Птоз верхнего века (блефароптоз): причины, классификация, лечение

Определение

Птоз верхнего века (блефароптоз) — это патологическое состояние, характеризующееся опущением верхнего века ниже своего нормального анатомического положения при обычном взгляде. 

Этот термин происходит от греческого словосочетания: «blepharon» — веко и «ptōsis» — акт опускания.

Этиология 

Блефароптоз подразделяется на множество классификационных систем, которые представляют патогенетические, диагностические, прогностические и терапевтические аспекты его различных проявлений. 

Этиология птоза верхнего века делится на несколько категорий:

1. Врожденный птоз

Классическим проявлением является непрогрессирующее опущение верхнего века, которое в 75% случаев является односторонним, а при двустороннем — асимметричным. Гистопатологические исследования изолированного врожденного миогенного птоза показали дисгенезию передней части верхнего леватора века с потерей поперечнополосатых мышечных волокон и разрастанием рыхлой соединительной ткани, что ухудшает способность леватора сокращаться или расслабляться. 

2. Приобретенный птоз

Может возникнуть по различным причинам, среди которых:

• Неврологические расстройства. Птоз, представленный в этой категории, является вторичным по отношению к нарушению иннервации мышц верхнего века. Задействованные нервные пути в первую очередь включают глазодвигательный нерв (III- я пара черепно-мозговых нервов) и симпатическую нервную систему. Птоз нейрогенной этиологии обычно вызывается повреждением n.oculomotorius. Наиболее распространенным причинами повреждения III-й пары ЧМН является микрососудистая ишемия, обусловленная васкулопатическими факторами риска сахарного диабета, артериальной гипертензии, гиперлипидемии и курения. Однако существуют и другие причины, такие как задняя сообщающаяся аневризма, гигантоклеточный артериит, травма или злокачественное новообразование. 

Миастения гравис — приобретенное аутоиммунное заболевание, возникает, когда аутоантитела к ацетилхолиновому рецептору нарушают постсинаптические нервно-мышечные соединения. Птоз верхнего века — наиболее распространенный глазной симптом при миастении с односторонним, двусторонним или чередующимся дисфункцией леватора;

• Миогенная этиология: включает первичные наследственные миопатии с хроническим прогрессирующим снижением функции леватора верхнего века, а также вторичные миопатии, связанные с системными заболеваниями. 

Первичные наследственные миопатии состоят из митохондриальных и аутосомно-доминантных/рецессивных наследственных нарушений. Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия — наиболее распространенная первичная наследственная миопатия. У этих пациентов в возрасте 30–40 лет обычно наблюдается двусторонний птоз и офтальмоплегия, которые могут сопровождаться нейросенсорной тугоухостью и дисфагией.

Глазоглоточная мышечная дистрофия — редкая форма мышечной дистрофии, симптомы которой обычно начинаются, когда человеку от 40 до 50 лет. Данное заболевание также характеризуется наличием прогрессирующего птоза и наружной офтальмоплегией. Данная патология диагностируется по аутосомно-доминантной мутации гена PABPN1 с системной дисфагией и слабостью проксимальных конечностей.

• Травматический птоз возникает при повреждении леватора века, апоневроза леватора века, мюллеровой мышцы, лобной мышцы или их иннервации. Механизм повреждения может включать прямое или косвенное мышечное повреждение, нейротоксины, косвенный эффект от шрамов или инородных тел, ятрогенные повреждения, повреждение черепно-мозговых нервов или рубцовые изменения кожи. 

Классификация птоза верхнего века

Согласно клинической классификации блефароптоза выделяют:

• Легкую степень — когда верхнее веко опущено на 1,5–2,0 мм и его край не перекрывает собой зрачок;
• Среднюю степень — когда верхнее веко доходит до верхнего края зрачка;
• Тяжелую степень — при опущении верхнего века примерно на 4,0 мм и полном закрытии зрачка.

3D-модели птоза верхнего века разных степеней:

Птоз — первая стадия

Птоз — вторая стадия

Птоз — третья стадия

Анатомия

Поднятие верхнего века — сложный процесс, осуществляемый тремя различными ретракторами, каждый из которых имеет свою собственную иннервацию. Любое прямое или косвенное воздействие на эти мышцы может привести к блефароптозу.

Мышца, поднимающая верхнее веко (леватор верхнего века) — антагонист круговой мышцы глаза — начинается от малого крыла клиновидной кости, ниже берет свое начало верхняя прямая мышца, медиальней — верхняя косая мышца. На уровне надглазничного края леватор верхнего века трансформируется в широкое сухожилие, разделяющееся на переднюю, среднюю и заднюю порции (ножки). Передняя ножка леватора верхнего века вплетается в кожный покров верхнего века, средняя и задняя прикрепляются к верхнему краю тарзальной пластины и к верхнему своду конъюнктивы, соответственно. Передняя и задняя ножки иннервируются верхней ветвью глазодвигательного нерва, средняя ножка — симпатическими волокнами шейного симпатического ганглия. Средняя порция леватора верхнего века получила отдельное название верхней тарзальной мышцы или мышцы Мюллера и рассматривается в настоящее время как самостоятельная гладкомышечная анатомическая структура-эффектор вертикальной подвижности верхнего века, действующая в комплексе с леватором верхнего века. 

Основой каждого века является плотная соединительнотканная грубоволокнистая тарзальная пластина, ее длина, толщина и высота для верхнего века составляет 29–30 мм, 1 мм и 10–12 мм, соответственно.

От медиального и латерального концевых участков верхней и нижней тарзальных пластин берут свое начало медиальная и латеральная связки век. 

Диагностика

1. Жалобы пациента: субъективные ощущения, которые испытывают люди с опущением верхнего века, довольно стандартны. Среди них — уменьшение поля зрения и связанные с этим проблемы при чтении и вождении автомобиля, головные боли и постоянная усталость вследствие вынужденного непрерывного компенсаторного перенапряжения лобного брюшка затылочно-лобной мышцы, поднимающего бровь кверху, а также мышц, разгибающих шею и обеспечивающих наклон головы назад (трапециевидная и др.).
2. Сбор анамнестических данных: в процессе беседы с пациентом выясняют наличие или отсутствие: 

• В прошлом болезней органа зрения, травматических повреждений века, орбиты или головы, хирургического лечения век; 
• Диплопии, суточной вариабельности уровня верхнего века, повышенной общей утомляемости, хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегии, миотонической дистрофии, семейного анамнеза птоза; 
• Недавних травм, в т.ч. травм головы;
• Сопутствующих соматических заболеваний — нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, а также болезней щитовидной железы, сахарного диабета;
• Уточнение фармакологического анамнеза.

3. Клинические исследования: определение остроты зрения (визометрия), автокератометрия, измерение внутриглазного давления, биомикроскопия с использованием офтальмологической щелевой лампы, офтальмоскопия, статическое и кинетическое определение границ полей зрения. К методам диагностики птоза верхнего века и его тяжести относят: определение высоты глазной щели и расстояния край века — рефлекс роговицы, оценку функции мышцы, поднимающей верхнее веко, и измерение высоты верхней пальпебральной складки. При биомикроскопии оценивают состояние конъюнктивы, роговицы, окраску радужки, ширину и подвижность зрачка. Конъюнктивиты, кератопатия могут быть причинами реактивного блефароптоза. Современная диагностика миастении гравис у пациентов с блефароптозом включает в себя проведение предварительных тестов на выявление патологической утомляемости мышц глаза (sleep test, проба со льдом), пробы с тенсилоном, анализ сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору и электромиографическое исследование. 

Лечение птоза верхнего века

Лечение блефароптоза зависит от его причины, степени выраженности и сопутствующих симптомов. 

Медикаментозная терапия

Может быть использована для лечения определенных форм птоза. Заболевания глаз, связанные с болезнями щитовидной железы, могут сопровождаться опущением верхнего века и должны лечиться кортикостероидами и/или иммуномодулирующей терапией, чтобы обеспечить и примерно рассчитывать на 6–9 месяцев стабильности века перед хирургией. Учитывая значительные колебания функции леватора при миастении, в идеале следует подбирать дозу ингибиторов холинэстеразы и/или кортикостероидов, чтобы обеспечить стабилизацию процесса в течение 3–4 лет перед хирургической коррекцией.

Инъекция ботулотоксина в претарзальную часть круговой мышцы глаза может быть успешно применена для лечения легкого приобретенного апоневротического птоза или приобретенного нейрогенный птоза.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Хирургическое лечение

Способы устранения блефароптоза делятся на следующие виды:

• 1-й вид — усиление функции мышцы, поднимающей верхнее веко;
• 2-й вид — подвешивание верхнего века к верхней прямой мышце или  к лобной мышце.

В современной офтальмохирургии принято считать, что при слабой функции леватора выполняются операции подвешивающего типа, тогда как при средней или хорошей функции — резекция леватора.

При хирургии подвешивающего типа функция поднятия верхнего века переносится на лобную или верхнюю прямую мышцы. Данный способ устранения птоза описывается в различных вариациях с использованием различных нитей, а также материалов из аутотканей: мышцы, склеры, твердой мозговой оболочки, широкой фасции бедра и др. Аутоматериалы, за исключением широкой фасции, на данный момент применяются редко из-за недостаточного эффекта, а также развития рецидива блефароптоза.

Еще одним патогенетическим способом лечения блефароптоза является резекция леватора верхнего века. Анатомический эффект хирургии заключается в восстановлении нормального положения верхнего века. При тяжелых степенях блефароптоза рекомендуют выполнять максимальную резекцию леватора, что подразумевает полное пересечение боковых ножек апоневроза и связки Уитналла. 

Операции, усиливающие мышцу, поднимающую верхнее веко, можно разделить на 2 группы, при которых проводится транскутанная резекция леватора или трансконъюнктивальная резекция леватора, при этом образуется складка, укорачивающая сухожилие леватора.