваться в коронковой и/или корневой пульпе, в устьях корневых каналов. 

Различают следующие виды: 

• Истинные: имеют структуру обычного дентина с канальцами
• Ложные: (встречаются чаще) образованы концентрическими слоями кальцифицированной ткани без дентиноподобной структуры. 

По отношению к стенке пульпарной камеры: 

• Свободные (располагаются в пульпе).
• Прикрепленные к стенке.
• Интерстициальные (окружены стенками корневого канала). 

В коронковой части пульпы обычно наблюдаются отдельные концентрические пульпарные камни, а в корневой пульпе кальцификация имеет тенденцию к диффузному распространению. Размер дентиклей варьирует от микроскопических частиц, часто связанных со стенкой артериол, до разрастаний, занимающих всю пульпарную камеру. 

Диагностика кальцификации

Клинические проявления дентиклей

Кальцификация пульпы может протекать бессимптомно и часто выявляется случайно при рентгенологическом исследовании. При выраженной облитерации пульпарной камеры коронка зуба может быть желтоватого оттенка по сравнению с рядом стоящими зубами.

Лечение кальцификации

Кальцификация пульпы как таковая лечения не требует. Проводится устранение возможных провоцирующих факторов (лечение кариеса и некариозных поражений, избирательное пришлифовывание при окклюзионной травме, замена несостоятельных реставраций, регулировка ортодонтических сил).

При наличии признаков необратимого пульпита или апикального периодонтита по показаниям проводится эндодонтическое лечение.