Острый синусит (острый риносинусит): классификация, симптомы, диагностика и лечение

Острый синусит (риносинусит, ОРС) представляет собой воспаление одного или нескольких околоносовых синусов. 

Согласно Европейскому ринологическому обществу, он длится менее 12 недель, тогда как Американская академия оториноларингологии определяет его как заболевание продолжительностью менее 4 недель.

Европейским и Международным ринологическими обществами в документе European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS–2020) рекомендовано использовать термин «риносинусит». Это подчеркивает этиопатогенетическое единство между ринитом и синуситом, а также то, что полость носа и околоносовые синусы имеют общую слизистую оболочку и мукоцилиарный клиренс. 

Классификация

По локализации:

• Этмоидит — воспаление ячеек решетчатого лабиринта.
• Гайморит (верхнечелюстной синусит) — воспаление верхнечелюстных пазух.
• Фронтит — воспаление лобных пазух. 
• Сфеноидит — воспаление клиновидных пазух.
• Пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух. 

По патогенезу: 

• Риногенный синусит — синусит, вызванный инфекцией, распространяющейся из носовой полости (риносинусит);
• Одонтогенный синусит — синусит, вызванный инфекцией, исходящей из зубочелюстной области.

По патоморфологии:

• Катаральный синусит — выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки без патологического отделяемого;
• Серозный синусит — наличие прозрачного (серозного) компонента в околоносовых синусах на фоне отека и гиперемии слизистой оболочки;
• Гнойный синусит — наличие густого гнойного экссудата, отек и гиперемия слизистой оболочки околоносовых синусов сохраняются;
• Некротический синусит — разрушение слизистой оболочки и подлежащих тканей с отторжением некротического содержимого.

3D-модели острого верхнечелюстного синусита:

Острый катаральный верхнечелюстной синусит

Острый серозный верхнечелюстной синусит

По клиническому течению:

• Острый вирусный риносинусит (ОВРС) — длится до 7–10 дней, без признаков бактериальной инфекции;
• Острый поствирусный риносинусит — длится более 10 дней, без явных признаков бактериальной инфекции;
• Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) — наличие гнойного отделяемого, второй волны температуры через 5–7 дней от начала заболевания, односторонние лицевые боли, увеличение СРБ.

Нормальная анатомия

Околоносовые синусы, или придаточные пазухи носа (ППН), включают в себя четыре парные пазухи: верхнечелюстные, лобные, клиновидные (основные или сфеноидальные) и решетчатый лабиринт. Все синусы выстланы, также как и полость носа, мерцательным эпителием. В здоровом состоянии имеют сообщение с носовой полостью и заполнены воздухом. 

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris, гайморовы)

Парные синусы, расположенные в теле верхней челюсти, имеют самый большой объем среди всех пазух, который составляет в среднем 10–13 мл. 

Синус состоит из 5 стенок: передняя, задняя, верхняя, нижняя и медиальная.

• Медиальная стенка граничит с носовой полостью, с которой сообщается посредством естественного соустья, расположенного в верхней части стенки. Соустье дренируется через полулунную щель (hiatus semilunaris) в средний носовой ход. 
• Верхняя стенка образована нижней стенкой глазницы, является наиболее тонкой и имеет естественные дегисценции, что приводит к орбитальным осложнениям. 
• Нижняя стенка верхнечелюстной (гайморовой) пазухи анатомически тесно прилежит к альвеолярному отростку верхней челюсти. В ряде случаев пазуха отделена от корней премоляров и моляров лишь тонкой костной пластинкой или слизистой оболочкой, что при определенных обстоятельствах способствует развитию одонтогенного синусита. 
• Передняя стенка обращена к щечной области лица и является наиболее плотной. Однако в области над клыком имеет тонкую пластинку (клыковую или собачью ямку, fossa canina), которая часто используется для доступа к пазухе. 
• Задняя стенка отделяет пазуху от крылонебной ямки и крыловидного отростка клиновидной кости. 

Лобные пазухи (sinus frontalis)

Парные синусы, располагаются в лобной кости и редко являются симметричными, могут иметь перегородки и бухты. Объем колеблется от 2 до 7 мл. 

• Передняя стенка лобной пазухи является наиболее толстой и прилежит ко лбу. 
• Задняя (мозговая) стенка наиболее тонкая и прилежит к передней черепной ямке. 
• Нижняя стенка является верхней стенкой глазницы.
• Медиальная стенка разделяет обе пазухи, часто смещена в какую-либо сторону. 

Канал лобной пазухи, через который она сообщается с носовой полостью, располагается в нижней стенке синуса, тонкий, извитый и может иметь до 1,5 см в длину. Открывается через полулунную щель в средний носовой ход.

Решетчатый лабиринт (sinus ethmoidalis)

Состоит из большого количества полых ячеек (8–10 с каждой стороны), расположенных вдоль перпендикулярной пластинки решетчатой кости. 

В нем выделяют передние, средние и задние группы ячеек, которые разделены тонкими костными перемычками. 

• Латерально через тонкую бумажную пластинку лабиринт граничит с глазницей, медиально — с носовой полостью. 
• Верхняя стенка решетчатого лабиринта представлена решетчатой пластинкой (lamina cribrosa), формирует дно передней черепной ямки и содержит отверстия для обонятельных нервов. 
• Нижняя и задняя стенки граничат с верхнечелюстной и клиновидными пазухами. 
• Передние и средние ячейки дренируются в полость носа через полулунную щель в средний носовой ход. Задние ячейки лабиринта открываются в верхний носовой ход. 

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis)

Парные синусы расположены в теле клиновидной кости. Они разделены тонкой костной перемычкой (медиальная стенка) и могут быть асимметричны. Средний объем составляет около 5–6 мл. 

• Верхняя стенка тонкая, является основанием турецкого седла и ограничивает среднюю черепную ямку. 
• Нижняя стенка толстая, образует свод носоглотки.
• Задняя стенка расположена в толще клиновидной кости. 
• Передняя стенка обращена в носовую полость и частично граничит с задними ячейками решетчатого лабиринта. 
• На латеральной стенке располагается кавернозный синус, внутренняя сонная артерия, а также черепные нервы (зрительный (II), глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий (VI)). 

На передней стенке имеется естественное отверстие (апертура), через которое пазуха сообщается с полостью носа. Открывается апертура в клиновидно-решетчатое углубление, расположенное в верхнем носовом ходу. 

Эпидемиология 

Острый риносинусит является одним из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний. По статистике ежегодно отмечается как минимум один эпизод острого риносинусита у 12–14 % взрослого населения и 6–7 % детей. Соотношение мужчин и женщин 1:1. 

У взрослых наиболее часто встречается верхнечелюстной синусит — 61 %, фронтит — 32 %, этмоидит — 9 %, сфеноидит лишь у 2 %. У детей превалирует этмоидит — 28 % и верхнечелюстной синусит — 25 %, сфеноидит и фронтит встречаются крайне редко. В бактериальный синусит переходит не более 2 % от всех случаев острого риносинусита. 

Этиопатогенез

Возбудители ОРС 

• Вирусы: риновирус, РС-вирус, вирус гриппа и парагриппа, коронавирус, адено- и энтеровирус. 
• Бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Грибы: Mucor, Rhizomucor, Aspergillus.

Следует отметить, что острый грибковый риносинусит возникает у лиц с ослабленным иммунитетом: при ВИЧ-инфекции, приеме иммуносупрессоров и на фоне активного онкологического лечения. У таких пациентов возникает инвазивная форма грибкового синусита. 

Пути инфицирования

• Риногенный ОРС развивается при распространении инфекции из полости носа. 
• Одонтогенный ОРС развивается при переходе инфекции из области верхней челюсти. Наиболее часто такое состояние встречается при перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении или имплантации зубов, на фоне периапикальных абсцессов и периодонтитов верхних моляров и премоляров. 

Механизмы развития

Острое воспаление придаточных пазух носа развивается при комбинации нескольких факторов. В процессе развития ОРС происходят следующие изменения:

• Нарушается мукоцилиарный клиренс, возникает обструкция естественных соустий пазух, застой секрета и микробная инвазия синусов. Данные изменения возникают на фоне отека в полости носа, который далее распространяется на околоносовые синусы. 
• При блокировании соустья в ППН возникает отрицательное давление и происходит пропотевание экссудата. Скопление экссудата является отличной средой для колонизации патогенных микроорганизмов. 
• В слизистой оболочке околоносовых синусов отмечается инфильтрация и гиперемия, а также слизистое или серозное отделяемое. При присоединении бактериальной инфекции содержимое приобретает гнойный характер. 
• Гистологически отмечается гиперплазия бокаловидных клеток, инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами. 
• При некротической форме (в т.ч. инвазивном грибковом риносинусите) происходит расплавление слизистой и подлежащих тканей. 

Клиническая картина при риносинусите

Острый риносинусит характеризуется лицевыми болями, заложенностью носа и выделениями из него, снижением обоняния и повышением температуры тела. Выделения могут быть одно- или двусторонними, слизистыми или гнойными. 

Симптомы в зависимости от этиологии

• При риногенном ОРС жалобы возникают на фоне острого ринита, как правило отмечается ухудшение состояния на 4–7 день от начала заболевания. Температура может быть субфебрильная или фебрильная. 
• При одонтогенном ОРС характерны боли в зубах на стороне поражения, может быть неприятный привкус (гноя) во рту. 
• При верхнечелюстном синусите отмечаются боли в щечной области на стороне поражения и ощущение распирания, а при фронтите — боли во лбу и в надглазничной области. В обоих случаях при наклоне головы вперед боль усиливается. 
• Для этмоидита характерна напряженная боль в области переносицы и глазах, аносмия или неприятный запах (гноя) в носу, для сфеноидита — боли в затылке и тяжесть в голове. 
• Острый грибковый инвазивный риносинусит отличается от вирусного и бактериального риносинусита выраженной прогрессирующей лицевой болью и онемением. При обширной зоне некроза возможно развитие кровотечения. Однако жалобы могут отсутствовать. 

При остром синусите любой этиологии и локализации возможны орбитальные или внутримозговый осложения при распространении гнойного содержимого за пределы ППН. 

Диагностика острых синуситов

Острый риносинусит является преимущественно клиническим диагнозом. Согласно критериям EPOS–2020, острый риносинусит — это внезапно развившееся состояние, при котором наблюдаются как минимум два симптома, при этом обязательным является хотя бы один из следующих: 

• Заложенность носа, ощущение его непроходимости или блокировки;
• Выделения из носа (передние или стекающие по задней стенке глотки);
• Боль или чувство давления в лице;
• Снижение или потеря обоняния.

Дополнительно могут присутствовать:

• Повышение температуры тела;
• Кашель;
• Общая слабость.

Продолжительность симптомов — менее 12 недель или менее 4 недель (по данным американской академии оториноларингологов).  

Для острого бактериального риносинусита характерны вторая волна температуры с лихорадкой свыше 38 °C, односторонняя выраженная лицевая боль, гнойные выделения из носа и общее ухудшение состояния.

Оториноларингологический осмотр

При передней риноскопии/эндоскопии выявляют характерные местные изменения: гиперемия и отек слизистой оболочки носовой полости, а также отделяемое по дну носа или из среднего носового хода. 

Определяется болезненность при пальпации в месте выхода тройничного нерва (глазная и верхнечелюстная ветвь) и при перкуссии в проекции ППН. 

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика не показана как рутинный метод диагностики в связи с низкой чувствительностью и специфичностью. Затемнение в проекции ППН может указывать на отек слизистой или на уровень жидкости; оно также может наблюдаться как при обычной вирусной инфекции, так и при аллергии. 

Компьютерная томография придаточных пазух носа

КТ ППН показана при подозрении на наличие осложнений, при тяжелой клинической картине, а также при рецидивирующем или грибковом риносинусите. Утолщение слизистой более 5–7 мм или наличие патологического содержимого в синусах указывает на их воспаление. При инвазивном грибковом или некротическом риносинусите отмечается деструкция стенок ППН. 

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные методы диагностики не показаны при типичной клинической картине. 

• Исследование крови проводится при осложненном течение, а также для дифференцировки между бактериальным и вирусным риносинуситом. Повышение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ и СРБ могут указывать на бактериальную природу заболевания. Однако эти изменения могут быть умеренны или вовсе отсутствовать. 
• Микробиологическое исследование отделяемого из носа и околоносовых синусов проводится также при тяжелом или затяжном течении. Выполняется посев содержимого на бактериальную и грибковую флору, определяется чувствительность к антибиотикам и антимикотикам. 

Пункция околоносовых синусов

Пункция околоносовых синусов (чаще — верхнечелюстного) выполняется как лечебно-диагностическая процедура при отсутствии эффекта от проводимой терапии, при атипичном или затяжном течении, при развитии осложнений. Полученное отделяемое подлежит микробиологическому исследованию. 

Дополнительные показания

• Пациентам с предполагаемым одонтогенным синуситом показана консультация стоматолога.
• При подозрении на острый грибковый риносинусит необходима биопсия некротически измененных тканей ППН. 

Лечение риносинусита

Принципы терапии зависят от этиологии и формы заболевания:

• При остром вирусном риносинусите проводится симптоматическая терапия. Местно рекомендован туалет носа солевыми растворами с удалением содержимого, а также интраназальные стероиды и деконгестанты (сосудосуживающие). Внутрь при лихорадке или выраженном болевом синдроме назначается НПВС или парацетамол. Антигистаминные препараты показаны только при наличии аллергического компонента, т.к. они способны сгущать слизистое отделяемое. 
• При остром бактериальном риносинусите назначаются системные антибактериальные препараты (пенициллины, цефалоспорины, макролиды). Однако по результатам последних исследований доказано, что назначение антибактериальных препаратов не сокращает сроки заболевания, не уменьшает проявление клинической симптоматики и может вызывать ряд побочных эффектов. 

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии или при наличии тяжелой клинической картины выполняется пункция ППН (чаще ВЧП) с эвакуацией патологического содержимого. 

• Лечение одонтогенного синусита проводится совместно с врачом-стоматологом. Выполняется санация полости рта (лечение или экстракция больного зуба). Назначается антибактериальная терапия.
• Острый инвазивный грибковый риносинусит подлежит госпитализации и комбинированному лечению. Производят хирургическую санацию пораженной пазухи, назначают системные антимикотики.