Постинфарктные аневризмы левого желудочка: этиология, патогенез, диагностика, лечение

Постинфарктная аневризма левого желудочка (ЛЖ) — это локальное выпячивание стенки ЛЖ, возникающее после инфаркта миокарда (ИМ) в зоне трансмурального некроза и рубцевания. Это состояние — серьезное осложнение, влияющее на сократительную способность сердца и прогноз выживаемости пациента.

Выделяют два принципиально разных типа повреждения.

Истинная аневризма ЛЖ

• Стенка образована всеми слоями миокарда (рубцово измененный, истонченный, но непрерывный миокард).
• Полость аневризмы широким устьем сообщается с полостью ЛЖ.
• Характерна низкая склонность к разрыву, но приводит к систолической дисфункции, аритмиям и тромбообразованию. 

Ложная аневризма (псевдоаневризма) ЛЖ

• Возникает при разрыве свободной стенки ЛЖ. Стенка аневризмы сформирована перикардом/фиброзной тканью, а не миокардом. 
• Имеет, как правило, узкую шейку и мешковидную полость.
• Отличается крайне высоким риском разрыва и тампонады сердца, поэтому рассматривается как жизнеугрожающее состояние, требующее, как правило, хирургического вмешательства.

Эпидемиология 

В настоящее время благодаря ранней реперфузии частота развития аневризм ЛЖ значительно снизилась и оценивается примерно в 5–8 % среди пациентов с перенесенным трансмуральным ИМ.

Ложная аневризма ЛЖ встречается гораздо реже — примерно у 0,2–0,5 % больных после инфаркта миокарда, при этом чаще локализуется в нижней и боковой стенке. Несмотря на редкость, псевдоаневризма ассоциирована с высокой смертностью из-за риска внезапного разрыва (по разным данным ретроспективных исследований, смертность без операции может достигать 80% в первые годы наблюдения).

Этиопатогенез

Развитие истинной аневризмы ЛЖ

1. Острый трансмуральный инфаркт миокарда: Некроз всего слоя миокарда, чаще всего в бассейне передней нисходящей артерии. 
2. Фаза раннего ремоделирования: Некротизированная стенка истончается, утрачивает сократимость, развивается акинезия или дискинезия. Под действием внутриполостного давления участок постепенно выпячивается.
3. Фиброз и формирование рубца: Некротическая ткань заменяется фиброзным рубцом, который сохраняет целостность стенки, но плохо противостоит растяжению.
4. Хроническое ремоделирование и аневризма: Возникает устойчивое, фиксированное выпячивание с истонченной рубцовой стенкой и нарушенной геометрией ЛЖ, что ведет к прогрессирующей систолической дисфункции, митральной регургитации и внутриполостному тромбообразованию. 

Развитие псевдоаневризмы ЛЖ

1. Разрыв свободной стенки ЛЖ: Чаще на фоне острого или подострого трансмурального ИМ. Иногда разрыв может носить характер вялого «подтекания» крови. 
2. Ограничение разрыва перикардом: Кровь из полости ЛЖ попадает в перикардиальное пространство, но не вызывает мгновенной тампонады за счет локальных перикардиальных сращений или сформировавшегося сгустка.
3. Формирование полости псевдоаневризмы: Образуется полость, сообщающаяся с ЛЖ, как правило, через узкое отверстие. Стенка представлена перикардом, фибрином, тромбами и грануляционной тканью, без полноценного миокардиального слоя.
4. Прогрессия и риск разрыва: Полость может увеличиваться, давление в ней растет, возрастает риск повторного, уже фатального разрыва и тампонады. Дополнительно возможны тромбоэмболии, тяжелая ХСН и аритмии. При окончательном разрыве стенки кровь из полости ЛЖ прорывается в перикард, вызывая острую тампонаду и быстро приводя к смерти без немедленной хирургической помощи.

Классификация

По строению стенки

• Истинная аневризма — стенка представлена истонченным, рубцово-измененным миокардом (включает все слои стенки).
• Ложная (псевдоаневризма) — возникает при разрыве свободной стенки ЛЖ, когда дефект ограничен перикардом, тромбом или рубцовой тканью, без полноценной миокардиальной стенки.

По времени после инфаркта миокарда 

• Острая: до 2 недель после ИМ.
• Подострая: 2–6 недель.
• Хроническая: более 6–8 недель после ИМ.

По форме аневризматического выпячивания

• Диффузная: Широкое основание, плавный переход от нормальной стенки к зоне аневризмы.
• Мешотчатая: Локальное, более четко отграниченное выпячивание. Такая форма чаще вызывает настороженность в сторону псевдоаневризмы, особенно при выраженно узком перешейке.

Клинические проявления

Симптомы могут варьироваться от полного отсутствия жалоб до критических состояний.

Истинная аневризма ЛЖ:

• Одышка и признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН): результат снижения сократимости и систолической дисфункции ЛЖ. 
• Стенокардия: при сохраняющейся ишемии миокарда.
• Аритмии: желудочковые экстрасистолы, устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия из-за рубцового субстрата.
• Эмболические осложнения: инсульты, эмболии периферических артерий при наличии внутрижелудочкового тромба.
• Бессимптомное течение: у части больных аневризма выявляется бессимптомно при эхокардиографии или МРТ.

Ложная аневризма ЛЖ:

• Скрытые симптомы: может протекать малосимптомно или с неспецифическими жалобами (одышка, слабость, атипичная боль в груди). 
• Часто проявляется признаками сердечной недостаточности, выраженной одышкой.
• Возможны желудочковые аритмии и тромбоэмболии. 
• Фатальный разрыв: основная угроза – внезапный разрыв с развитием гемоперикарда и тампонады сердца, что может проявиться внезапным коллапсом и смертью. 

Диагностика

Лабораторные методы

Специфических лабораторных маркеров аневризмы ЛЖ нет, но в практике применяются:

• Кардиоспецифические тропонины, КФК-МВ: повышены в острой фазе ИМ, помогают датировать событие. 
• BNP / NT-proBNP: отражают выраженность ХСН и перегрузки давлением/объемом, часто повышены при значимых аневризмах. 
• Общий анализ крови, креатинин, электролиты, коагулограмма и другие показатели нужны для оценки сопутствующих состояний, подготовки к хирургии, контроля антикоагулянтной терапии.

Инструментальные методы

1. Эхокардиография (трансторакальная и чреспищеводная): Ключевой метод первичной диагностики и дифференциации истинной и ложной аневризмы. 

• Истинная аневризма: локальное истончение и выбухание стенки ЛЖ; широкое устье между полостью ЛЖ и аневризмой; дискинезия/акинезия в зоне аневризмы; возможно наличие пристеночных тромботических масс. 
• Ложная аневризма: узкая шейка с резким переходом из полости ЛЖ в аневризматическую полость; стенка выглядит тонкой, неоднородной, без типичного миокардиального слоя; часто определяется перикардиальный выпот; при допплеровском исследовании – турбулентный поток через узкое отверстие. 

2. Коронароангиография: Проводится для оценки коронарного русла, планирования хирургического вмешательства и уточнения ишемической этиологии. Рекомендуется перед оперативной коррекцией как истинной, так и ложной аневризмы. 

3. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

• МРТ сердца: для оценки структуры и функции ЛЖ, толщины и состава стенки, объема и формы аневризмы, наличия тромба. Позволяет четко отличить истинную аневризму (рубцовый миокард) от псевдоаневризмы (стенка без миокарда, ограниченная перикардом). 
• КТ сердца: альтернатива МРТ; хорошо визуализирует кальцинаты, перикардиальные изменения, анатомию шейки псевдоаневризмы.

Лечение аневризмы левого желудочка

Медикаментозная терапия

Направлена на лечение последствий ИМ и ХСН, профилактику тромбоэмболий и аритмий, оптимизацию состояния до/вместо операции. Основные группы препаратов: 

• Антитромбоцитарная терапия: Аспирин, ингибиторы P2Y12 – стандарт после ИМ и стентирования, при отсутствии высокого риска кровотечения.
• Антикоагулянты: Антагонисты витамина K или НОАК при наличии внутрижелудочкового тромба, при высоком риске эмболий или крупных аневризмах с выраженным стазом крови, при отсутствии высокого риска кровотечения.
• Ингибиторы АПФ / БРА / ARNI: Снижают ремоделирование, улучшают прогноз при систолической дисфункции ЛЖ.
• Бета-адреноблокаторы: Снижают риск аритмий, уменьшают нагрузку на миокард, улучшают выживаемость.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, SGLT2-ингибиторы: При ХСН с сниженной фракцией выброса – стандарт современной терапии.
• Диуретики: Для контроля симптомов застойной ХСН.
• Антиаритмики, ИКД: При угрожающих желудочковых аритмиях может обсуждаться имплантация кардиовертера-дефибриллятора. 

Хирургическое лечение

Истинная аневризма ЛЖ (показания): 

1. Симптомная ХСН с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, связанной с аневризматической деформацией.
2. Рефрактерная стенокардия при наличии значимой коронарной болезни.
3. Угрожающие жизни желудочковые аритмии, связанные с рубцовой зоной аневризмы.
4. Рецидивирующие системные эмболии на фоне внутрижелудочкового тромба, неконтролируемые медикаментозно.

Основные виды операций:

• Иссечение мешка аневризмы с реконструкцией полости ЛЖ с помощью заплаты;
• Линейная пластика и другие модификации; 
• Часто сочетается с аортокоронарным шунтированием (АКШ) и/или пластикой митрального клапана (при ишемической митральной регургитации).

Ложная псевдоаневризма ЛЖ (показания): 

Из-за высокой вероятности разрыва псевдоаневризма ЛЖ обычно рассматривается как абсолютное показание к хирургическому лечению, особенно при выявлении в первые месяцы после ИМ и при размере полости >3 см. 

Основные подходы:

• Открытая хирургическая коррекция: ушивание или закрытие шейки псевдоаневризмы заплатой (перикардиальной или синтетической); реконструкция свободной стенки ЛЖ; при необходимости – одновременное АКШ. 
• Чрескожное закрытие: обсуждается у пациентов с высоким операционным риском и хорошо очерченной шейкой псевдоаневризмы. 
• Консервативная тактика: (только медикаментозное лечение и наблюдение) возможна лишь у отдельных пациентов с хронической, стабильной, небольшой псевдоаневризмой и высоким хирургическим риском, но связана с существенным риском внезапной смерти.