Варикозное расширение вен нижних конечностей: этиология, патогенез, классификация, диагностика, методы лечения

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикоз) — это заболевание, при котором стенка вены истончается, вены неравномерно расширяются.

Эпидемиология 

Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВ НК) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований:

• Распространённость в популяции достигает 20–30% у взрослых.
• Женщины страдают в 2–3 раза чаще, чем мужчины, что связывают с влиянием гормонов и беременностью.
• Частота заболевания увеличивается с возрастом: у людей старше 60 лет признаки варикоза выявляются у более чем 50% женщин и 30% мужчин.
• Этнические различия минимальны, но есть данные о несколько меньшей частоте ВРВ у представителей афро-карибской популяции по сравнению с европеоидами.

Этиология

Развитие варикозной болезни обусловлено комплексом факторов, среди которых основными причинами являются:

• Наследственность — мутации, влияющие на структуру венозной стенки и клапанов.
• Женский пол и гормональные изменения — прогестерон снижает тонус венозной стенки.
• Беременность — рост внутрибрюшного давления и гормональные влияния.
• Профессии с длительным стоянием — нарушается венозный отток.
• Малоподвижный образ жизни и ожирение — способствуют застойным явлениям.
• Травмы и перенесенные тромбозы глубоких вен — нарушают функцию клапанов.

Патогенез

Основу патогенеза составляет венозная гипертензия, вызванная недостаточностью венозных клапанов и снижением эластичности венозной стенки.

• Первичная недостаточность клапанов: 

Нарушение замыкания створок венозных клапанов → ретроградный ток крови (рефлюкс).

Рефлюкс усиливает нагрузку на венозную стенку, вызывая её дилатацию, особенно в поверхностной венозной системе (v. saphena magna, v. saphena parva).

• Деструкция венозной стенки:

Потеря коллагена и эластина в медии → снижение тонуса → варикозная трансформация.

Активация металлопротеиназ, воспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α) → ремоделирование сосудов.

• Повреждение микроциркуляции:

Венозная гипертензия приводит к капиллярному стазу, гипоксии, трансэндотелиальному выходу плазмы и эритроцитов. Это вызывает отёки, трофические изменения кожи, а при прогрессировании — варикозные язвы, особенно в области медиальной лодыжки, где наименьшее гидростатическое сопротивление.

Классификация

Для оценки стадии и тяжести варикозной болезни нижних конечностей применяется международная система CEAP, которая учитывает четыре аспекта: C — клиническое проявление, E — этиология, A — анатомическая локализация, P — патофизиологический механизм.

1. С — Описание
   • C0 — Нет видимых или пальпируемых признаков заболевания
   • C1 — Телеангиэктазии или ретикулярные вены
   • C2 — Варикозные вены (>3 мм в диаметре)
   • C3 — Отеки без кожных изменений
   • C4a — Пигментация или экзема
   • C4b — Липодерматосклероз или белая атрофия
   • C5 — Зажившая венозная язва
   • C6 — Активная венозная язва
2. E — Значение
   • Ec — Врожденная
   • Ep — Приобретенная
   • Es — Вторичная
   • En — Неустановленная
3. А — Область поражения
   • As — Поверхностные вены
   • Ap — Перфорантные вены
   • Ad — Глубокие вены
   • An — Неизвестно
4. Р — Механизм
   • Pr — Рефлюкс (обратный ток крови)
   • Po — Обструкция (например, тромбоз)
   • Pro — Рефлюкс + обструкция
   • Pn — Неизвестно

Клинические проявления

Клиническая картина варьирует от косметических изменений до выраженных трофических нарушений:

• Расширенные извитые подкожные вены;
• Ощущение тяжести, распирания, жжения в ногах;
• Боли, усиливающиеся к вечеру;
• Отеки лодыжек и голени;
• Судороги и парестезии ночью;
• Изменения кожи: гиперпигментация, индурация, экзема;
• Трофические язвы (чаще в медиальной лодыжке).

Симптомы усиливаются при длительном стоянии и уменьшаются в покое или при подъеме ног.

Диагностика варикоза

Физикальное обследование: Осмотр и пальпация вен в положении стоя.

Оценка рефлюкса (тест Троянова-Тренделенбурга, проба Шейниса).

Инструментальные методы: Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное УЗИ) — золотой стандарт диагностики.

• Выявляет: рефлюкс, окклюзии, диаметр вены, анатомические особенности.
• Критерий патологического рефлюкса: длительность >0,5 сек после компрессии.

Лабораторные тесты (при осложнениях):

• Коагулограмма — при подозрении на тромбоз;
• Глюкоза, HbA1c — при подозрении на диабетическую ангиопатию;
• Исследование микробиоты язвы при инфекциях.

Классификация CEAP используется для стратификации и выбора тактики лечения

Лечение варикоза

1. Консервативное лечение

Компрессионная терапия:

• Эластичные чулки бывают разной степени компрессии и подбираются в зависимости от стадии заболевания и выраженности симптомов. Неправильно подобранное изделие может быть неэффективным или даже навредить, поэтому тип и класс компрессии должен назначать врач на основании обследования.
• Улучшают венозный возврат, снижают отеки и субъективные симптомы.

Флеботропные препараты:

• Диосмин, гесперидин, троксерутин — уменьшают проницаемость капилляров, улучшают микроциркуляцию.
• Применяются как симптоматическое средство, но не устраняют причину.

Образ жизни:

• Контроль массы тела;
• Умеренные физические нагрузки;
• Избегание длительного стояния и сидения.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

2. Хирургическое и инвазивное лечение

Показания:

• Симптомная варикозная болезнь при подтвержденном рефлюксе;
• CEAP C2–C6;
• Неэффективность консервативной терапии.

2.1. Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК)

• Наиболее распространенный метод;
• Минимально инвазивный;
• Лазерная энергия вызывает коагуляционный некроз и склероз стенки вены;
• Выполняется под УЗ-контролем и тумесцентной анестезией.

2.2. Радиочастотная абляция (РЧА)

• Альтернатива ЭВЛК;
• Принцип аналогичен, но используется радиочастотная энергия;
• Часто лучше переносится, но дороже.

2.3. Склеротерапия

• Введение склерозанта (пены или жидкости) → склеивание вены;
• Используется при ретикулярных венах и телеангиэктазиях.

2.4. Минифлебэктомия (по Мюллеру)

• Удаление варикозных притоков через микропроколы.

2.5. Кроссэктомия и стриппинг (традиционные методы)

• Резекция ствола большой подкожной вены;
• Используются реже, при противопоказаниях к эндовенозным методам.

Противопоказания:

• Острый тромбоз;
• Декомпенсированные хронические заболевания;
• Беременность (относительное противопоказание);
• Активные кожные инфекции в зоне вмешательства.

Прогноз при своевременном и правильном лечении — благоприятный. Современные эндовенозные методы обеспечивают ремиссию в 90–95% случаев. Рецидив возможен при нарушении техники или прогрессировании болезни.

Возможные осложнения:

• Тромбофлебит;
• Тромбоз глубоких вен;
• Пигментация и гиперкератоз;
• Язвенно-некротические изменения кожи;
• Кровотечение из варикозно-расширенной вены.