Хронический тонзиллит: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение

Хронический тонзиллит — стойкое персистирующее воспаление небных миндалин. Заболевание является одной из наиболее частых причин обращения к ЛОР-врачам.

Важно разграничивать хронический тонзиллит и острый рецидивирующий тонзиллит. При хроническом тонзиллите отмечаются эпизоды обострений и ремиссий. При рецидивирующей форме эпизоды острого тонзиллита сменяются полным выздоровлением. При обострении хронического тонзиллита клиническая картина менее выражена, чем при рецидивирующем, однако в период ремиссии сохраняются патологические изменения со стороны миндалин.

Эпидемиология 

Хронический тонзиллит является одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения. В общей популяции частота встречаемости составляет около 3–5 %, среди ЛОР-пациентов — 15–25 %. Наиболее часто хронический тонзиллит встречается у подростков и молодых людей, реже — у пожилых; у детей до 2 лет заболевание не встречается. Примерно в 10–12 % случаев острый тонзиллит хронизируется. 

Этиология, патогенез

Микробный пейзаж при хроническом тонзиллите разнообразен и включает аэробную, анаэробную и смешанную флору, грибы. Преобладают стрептококки, особенно бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), и золотистый стафилококк.

Важным отличием микрофлоры при хроническом тонзиллите является образование полимикробных биопленок. Биопленки чаще всего формируются Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae. 

Особенность данных биопленок заключается в том, что они окружены внеклеточным матриксом, состоящим из полисахаридов и белков, который продуцируют сами бактерии. Этот матрикс является защитой и препятствует воздействию клеток иммунной системы и антибактериальных препаратов на бактерии. Биопленки покрывают поверхность миндалин, инвазируются внутрь крипт и поддерживают постоянное хроническое воспаление в ткани миндалин. 

Постоянный очаг инфекции в небных миндалинах может провоцировать развитие заболеваний в других органах и тканях. Органами-мишенями при хроническом тонзиллите являются суставы, сердечные клапаны и почки. Запускается аутоиммунная реакция: антитела, образовавшиеся против БГСА, начинают ошибочно атаковать собственные ткани — срабатывает так называемая молекулярная мимикрия. Возможно развитие острой ревматической лихорадки (ОРЛ), гломерулонефрита или реактивного артрита.

Патоморфология

Вследствие постоянного патологического воздействия бактерий эпителий и паренхима миндалин перестраиваются. Ткани инфильтрируются клетками иммунной системы, возникает отек и гиперемия. Со временем паренхима пропитывается фибрином, а затем рубцуется. В лакунах скапливается большое количество детрита и казеозных масс (отмершего эпителия, бактерий, частиц пищи). Крипты небных миндалин гиперплазируются и рубцуются.

Внешне миндалины выглядят рубцовыми, отечными, испещренными лакунами, в которых определяются казеозные массы. Небные дужки, ограничивающие ткани миндалин, неярко гиперемированы, могут быть рубцово спаяны с миндалинами. При обострении отмечаются выраженная гиперемия и отек небных миндалин, которые могут быть покрыты белым налетом.

Клиническая картина 

Симптомы хронического тонзиллита вне обострения очень размыты. Пациенты жалуются на длительную персистирующую боль и дискомфорт в горле, ощущение кома или инородного тела. Также отмечаются затруднение при глотании, неприятный запах изо рта (галитоз) и отхождение гнойных пробок (тонзиллолитов).

При обострении тонзиллита возможны:

• повышение температуры до фебрильных значений;
• усиление боли в горле (особенно при глотании);
• слабость;
• головная боль;
• отсутствие аппетита.

Диагностика хронического тонзиллита

Диагностика основывается на данных анамнеза и оториноларингологического осмотра. Необходимо собрать подробный анамнез, уточнив частоту и характер обострений, а также жалобы в различные периоды заболевания.

При осмотре важно оценить состояние миндалин, небных дужек, лимфатических узлов. Миндалины могут быть увеличены или уменьшены (сморщены), гиперемированы, выполнены рубцовой тканью. Лакуны многочисленные, глубокие, могут быть покрыты мелкими белыми точечными налетами или содержать казеозные пробки. Небные дужки, как правило, гиперемированы, отечны, частично спаяны с небными миндалинами. Региональные лимфатические узлы могут быть увеличены до 1,5–2 см, эластичны, безболезненны или умеренно болезненны, кожа над ними не изменена. 

Лабораторная диагностика, как правило, малоинформативна. Воспалительные изменения в анализах крови в период ремиссии нехарактерны. При обострении процесса отмечается увеличение количества лейкоцитов и повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). Увеличение показателя антистрептолизина-О (АСЛ-О) не отражает активность инфекционного процесса, а лишь указывает на уровень иммунного ответа.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение хронического тонзиллита

Лечение тонзиллита может быть консервативным или хирургическим. 

Консервативное лечение

Консервативная терапия включает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов или парацетамола. При наличии показаний рекомендуется антибактериальная терапия (препаратами выбора являются средства пенициллинового ряда). При обнаружении большого количества тонзиллолитов может выполняться промывание лакун небных миндалин антисептическим раствором. 

Хирургическое лечение

• Экстракапсулярная тонзиллэктомия — удаление ткани небной миндалины вместе с капсулой. Показания к операции: частые обострения тонзиллита (около 5–7 подтвержденных эпизодов в течение 1–2 лет), наличие тонзиллогенных осложнений (паратонзиллярный абсцесс, ревматизм, гломерулонефрит, реактивный артрит). Противопоказания: коагулопатия (нарушение свертываемости крови), хронические заболевания в фазе декомпенсации, анемия, беременность. Операция выполняется под местной или общей анестезией с использованием лазера, биполярных ножниц или холодных инструментов (скальпеля, щипцов). Миндалину выделяют и иссекают вместе с капсулой, тонзиллярное ложе коагулируют. Наиболее частым послеоперационным осложнением является кровотечение (риски сохраняются в течение 2–4 недель после оперативного вмешательства). Реже наблюдается транзиторная небно-глоточная недостаточность, проявляющаяся гнусавостью, попаданием жидкости и пищи в нос, а также инфицирование небного ложа;

• Интракапсулярная тонзиллотомия — метод частичного иссечения ткани небной миндалины. При данном способе удаляется часть небных миндалин, выступающая за пределы небных дужек. Недостатком метода является риск сохранения хронической инфекции и возможный рецидив.