Эктропион (выворот века): классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Эктропион (выворот века) — наиболее частая патология деформации положения век, характеризующаяся выворачиванием ресничного края века и обнажением пальпебральной конъюнктивы, а иногда и роговицы. 

Классификация

По времени возникновения

В зависимости от времени возникновения эктропион подразделяется на врожденный и приобретенный. 

Врожденный эктропион — встречается редко, часто сочетается с другими пороками развития придаточного аппарата глаза (птозом, обратным эпикантусом, блефарофимозом). Заболевание может поражать как одно, так и оба века или все четыре века сразу. Этиология до конца не изучена, но в патогенезе врожденного эктропиона лежит отсутствие или атрофия тарзальной пластинки века, сильный отек конъюнктивы после родовой травмы. 

Приобретенный эктропион — в зависимости от патогенеза делится на:

• инволюционный;
• паралитический;
• механический;
• рубцовый.

По локализации и распространенности

В зависимости от локализации атоничных тканей или рубцов выворот век может быть:

• медиальным (внутренний угол глаза);
• латеральным (наружный угол глаза);
• генерализованным (по всей длине века).

Также выворот может сочетаться с избытком атрофированной кожи.

По стороне поражения

По стороне поражения выворот бывает: 

• односторонним;
• двусторонним.

Чаще поражает нижние веки.

Типы приобретенного эктропиона

Инволюционный эктропион

Это наиболее частая форма приобретенного эктропиона. Является результатом слабости тканевых структур века. 

Факторы развития:

• возрастная потеря жировой ткани в орбите (энофтальм);
• атрофия тарзальной пластинки века;
• истончение и потеря эластичности кожи и подкожно-жировой клетчатки века;
• ослабление предтарзальной части круговой мышцы — приводит к повышению давления в предсептальной области круговой мышцы и нижнем крае хряща века во время сокращения мышцы. Это, наряду с удлинением хряща века и предтарзальной части круговой мышцы, вызывает аркообразную деформацию нижнего века;
• слабость медиальной кантальной связки, проявляющаяся латеральным смещением нижней слезной точки;
• слабость латеральной кантальной связки, характеризующаяся медиальным смещением латерального угла глаза.

Нестабильная тарзальная пластинка становится уязвимой к давлению, оказываемому круговой мышцей. Удлиненная предтарзальная часть смещается вниз и располагается на нижнем крае хряща века вместе с предсептальной частью. Сокращение круговой мышцы, сосредоточенное исключительно в этой области, приводит к эверсии тарзальной пластинки. 

Инволюционный эктропион можно классифицировать по степени выраженности:

• предвыворот — положение нижнего века характеризуется отстоянием и неполным прилеганием реберного края к глазному яблоку. Слезная точка еще погружена в слезное озерцо; ее размер может быть нормальным или суженным, вплоть до атрезии. Веко и связки начинают терять тонус. Появляется слезостояние;
• точечный выворот — положение нижнего века, при котором нижняя слезная точка смещена кпереди и не погружена в слезное озерцо. Диагностируется I–II степень слабости века и связок;
• медиальный выворот — положение нижнего века характеризуется еще более значительным его расслаблением. Нижняя слезная точка повернута кпереди-кнутри или кпереди-кнаружи; веко опускается вниз, появляется симптом обнажения склеры (scleral show). Слабость века и связок соответствует II–III степени. Слезотечение усиливается;
• полный выворот — реберный край века повернут от глазного яблока. Симптом обнажения склеры обязателен. Обнажаются бульбарная конъюнктива и конъюнктива века; они становятся гиперемированными и утолщенными. Слезотечение выраженное при сохраненной слезной продукции. Может наблюдаться кератит.

Паралитический эктропион

Возникает при патологии лицевого нерва и отсутствии тонуса претарзальных мышечных волокон, а также при растяжении тарзальной пластинки связок века.

Механический эктропион

Обусловлен опухолями по краю века или вблизи него, вызывающими тракцию века книзу.

Рубцовый эктропион

Обусловлен укорочением передней пластинки века в результате вторичных изменений: травм, ожогов, послеоперационных рубцов, а также изменений кожи, вызванных новообразованиями или лекарственными воздействиями.

Редкой причиной рубцового выворота являются заболевания кожи, такие как ихтиоз, гангренозная пиодермия. Рубцовый выворот может возникать как осложнение после блефаропластики, иссечения злокачественного новообразования щеки и скуловой области, лучевой терапии.

Также аномалия положения нижнего века является наиболее частым поздним осложнением хирургического лечения переломов глазницы.

Клиническая картина

В зависимости от локализации атоничных тканей или рубцов выворот век может быть медиальным, латеральным или генерализованным, а также сочетаться с избытком атрофичной кожи. Выворот бывает односторонний или двусторонний, чаще нижних век. 

Основные симптомы эктропиона:

• слезотечение; 
• отстояние реберного края век от глазного яблока; 
• лагофтальм; 
• развитие хронического конъюнктивита из-за раздражения глазного яблока; 
• кератопатия.

Длительно существующий эктропион приводит к утолщению и ороговению края века, сглаживанию заднего ребра. При паралитическом вывороте и лагофтальме вследствие паралича n. facialis (лицевого нерва) дополнительно обнаруживаются птоз брови, губ, щеки и отсутствие мимики на пораженной стороне лица.

Диагностика

Прежде всего уточняют наследственный анамнез, наличие травм, ожогов или оперативных вмешательств на веках или коже лица. Затем проводят физикальное обследование. 

Физикальное обследование включает:

• определение остроты зрения; 
• наружный осмотр (состояние положения век, кожи вокруг глаз, конъюнктивы, наличие лагофтальма, чувствительность роговицы); 
• выполнение проб с оттягиванием нижнего века в центре, в области наружного и внутреннего углов (величина смещения тканей демонстрирует степень их атонии); 
• биомикроскопию с использованием красителей (флюоресцеина) — оценка слезной пленки, переднего и заднего края век, ресниц, тарзальной и бульбарной конъюнктивы, роговицы; 
• тонометрию;
• периметрию;
• офтальмоскопию.

Полный выворот нижнего века (эктропион): фронтальный вид

Полный выворот нижнего века (эктропион): боковой вид

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение эктропиона

Основным видом лечения выворота века является хирургический.

При выборе способа оперативного лечения следует учитывать: 

• локализацию отставания века (преобладание медиального или генерализованного эктропиона);
• степень горизонтальной слабости века; 
• выраженность горизонтальной недостаточности сухожилий угла глазной щели; 
• объем «избыточной» кожи.

При медиальной локализации эктропиона чаще всего применяется методика Lazy-T: выкраивание тарзоконъюнктивального прямоугольного лоскута высотой 3–4 мм и длиной около 8 мм параллельно и ниже слезного канальца и его устья в сочетании со сквозным иссечением пятиугольного лоскута сбоку от устья.

При генерализованном эктропионе применяется горизонтальное укорочение нижнего века путем иссечения сквозного пятиугольного лоскута века в области наибольшего выворота. Генерализованный эктропион с «избыточной» кожей устраняют с помощью методики Кунта — Шимановского (Kuhnt — Szymanowski), суть которой состоит в иссечении латерального сквозного пятиугольного лоскута века в сочетании с выкраиванием треугольного лоскута в области «избыточной» кожи.

Целью хирургического лечения инволюционного эктропиона является восстановление равновесия между вертикальными и горизонтальными силами, действующими на нижнее веко. Оперативное лечение направлено на ослабление ретракторов нижнего века и удлинение латерального сухожилия.

Инволюционный эктропион медиального свода лечится укорачиванием века. Наиболее распространенной методикой является операция с использованием тарзальной полоски. Суть методики заключается в формировании из собственного хряща нижнего века полоски, которую затем фиксируют к надкостнице наружного края орбиты. Это позволяет устранить слабость века и обеспечивает его вертикальную поддержку.

Хирургическое лечение рубцового эктропиона требует удлинения передней пластинки и подтяжки нижнего века. В случаях ограниченного поражения используют комбинацию иссечения рубца с Z-образной пластикой. Этот метод увеличивает длину кожи в вертикальном направлении, способствует сокращению рубца за счет укорочения кожи под прямым углом к нему и изменения линии рубца. 

В тяжелых случаях применяют метод перемещения кожного лоскута на ножке или трансплантата кожи. Кожные лоскуты на ножке, если таковые имеются, могут быть перенесены с верхнего века на нижнее и наоборот. Свободные кожные лоскуты могут быть взяты с верхнего века, из заушной области, надключичной области или с внутренней поверхности предплечья.

Лечение механического эктропиона направлено на устранение причины и коррекцию значительной горизонтальной недостаточности века.

Врожденный эктропион часто имеет тенденцию к самоизлечению, поэтому рекомендуется начинать с консервативного лечения. Выбор хирургического метода зависит от причины заболевания. Эктропион, вызванный отеком конъюнктивы вследствие родовой травмы, хорошо поддается лечению с помощью мазей и пластырей после восстановления нормального положения века. Если улучшения не наблюдается, показано проведение временной или постоянной тарзорафии. Исследования показывают, что субконъюнктивальная инъекция гиалуронидазы, выполненная во время тарзорафии, способствует более быстрому восстановлению.

Лечение врожденного эктропиона следует начинать как можно раньше, так как существует риск развития амблиопии, особенно у детей.