Оральный миаз: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение

Миаз — это паразитарное заболевание, вызываемое личинками мух из отряда двукрылых (Diptera), откладывающими яйца в тканях человека или животных.

Оральный миаз – подгруппа миазов, характеризующаяся поражением тканей полости рта. Заболевание встречается редко и адекватно оценить его распространенность не представляется возможным. Как правило, в литературе описаны отдельные случаи заболевания. Например, с 1990 по 2020 год в англоязычной литературе (на основании PubMed, Ovid, Web of Science, Scopus и LILACS) описано 157 случаев орального миаза. Заболевание наиболее распространено среди малообеспеченного населения тропических регионов. Развивается в результате инвазии паразита в необработанные открытые раны полости рта.

Предрасполагающими факторами являются: 

• Неудовлетворительная гигиена полости рта;
• Низкий социально-экономический статус;
• Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата;
• Неврологические и психические расстройства;
• Отсутствие возможности получения своевременной медицинской помощи.

Эпидемиология

• География: чаще в тропических и субтропических регионах (Латинская Америка, Юго-Восточная Азия, Африка). Спорадически может быть зарегистрировано в любом регионе.
• Возраст: крайние возрастные группы — дети <10 лет и пожилые >60 лет.
• Пол: мужчины ≈ женщинам (отличия диктуются социально-гигиеническими нежели гендерными факторами).
• Группы риска:
  • Бездомные;
  • Пациенты с психическими расстройствами;
  • Алкоголизм / наркомания;
  • Тяжелые соматические заболевания (нарушения опорно-двигательного аппарата, неврологические и психические расстройства).

Этиология

Основные возбудители (личинки)

• Chrysomya bezziana — наиболее агрессивный вид;
• Cochliomyia hominivorax;
• Lucilia sericata (зелёная муха-мясник);
• Sarcophagidae;
• Dermatobia hominis;
• Oestrus ovis — реже, но описаны оральные случаи;
• Musca domestica.

Факторы, способствующие заражению

• Нарушения гигиены полости рта;
• Необработанные открытые раны, язвы, экстракционные лунки;
• Нейропатия/парез;
• Иммунодефицит.

Патогенез и патофизиология

Для откладки яиц самка взрослой мухи разыскивает скопления разлагающихся органических веществ, примером которой может выступать необработанная рана в ротовой полости. Взрослые самки мух инстинктивно откладывают яйца там, где малоподвижная личинка будет обеспечена достаточным количеством корма. 

В зависимости от вида мухи яйца вылупляются в течение 8-24 часов, а образовавшиеся личинки, начинают питаться окружающими тканями, нанося таким образом как механические, так и физические повреждения, за счет выделяемых токсинов, разрушающих ткани хозяина. Личинки завершают свое развитие через 5-7 дней, затем они выползают из раны и падают на землю, чтобы окуклиться.

1. Инокуляция: самка мухи откладывает 100–300 яиц на поверхность раны.
2. Инкубация: через 8–24 ч выводятся личинки I стадии и проникают в ткани хозяина.
3. Механическое разрушение: ротовые крючья и протеолитические ферменты личинок приводят к некрозу тканей хозяина и присоединению вторичной инфекции.
4. Формирование иммунного ответа: в ответ на инвазию паразитом в человеческом организме формируется иммунный ответ на системном и местном уровнях:
   • Системный — острая воспалительная инфильтрация (в крови обнаруживаются повышенные показатели лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы);
   • Местный — образование грануляционной ткани и фиброзной капсулы/псевдокисты.
5. Завершение цикла (длительность цикла – 5–7 дней): по окончании завершения своего развития личинки покидают ткани хозяина и окукливаются в окружающей среде.

Клиническая картина 

Жалобы

Пациенты предъявляют жалобы на:

• Дискомфорт, боль (от легкой до острой) в области скопления личинок; 
• Отек; 
• Наличие кровоточащих язв;
• Увеличение лимфатических узлов; 
• Гноетечение из пораженной области; 
• Общие симптомы интоксикации организма: повышенная температура, лихорадка, слабость (чаще выражены у пациентов с пониженным иммунитетом на фоне сопутствующих хронических заболеваний).

Местные проявления (Status localis)

Клиническая картина в первую очередь зависит от локализации пораженной личинками области. Так, при локализации паразита в области раны верхней губы, будет наблюдаться асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей верхней губы. В то время как при локализации воспалительного процесса в области твердого неба, конфигурация лица не будет изменена. 

Общими характеристиками для пораженной области будут являться: 

• Отек, гиперемия слизистой; 
• Наличие болезненного инфильтрата; 
• Визуальное наличие личинок. 

При присоединении вторичной инфекции может также наблюдаться гноетечение из пораженной области, гнилостный запах. Регионарные лимфоузлы (чаще поднижнечелюстные) могут быть увеличены, подвижны, мягкие, болезненные/слабоболезненные при пальпации. 

Диагностика

1. Сбор анамнеза и осмотр

• В анамнезе могут быть отмечены: низкий социально-экономический статус, тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, неврологические и психические расстройства;
• Жалобы на боль, отек в области открытых ран полости рта;
• Продолжительность симптомов часто от 2-ух до 7-ми дней, что обусловлено длительностью жизненного цикла паразитов.

2. Клиническое обследование

Прямая визуализация белых/кремовых личинок и/или яиц.

3. Инструментальные методы

КТ челюстно-лицевой области — если подозревается распространение вглубь мягких тканей (редко).

4. Лабораторные тесты

• Общий анализ крови — лейкоцитоз с эозинофилией (до 15 %);
• Бактериальный посев из раны — на определение вторичной микрофлоры и чувствительности к АБ.

Диагноз ставится в первую очередь на основании визуализации личинок или яиц паразита в ране пациента!

Лечение

1. Механическое удаление (золотой стандарт)

• Инструмент: стерильный пинцет Крейна или кюретка.
• Техника:

1. Инфильтрационная анестезия местными анестетиками (лидокаин 2%, артикаин 4% с эпинефрином);
2. При необходимости расширение входного отверстия скальпелем для лучшей визуализации;
3. Извлечение личинок целиком с помощью пинцета или кюреты (при этом необходимо избегать разрыва личинки);
4. Местное промывание местными антисептиками (например, водный раствор 0,05% хлоргексидина).

2. Фармакотерапия

Ввиду редкости и низкой социальной значимости заболевания, общепринятых схем лечения нет. Среди препаратов, применяемых для лечения, можно условно выделить 4 группы:

1. Удушающие препараты: скипидар, минеральные масла, хлороформ, этилхлорид, хлорида ртути, креозот, фенол. Удушающие препараты создают анаэробную атмосферу внутри раны, заставляя аэробных паразитических личинок выходить на поверхность, что облегчает их удаление.
2. Противопаразитарные препараты: 1% ивермектиновый гель, 5 % тиабендазол в оромукозной пасте (местно 2-3 раза в день).  
3. Системная антибиотикотерапия (применяется при присоединении при вторичной инфекции): амоксициллин/клавуланат 875/125 мг (по 1 таблетке 2 раза в день × 5-7 дней), клиндамицин 300мг  (по 1 таблетке 2-3 раза в день × 5-7 дней).
4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) по необходимости: ибупрофен 400 мг до 3 р/сут.

3. Хирургическое лечение (рекомендовано при развитии осложнений) 

В зависимости от запущенности процесса рекомендованы дополнительные вмешательства:

• При глубоком гранулирующем дефекте — кюретаж и первичное ушивание раны.
• При обширных дефектах — пластические операции для восстановления поврежденных тканей.
• При остеомиелите нижней челюсти — секвестрэктомия в сочетании с антибиотикотерапией.

4. Профилактика рецидивов

• Обучение адекватной гигиене полости рта;
• Санитарная обработка полости рта (0,12 % хлоргексидин 2 р/день в течение 1 недели);
• Коррекция сопутствующих заболеваний;
• Социальные меры: улучшение гигиены, санитарно-просветительские работы, защитные сетки против мух.