Хронический гнойный средний отит (ХГСО) — воспаление среднего уха, которое характеризуется наличием стойкой перфорации (более 3 месяцев), снижением слуха и периодическими эпизодами отореи. В зависимости от течения и локализации процесса различают мезотимпанальный (мезотимпанит) и аттикоантральный/эпитимпаноантральный (эпитимпанит) гнойный средний отит.

Классификация

Мезотимпанит, обострение;
Мезотимпанит, ремиссия;
Эпитимпанит, обострение;
Эпитимпанит, ремиссия;
Эпитимпанит с холестеатомой натянутой части;
Эпитимпанит с холестеатомой ненатянутой части;
Эпитимпанит с полипом.

Мезотимпанит

Этиология мезотимпанита

Для развития данного заболевания необходим ряд факторов. Первопричиной чаще всего становится наличие острого гнойного среднего отита в анамнезе с наличием перфорации барабанной перепонки.

При сохранении блока слуховой трубы, неадекватном лечении отита, рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей острый отит может хронизироваться.

Реже причиной ХГСО является травматическая или ятрогенная перфорация барабанной перепонки при присоединении бактериальной инфекции.

Необходимо отметить, что микробный пейзаж у пациентов с ХГСО отличается от таковых с острой формой заболевания. Чаще всего высевается Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Данные микроорганизмы способны образовывать биопленки на слизистой, через которые плохо проникают антибактериальные препараты.

Анатомия мезотимпанита

Данная форма хронического гнойного отита является благоприятной, т.к. патологический процесс ограничивается слизистой и крайне редко приводит к кариесу кости. В течении заболевания различают периоды обострения и ремиссии. Процесс продолжается после перенесенного острого воспаления барабанной полости с перфорацией барабанной перепонки. Воспаление затрагивает слизистую оболочку барабанной полости в области мезотимпанума и гипотиманума, слуховые косточки и височная кость — интактны. Барабанная перепонка перфорирована в натянутой части, края перфорации — омозолевшие, плотные, не способные к самостоятельной репарации, не затрагивают фиброзного кольца. При длительном течении с частыми рецидивами происходит рубцевание цепи слуховых косточек.

Клиническая картина мезотимпанита

Ведущей жалобой у пациентов является снижение слуха на стороне поражения, вплоть до полной глухоты. Периодически пациенты отмечают гноетечение из наружного слухового прохода, частота и длительность крайне вариабельны. Выделения сливкообразные, бело-желтые или слизистые, может быть примесь крови, обычно без запаха. Болезненные ощущения крайне редки. В ряде случаев пациенты отмечают шум в ухе.

Диагностика мезотимпанита

В первую очередь выполняется отомикроскопия, при которой обнаруживается перфорация, как правило больших размеров, в натянутой части.

В период ремиссии остатки барабанной перепонки серые, края перфорации чистые, в барабанной полости визуализируется цепь слуховых косточек, серая слизистая. Наружный слуховой проход не изменен.

При обострении процесса в наружном слуховом проходе — обильное гнойное содержимое, может воспаляться и мацерироваться кожа слухового прохода, с развитием наружного отита. Остатки барабанной перепонки гиперемированы, утолщены, полнокровны, обозримая барабанная полость также гиперемирована.

Мезотимпанит, обострение (отоскопия) — 3D-модель

Оценивается степень проходимости слуховых труб, при необходимости выполняется эндоскопия носоглотки. Для определения степени поражения среднего уха выполняется КТ височных костей. С целью уточнения степени и характера тугоухости проводятся камертональные пробы, тональная аудиометрия.

При обострении и наличии патологических выделений проводят микробиологическое исследование с определением возбудителя и чувствительности.

Лечение мезотимпанита

При данной форме заболевания применяется консервативное и хирургическое лечение.

Консервативная терапия имеет временный характер и не излечивает пациента полностью. Во время обострения проводится санация слухового прохода и барабанной полости, местное использование антибактериальных препаратов. Системные антибактериальные препараты назначаются при выраженном течении. Обязательно проводится сопутствующее лечение верхних дыхательных путей (для купирования отека слуховой трубы).

Для окончательного излечения или при возникновении осложнений выполняют оперативное вмешательство. Плановое хирургическое лечение проводят при стойкой ремиссии (более 6 месяцев), сохранной функции слуховой трубы. Основной задачей хирургического метода является санация барабанной полости и реконструкция пораженных тканей. Выполняется тимпанопластика 1, 2 или 3 типа в зависимости от объема поражения.

При развитии осложнений выполняется экстренная расширенная радикальная операция с обнажением мозговой оболочки или синусов.

Эпитимпанит (хронический аттикоантральный/эмитимпаноантральный гнойный отит)

Этиология эпитимпанита

Причины данного вида ХГСО схожи с таковыми при мезотимпаните.

Анатомия эпитимпанита

Эпитимпанит является злокачественной формой ХГСО, при которой наряду со слизистой оболочкой поражается костная ткань. Патологический процесс распространяется на все этажи барабанной полости, с превалирующим поражением аттика, адитуса и антрума. В течении заболевания различают периоды обострения и ремиссии. Перфорация барабанной перепонки локализуется в ненатянутой ее части, краевая, может быть едва различима. Слизистая оболочка становится отечной, гиперемированной, полнокровной. Воспалительный процесс поражает в большей степени слуховые косточки, развивается их кариозный процесс. Впоследствии образуются рубцовые грануляции, которые покрывают пораженные участки и блокируют подвижность цепи слуховых косточек.

Клиническая картина эпитимпанита

Коварность данного заболевания заключается в длительном «немом» периоде. Через некоторое время от начала заболевания (от нескольких месяцев до нескольких лет) появляются скудные зловонные гнойные выделения (лизированные части слуховых косточек). Ввиду небольшого размера перфорации в расслабленной ее части снижение слуха наблюдается значительно позже, когда происходит значительное разрушение косточек. Пациенты обращают внимание на шум в ухе, может быть болезненность на стороне поражения при обострении.

Диагностика эпитимпанита

Обязательно проводится отоскопия. При обострении процесса отмечается гнойное содержимое со зловонным запахом в наружном слуховом проходе истекающее из перфорации в расслабленной части барабанной перепонки. Сама барабанная перепонка утолщена, мутная розовая, контуры слабо визуализируются.

В период ремиссии могут возникнуть сложности с постановкой диагноза, особенно на начальных этапах, т.к. перфорация располагается в ненатянутой части и может иметь небольшие размеры (точечная), а истинные объемы поражения за барабанной перепонкой не визуализируются.

Для определения объема и характера поражения рекомендовано выполнение КТ височных костей, что помогает в дальнейшем при планировании хирургического вмешательства.

Из рутинных методов выполняют камертональные пробы, тональную аудиографию для определения характера и степени тугоухости. Обязательно оценивается степень проходимости слуховой трубы.

При наличии патологического отделяемого его отправляют на микробиологическое исследование для определения возбудителя и чувствительности.

Лечение эпитимпанита

В период обострения назначается консервативная терапия, аналогичная таковой при мезотимпаните. Хирургическое лечение выполняется с целью ликвидации очага инфекции и сохранении (при возможности — улучшении) слуха. В зависимости от объемов поражения и сохранности слуха могут выполняться: открытые радикальные антромастоидотомии с последующей мастоидопластикой, консервативно-радикальные операции с сохранением жизнеспособных структур барабанной полости, закрытая аттикотомия или аттикоантромастоидотомия, впоследствии выполняется тимпанопластика.

Эпитимпанит с холестеатомой натянутой, ненатянутой части

Деление холестеатомы по ее расположению связано с особенностями патологической анатомии и физиологии.

Анатомия эпитимпанита с холестеатомой натянутой, ненатянутой части

Вследствие отрицательного давления в барабанной полости при блокированной слуховой трубе происходит втяжение (ретракция) краев перфорации барабанной перепонки. Образуются ретракционные карманы в барабанную полость. Верхний слой барабанной перепонки представляет собой многослойный плоский эпителий, который постоянно нарастает и ороговевает, этот процесс продолжается и в тимпануме. Эпителий контактирует с воспаленной мукопериостальной тканью барабанной полости, происходит наслоение и образуется матрикс холестеатомы, который впоследствии пропитывается холестерином. Внешне холестеатома представляет собой подобие жемчужины, желто-белого цвета с перламутровым переливом. Распространяясь во все возможные отделы тимпанума холестеатома врастает в костную ткань. Воспаленный мукопериост обладает ферментативной активностью (синтезирует коллагеназу), сама холестеатома обладает инвазивным ростом, все это приводит к деструкциям костной ткани (кариесу).

Холестеатома натянутой части характеризуется локализацией краевой перфорации в натянутой части барабанной перепонки, чаще в задне-верхнем квадранте. Холестеатома прорастает под молоточек и наковальню к задним отделам барабанной полости. Вызывает блок аттика и нарушение вентиляции вышерасположенных структур. Процесс часто поражает наковальне-стременной сустав.

Эпитимпанит с холестеатомой натянутой части барабанной перепонки — 3D-модель

Холестеатома ненатянутой части образуется из расслабленной части барабанной перепонки, при этом перфорация точечная. Прорастает в верхние отделы тимпанума, распространяясь на аттик, адитус и антрум, в тяжелых случаях — на сосцевидный отросток.

В обоих случаях кариес может поражать стенку канала лицевого нерва, полукружные каналы (чаще — горизонтальный), стенку сигмовидного синуса, приводя к грозным осложнениям.

Клиническая картина эпитимпанита с холестеатомой натянутой, ненатянутой части

Характерны зловонные выделения из наружного слухового прохода с холестеатомными хлопьями, снижение слуха по кондуктивному типу. При выраженном процессе появляются тупые ноющие боли в пораженном ухе. При распространении процесса на лабиринт возникают вестибулярные симптомы (выраженное головокружение, нистагм). Из осложнений наиболее часто встречаются: фистула лабиринта, парез лицевого нерва, синус-тромбоз, менингит.

Диагностика эпитимпанита с холестеатомой натянутой, ненатянутой части

Общий комплекс обследований аналогичен перечисленным при других видах ХГСО.

При отоскопии в период обострения обнаруживается гнойное отделяемое в просвете слухового прохода. В барабанной полости через центральную перфорацию визуализируются холестеатомные массы.

Эпитимпанит с холестеатомой натянутой части (отоскопия) — 3D-модель

Характерной особенностью у пациентов с холестеатомой являются КТ-признаки разрушения костной ткани сосцевидного отростка, кариес слуховых косточек, увеличение размеров антрума.

Для визуализации холестеатомы рекомендовано выполнение МРТ с DWI-режимом, при котором наилучшим образом можно отследить границы патологического образования и здоровых тканей, а также ее отношение к важным анатомическим образованиям.

Эпитимпанит с полипом

Анатомия эпитимпанита с полипом

Данное заболевание является одной из разновидностей эпитимпаноантрального отита. Вследствии постоянного воспалительного процесса, некротических изменений в слизистой оболочке тимпанума, раздражения гнойным отдеяемым происходят разрастания грануляционной ткани на слизистой. Грануляции являются субстратом для роста полипа, который впоследствии пролабирует в перфорацию барабанной перепонки и выступает в наружный слуховой проход.

Полип представляет собой мягкотканное округлое образование красного цвета, блестящее, продуцирующее слизистое отделяемое.

При значительном росте полипа, он полностью блокирует перфорацию. Таким образом создается замкнутый круг, т.к. постоянно поддерживается воспаление и образуется слизисто-гнойное отделяемое, которое скапливается в барабанной полости. Впоследствии это содержимое может разрушать важные структуры, вызывая осложнения (мастоидит, лабиринтит, абсцесс головного мозга). Зачастую наличие полипа в просвете перфорации сочетается с распространением холестеатомы в барабанной полости. При купировании воспалительных процессов полипозная ткань может значительно уменьшаться в размерах.

Клиническая картина эпитимпанита с полипом

При данной форме заболевания наблюдается снижение слуха, пульсирующий шум в пораженном ухе. Пациенты отмечают давящую боль в ухе. При обострении процесса характерно обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, иногда с примесью крови.

Диагностика эпитимпанита с полипом

При отоскопии обнаруживается мягкотканное округлое образование красного цвета, пролабирующее из барабанной перепонки в просвет слухового прохода, покрытое слизистым отделяемым. При пальпации — эластичное, безболезненное, может кровоточить. В наружном слуховом проходе — слизисто-гнойное отделяемое. Барабанная перепонка мутная, плотная, опознавательные контуры обозримы частично.

Эпитимпанит с полипом (отоскопия) — 3D-модель

Для более детальной оценки расположения полипа и распространения воспалительного процесса в среднем ухе рекомендовано КТ и МРТ височной кости.

Также проводят рутинное обследование (тональная аудиография, камертональные пробы, исследование вестибулярной функции, микробиологическое исследование отделяемого).

FAQ

1. Что такое хронический гнойный средний отит и чем он опасен?

Это длительное воспаление среднего уха с перфорацией барабанной перепонки, периодическим гнойным отделяемым и снижением слуха. Болезнь опасна разрушением тканей уха, ухудшением слуха и развитием серьезных осложнений.

2. Какие основные симптомы хронического среднего отита?

Симптомы включают стойкую перфорацию барабанной перепонки, гнойные выделения из уха, снижение слуха, а также шум и иногда боль при обострениях.

3. Какие формы хронического гнойного среднего отита существуют?

Выделяют мезотимпанит — с воспалением слизистой среднего уха и относительно благоприятным течением, и эпитимпанит — более тяжелую форму с поражением костей, холестеатомой и полипами.

4. Как долго может продолжаться заболевание?

Хроническим отит считается при наличии симптомов более трех месяцев. Болезнь может длиться годами с чередующимися периодами ремиссии и обострения.

5. Как проводят диагностику?

Основные методы — отоскопия и отомикроскопия для оценки перфорации и выделений, КТ и МРТ для оценки распространенности воспаления и повреждений костей. Также берут микробиологические мазки для определения возбудителя.

6. Какие клинические рекомендации по лечению хронического гнойного среднего отита?

Рекомендуется комплексный подход: санация среднего уха и наружного слухового прохода, местное и системное применение антибиотиков при обострениях, а также хирургическое лечение (тимпанопластика или радикальные операции). Обязательно проводится сопутствующее лечение верхних дыхательных путей, так как это является пусковым механизмом для развития хронического отита. Важно контролировать состояние для предупреждения осложнений.

7. Можно ли вылечить отит без операции?

Консервативное лечение помогает уменьшить воспаление и симптомы, но не устраняет болезнь полностью. Хирургическое вмешательство часто необходимо для восстановления структуры уха и предотвращения осложнений.

8. Какие осложнения могут возникнуть при отсутствии лечения?

Возможно развитие мастоидита, лабиринтита, пареза лицевого нерва, менингита и других серьезных состояний, угрожающих здоровью и жизнедеятельности.

Список источников

Каталог VOKA.

https://catalog.voka.io/

Total Otolaryngology—Head and Neck Surgery, Anthony P. Sclafani, Robin A. Dyleski, Michael J. Pitman, Stimson P. Schantz. Thieme Medical Publishers, Inc., 2015. ISBN 978-1-60406-646-3.

Бербом Х. Болезни уха, горла и носа / Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю Свифт; пер. с англ. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2016. – 776 с. : ил. ISBN 978-5-00030- 322-1.

Tabassom A, Dahlstrom JJ. Epistaxis. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.

Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/

Tunkel DE, Anne S, Payne SC, Ishman SL, Rosenfeld RM, Abramson PJ, Alikhaani JD, Benoit MM, Bercovitz RS, Brown MD, Chernobilsky B, Feldstein DA, Hackell JM, Holbrook EH, Holdsworth SM, Lin KW, Lind MM, Poetker DM, Riley CA, Schneider JS, Seidman MD, Vadlamudi V, Valdez TA, Nnacheta LC, Monjur TM. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan;162(1_suppl):S1-S38. doi: 10.1177/0194599819890327. PMID: 31910111.

Mylonas S, Skoulakis C, Nikolaidis V, Hajiioannou J. Epistaxis Treatment Options: Literature Review. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Sep;75(3):2235-2244. doi: 10.1007/s12070-023-03824-z. Epub 2023 May 8. PMID: 37636777; PMCID: PMC10447774.

Lüdke T, Müller C, Zahnert T. Chronische mesotympanale Otitis media – Teil 1: Diagnostik & konservative Therapie [Chronic mesotympanic Otitis media — Part 1: Diagnosis and Medical Treatment]. Laryngorhinootologie. 2023 Aug;102(8):619-628. German. doi: 10.1055/a-1961-5714. Epub 2023 Aug 3. PMID: 37536333.