Эпендимомы: этиология, классификация, диагностика, лечение и прогноз

Добриян С. В. Хирург-онколог

22 октября, 2025 · 17 мин чтения

Эпендимомы — это группа глиальных опухолей, возникающих из клеток эпендимальной ткани, выстилающей желудочковую систему мозга и спинномозговой канал. Эти опухоли могут локализоваться в различных отделах ЦНС, чаще всего — в задней черепной ямке и спинном мозге. Современный подход к эпендимомам базируется на максимальном хирургическом удалении опухоли с последующей лучевой терапией. Анатомо-гистологические и молекулярно-генетические характеристики опухоли влияют на прогноз.

Этиология

Точные причины развития эпендимом не установлены.

Выделяют несколько механизмов, влияющих на появление опухоли:

Генетические изменения: эпендимомы часто имеют изменения в структуре ДНК — хромосомные дисбалансы (например, хромосомное изменение +1q), слияния генов (например, слияния ZFTA-RELA), делеции и мутации, которые приводят к активации онкогенных путей и подавлению механизмов контроля роста клеток.
Эпигенетические изменения (изменения активности генов): особенно важна дисрегуляция метилирования ДНК и гистонов — например, потеря триметилирования H3K27me3 в группе PF-EPN-A, что подавляет экспрессию генов, ответственных за дифференцировку.
Влияние наследственных факторов: наблюдается связь некоторых спинальных эпендимом с NF2-ассоциированным шванноматозом (NF2).

Таким образом, эпендимома является результатом сложного взаимодействия генетических и эпигенетических процессов, ведущих к нарушению клеточного контроля и избыточному пролиферативному росту.

Эпидемиология

Эпендимомы диагностируются в любом возрасте, при этом пик заболеваемости приходится на раннее детство (медиана 5 лет).

В детском возрасте 90% эпендимом локализуются в голове, преимущественно в задней черепной ямке.

У взрослых общая частота эпендимом ниже; больше случаев наблюдается в спинном мозге (65%).

Клинические проявления

Симптомы эпендимомы зависят от локализации опухоли.

Супратенториальные опухоли (над мозжечковым наметом): судороги, очаговые неврологические проявления (нарушения речи, изменения личности и поведения, снижение памяти и внимания, гемипарезы), общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва).

Инфратенториальные опухоли (задняя черепная ямка): признаки повышения внутричерепного давления (гидроцефалия — головная боль, тошнота, рвота), атаксия (нарушение координации движений и шаткость), нарушения функции черепных нервов (дизартрия, дисфагия, снижение слуха).

3D-анимация — инфратенториальная эпендимома

Спинномозговые эпендимомы: боль в спине, корешковые боли, нарастающая мышечная слабость, нарушения функции тазовых органов (нарушения мочеиспускания и дефекации, иногда импотенция).

Классификация эпендимом

Классифицируются эпендимомы на основании анатомических, гистологических и молекулярных характеристик опухолей.

В 2021 году ВОЗ ввела важные изменения в классификацию эпендимом, выделив новые молекулярные особенности, которые важны для прогноза и персонализации лечения.

Молекулярные данные существенно дополняют традиционную гистологическую классификацию эпендимом и позволяют персонализировать лечение и улучшить прогноз.

Анатомическая классификация с молекулярными особенностями (WHO 2021)

По классифицкации опухолей ЦНС WHO 2021 выделяется 10 типов эпендимальных опухолей:

Супратенториальная (Supratentorial ependymoma — ST-EPN):

Супратенториальная эпендимома без уточнения (ST-EPN-NOS/NEC);
Супратенториальная эпендимома ZFTA fusion-positive;
Супратенториальная эпендимома YAP1 fusion-positive.

Задней черепной ямки (Posterior fossa — PF-EPN):

Эпендимома задней черепной ямки без уточнения (PF-EPN-NOS/NEC);
Эпендимома задней черепной ямки, группа А;
Эпендимома задней черепной ямки, группа B.

Спинномозговая (Spinal — SP-EPN):

Спинномозговая эпендимома;
Спинномозговая эпендимома MYCN-амплифицированная.

Миксопапиллярная эпендимома (Myxopapillary ependymoma — MEPN). Чаще в каудальной части спинного мозга.
Субэпендимома (Subependymoma — SubEPN). Чаще в четвертом и боковых желудочках.

Классификация эпендимом с характеристиками

Тип опухоли	WHO грейд	Ключевые молекулярные особенности	Клиническая характеристика и прогноз
Супратенториальная эпендимома ZFTA-fusion positive (ST-EPN-ZFTA) ранее – RELA fusion-positive	—	Слияние генов ZFTA с RELA и др. генами, что приводит к активация NF-κB пути и росту опухоли	Часто у детей, агрессивный подтип, связан с худшим прогнозом
Супратенториальная эпендимома YAP1-fusion positive (ST-EPN-YAP1)	—	YAP1-соединение	Реже встречается, более благоприятный прогноз, часто у младенцев
Супратенториальная эпендимома без уточнения (ST-EPN-NOS/NEC)	2 или 3	Гетерогенные мутации, неклассифицируемая (NEC) или без молекулярного уточнения (NOS)	Гетерогенная группа, прогноз и терапия требуют дополнительных исследований
Эпендимома задней черепной ямки, группа А (PF-EPN-A)	—	Потеря H3K27me3; часто 1q+	Агрессивная, плохой прогноз, встречается преимущественно у младенцев и детей
Эпендимома задней черепной ямки, группа В (PF-EPN-B)	—	Хромосомная нестабильность, сохранение H3K27me3	Хороший прогноз, старший возраст пациентов (подростки и взрослые)
Эпендимома задней черепной ямки без уточнения (PF-EPN-NOS/NEC)	2 или 3	Морфологически эпендимома задней ямки, неклассифицируемая (NEC) или без молекулярного уточнения (NOS)	Диагностируется по местоположению и классическим гистологическим признакам; прогноз индивидуален, зависит от степени резекции и клинической динамики
Спинномозговая эпендимома	2 или 3	Нет четких молекулярных маркеров, часто хромосомные потери на 22q (где расположен ген NF2)	Промежуточный прогноз, хирургия + лучевая терапия
Спинномозговая эпендимома MYCN-амплифицированная (SP-EPN-MYCN)	—	MYCN амплификация	Очень агрессивная, плохой прогноз
Миксопапиллярная эпендимома (MEPN)	2	Различия у взрослых и детей	Чаще в каудальной части спинного мозга, локальные рецидивы, выздоровление возможно после хирургии и лучевой терапии
Субэпендимома (SubEPN)	1	Обычно нет агрессивных мутаций, доброкачественная, встречается TERT-мутация	Любой отдел вентрикулярной системы и спинного мозга, медленный рост, часто случайная находка, прогноз благоприятный

Принцип определения степени злокачественности ВОЗ (WHO Grade)

По степени злокачественности эпендимомы обычно имеют WHO grade II-III. Чем выше грейд (WHO grade), тем выше злокачественность опухоли и хуже прогноз для пациента.

Согласно обновлению классификации ВОЗ по опухолям ЦНС 2021 года, для новых молекулярно определенных типов эпендимом, таких как YAP1-fusion positive (ST-EPN-YAP1), ZFTA-fusion positive (ST-EPN-ZFTA), PF-A и PF-B, грейд не присваивается. Грейд (степень злокачественности — grade 1, 2 или 3) по-прежнему рекомендуется указывать только для классических (в т.ч. морфологически определенных, но молекулярно не уточненных — «NEC/NOS») эпендимом.

Определения NOS и NEC:

NOS (Not Otherwise Specified) — «неуточненный»: этот термин используется, когда для опухоли не выполнено (или невозможно выполнить) все необходимые дополнительные молекулярные/генетические или другие тесты, поэтому диагноз устанавливается только на основании базовых (морфологических) критериев.
На примере эпендимомы: если опухоль головного мозга соответствует классической гистологии эпендимомы, но молекулярная подгруппа (например, ZFTA-fusion, YAP1-fusion, PF-A, PF-B) не определялась или анализ непригоден для постановки точного диагноза, пишут «supratentorial ependymoma, NOS» или «posterior fossa ependymoma, NOS».
NEC (Not Elsewhere Classified) — «не отнесенный к другим категориям»: этот термин применяют, когда опухоль полностью описана, выполнены все современные тесты, но она не вписывается ни в одну из известных, стандартизированных подтипов или групп.
В случае с эпендимомой — если опухоль соответствует критериям эпендимомы, проведено комплексное морфологическое и молекулярное исследование, однако она не соответствует ни одному из описанных молекулярных подтипов (например, не подходит ни под ZFTA, ни под YAP1, ни под PF-A/ PF-B), диагноз будет «ependymoma, NEC».

Метастазирует эпендимома в пределах ЦНС, распространяя измененные клетки с циркуляцией ликвора.

Диагностика эпендимом

Магнитно-резонансная томография

Основой диагностики является МРТ головного и спинного мозга с контрастированием.

Супра- и инфратенториальные эпендимомы обычно содержат кальцификации и кистозные компоненты, для них характерны кровоизлияния и неоднородное усиление МР-сигнала.
На визуализации эпендимомы обычно гипоинтенсивны на T1 и гиперинтенсивны на T2, часто с выраженным контрастным усилением.
Спинальные эпендимомы реже кальцинированы и могут иметь гипоинтенсивный сигнал Т2 из-за отложения гемосидерина — «признак крышки» (“cap sign”).
Миксопапиллярные эпендимомы обычно изоинтенсивны в T1 и гиперинтенсивны в T2 по сравнению с опухолями в спинном мозге.

Цитология спинномозговой жидкости

Цитология ликвора (спинномозговой жидкости) важна для стадирования и выполняется чаще всего после операции (в т.ч. цель – уточнение объема послеоперационной лучевой терапии).

Гистологическое исследование

Гистологическое подтверждение при удалении опухоли обязательно. Образец опухоли, полученный во время операции, изучается под микроскопом для определения ее типа и степени злокачественности.

Дифференциальная диагностика

Зависит от локализации:

В супратенториальной области — глиомы, эмбриональные опухоли, опухоли сосудистого сплетения.
В задней черепной ямке — медуллобластома, пилоцитарная астроцитома, опухоли сосудистого сплетения.
В спинном мозге — спинальная астроцитома, шваннома, менингиома.

Лечение эпендимом

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление — главный метод лечения эпендимом.

Максимально полное удаление опухоли — критически важный фактор для прогноза. Хирургия требует высокой квалификации из-за близости к жизненно важным структурам.

Иногда при гидроцефалии проводятся шунтирующие операции для предотвращения накопления избыточного количества ликвора в желудочках головного мозга.

Ввиду расположения эпендимомы нередко радикального хирургического удаления добиться сложно (сопряжено с высоким риском осложнений). В этих случаях возрастает необходимость послеоперационной лучевой терапии.

Лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия улучшает выживаемость без прогрессирования.

В большинстве случаев показана при субтотальном удалении опухоли.

В случае диссеминации рекомендована краниоспинальная лучевая терапия.

Специальные методы лучевой терапии (IMRT, протонная терапия) минимизируют ущерб здоровым тканям.

Химиотерапия

Ограниченно эффективна, преимущественно применяется у детей младше 1-1,5 лет для отсрочки лучевой терапии или при рецидивах и невозможности провести операцию или облучение. Применяются цисплатин, карбоплатин, циклофосфамид, этопозид, метотрексат.

У детей старше 1 года и взрослых роль химиотерапии ограничена из-за низкой чувствительности эпендимом к большинству цитостатиков. В редких случаях она может быть рекомендована при рецидивах или невозможности хирургического и лучевого лечения.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Имеются экспериментальные данные о таргетной терапии на основе молекулярного профиля (например, ингибиторы EGFR и VEGF), однако клиническое применение ограничено и требует дальнейших исследований.

Прогноз и наблюдение

Выживаемость зависит от возраста пациента, степени резекции, молекулярного подтипа опухоли и наличия диссеминации (распространенности).

При полной резекции и адекватной терапии 5-летняя выживаемость у детей более 70%.

У взрослых пациентов прогноз также зависит от типа опухоли и в целом благоприятный при тотальном удалении и последующей лучевой терапией.

Необходимы длительный мониторинг с регулярным МРТ не менее 5 лет с целью выявления поздних рецидивов.

FAQ

1. Что такое эпендимома и где она может располагаться?

Эпендимома — это глиальная опухоль центральной нервной системы, которая развивается из клеток, выстилающих желудочки головного мозга и центральный канал спинного мозга. У детей до 90% эпендимом располагаются в головном мозге (преимущественно в задней черепной ямке), тогда как у взрослых до 65% случаев приходится на спинной мозг.

2. Какие симптомы характерны для эпендимомы?

Симптомы напрямую зависят от местоположения опухоли. При поражении головного мозга могут возникать признаки повышения внутричерепного давления (головная боль, тошнота), судороги, атаксия (нарушение координации) и очаговый неврологический дефицит. Для эпендимомы спинного мозга, включая область конского хвоста, характерны боли в спине, мышечная слабость в ногах и нарушения функции тазовых органов (проблемы с мочеиспусканием и дефекацией).

3. Эпендимома — это рак или доброкачественная опухоль?

Эпендимомы представляют собой широкую группу опухолей. Существуют медленно растущие, доброкачественные варианты (например, субэпендимома WHO Grade I), но большинство эпендимом относятся к Grade II-III и считаются злокачественными. Современная классификация ВОЗ делает акцент на молекулярных характеристиках, которые точнее определяют степень злокачественности и прогноз.

4. Как проводится лечение эпендимомы?

Основу лечения составляет полное хирургическое удаление опухоли. Поскольку радикально удалить опухоль удается не всегда, вторым ключевым этапом является послеоперационная лучевая терапия, которая значительно улучшает контроль над заболеванием. Роль химиотерапии ограничена: она применяется в основном у детей раннего возраста для отсрочки облучения, а также при рецидивах, когда другие методы исчерпаны.

5. Какой прогноз при эпендимоме и сколько живут пациенты?

Прогноз и продолжительность жизни сильно варьируются и зависят от молекулярного подтипа опухоли, возраста пациента и, главное, от полноты хирургического удаления. При тотальной резекции и последующей лучевой терапии 5-летняя выживаемость у детей превышает 70%. Прогноз у взрослых также в целом благоприятный при условии адекватного лечения. Однако агрессивные молекулярные подтипы, такие как PF-EPN-A у детей или MYCN-амплифицированная спинальная эпендимома, имеют более плохой прогноз.

Список источников

Каталог VOKA. [Электронный ресурс].

https://catalog.voka.io/

Upadhyaya SA, Tinkle C. Intracranial ependymoma and other ependymal tumors. UpToDate. 2023

Kresbach C, Neyazi S, Schüller U. Updates in the classification of ependymal neoplasms: The 2021 WHO Classification and beyond. Brain Pathol. 2022 Jul;32(4):e13068. doi: 10.1111/bpa.13068. Epub 2022 Mar 21. PMID: 35307892; PMCID: PMC9245931.

Mu W, Dahmoush H. Classification and neuroimaging of ependymal tumors. Front Pediatr. 2023 May 23;11:1181211. doi: 10.3389/fped.2023.1181211. PMID: 37287627; PMCID: PMC10242666.

Mack SC, Witt H, Pajtler KW et al. Therapeutic targeting of ependymoma as informed by oncogenic enhancer profiling. Nature. 2018;553(7686):101-5.

Parker M et al. C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-kB signalling in ependymoma. Nature. 2014;506(7489):451-5.

Yamaguchi J et al. Latest classification of ependymoma in the molecular era and advances in its treatment: a review. Jpn J Clin Oncol. 2023;53(8):653-663.

Merchant TE et al. Conformal radiotherapy after surgery for paediatric ependymoma: overall survival and toxicity. Lancet Oncol. 2009;10(3):258-66.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN) CNS Cancers Guidelines, 2024.

10.

Tsang DS et al. Reirradiation for recurrent pediatric intracranial ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;100(2):507-514.