Стратегия «коконной вакцинации» как метод профилактики инфицирования младенцев

Стратегия «коконной вакцинации» подразумевает вакцинацию лиц из непосредственного окружения младенцев (возраст до 12 месяцев), которые не могут быть вакцинированы из-за возрастных ограничений, противопоказаний к вакцинации или мер предосторожности. 

Цель — минимизация риска трансмиссии патогенов в окружающей среде восприимчивого младенца за счет снижения вероятности развития заболевания у иммунизированного.

Эпидемиология

Примерно половине младенцев с диагнозом коклюш требуется госпитализация. Наиболее тяжелые осложнения коклюша (пневмония, апноэ, ателектаз и эмфизема легких, энцефалит) чаще встречаются у новорожденных и младенцев; примерно 75% смертей от коклюша приходится на младенцев младше 3 месяцев.

Дети в возрасте до 6 месяцев подвержены наибольшему риску инфицирования гриппом и связанных с ним госпитализаций и летального исхода (частота госпитализаций здоровых младенцев аналогична частоте госпитализаций взрослых из группы высокого риска).

Младенцы младше 6 месяцев и дети с одним или несколькими сопутствующими заболеваниями подвержены более высокому риску тяжелого течения COVID-19. Показатели госпитализации детей первого полугодия жизни выше, в любой другой возрастной группе детей, и сопоставимы с показателями среди взрослых в возрасте 65 лет и старше.

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) – основной возбудитель (порядка 68% случаев) инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у младенцев и является причиной 2–3% их госпитализаций.

Актуальность

Трудности с разработкой вакцин для новорожденных обусловлены этическими сложностями проведения клинических исследований в этом возрасте и менее эффективным иммунным ответом на ряд вакцин в сравнении со старшими детьми и взрослыми.

Американская академия педиатрии, Американская коллегия акушеров и гинекологов, Всемирная организация здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) рекомендует вакцинацию беременных против столбняка, коклюша, гриппа, COVID-19 и РСВ. Рекомендуемые вакцины способствуют значительному снижению заболеваемости и связанных с ней осложнений у младенцев.

Вакцинация против коклюша разрешена детям с возраста 6-8 недель, для адекватной защиты младенцу необходимы 3 дозы вакцины. Вакцинация против гриппа и COVID-19 одобрена детям в возрасте ≥6 месяцев. Тяжесть сезонов гриппа и COVID-19 всегда непредсказуемы, частота госпитализаций младенцев в возрасте до 6 месяцев по поводу гриппа — 125–375 на 100 000 человек и смертность 0,73 на 100 000 случаев заболевания. Вакцины против ветряной оспы одобрены с 9 месяцев, против кори, краснухи и эпидемического паротита — с возраста 1 года. В условиях ограниченных ресурсов смертность от столбняка у младенцев может достигать 80–100%.

В критический период до начала первичной иммунизации младенцев вакцинация беременных и людей из ближайшего окружения — безопасный и эффективный инструмент для снижения перинатальной заболеваемости и смертности детей от вакциноуправляемых инфекционных заболеваний.

Обоснование

В рамках проведенных исследований вакцинация беременных продемонстрировала высокую эффективность в снижении риска тяжелых инфекций у младенцев:

• Коклюш — снижение лабораторно подтвержденных случаев до 91% у младенцев в возрасте до 3 месяцев и до 69% у младенцев в возрасте до 1 года;
• Грипп — снижение лабораторно подтвержденных случаев на 30–63% у детей до 6 месяцев;
• Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция (РСВ) — снижение  риска тяжелой инфекции нижних дыхательных путей на 82% у младенцев до 3 месяцев;
• COVID-19 — в зависимости от циркулирующего штамма эффективность составляла до 52% в снижении госпитализаций и до 70% в снижении поступлений в отделение интенсивной терапии у детей до 6 месяцев.
• Столбняк — снижение числа случаев заболевания и смертности от неонатального столбняка во всем мире на 88% и 94% соответственно.

Многолетнее изучение безопасности вакцинации беременных последовательно демонстрирует отсутствие связи с каким-либо повышенным риском неблагоприятных исходов беременности или неонатальных осложнений. 

Проведение теста на беременность перед вакцинацией живыми вакцинами не требуется. Хотя в инструкции к живым вакцинам (против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы) рекомендуется отложить беременность на 3 месяца после вакцинации, CDC и ACIP рекомендуют отложить наступление беременности на срок 4 недели. Эти рекомендации основаны на исключении вероятности теоретического риска для плода, поскольку на сегодняшний день не зарегистрировано никаких неблагоприятных исходов беременности или развития плода вследствие вакцинации против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы незадолго до или на ранних сроках беременности (такая непреднамеренная вакцинация не является основанием для прерывания беременности).

Живые вакцины можно вводить в любое время после родов восприимчивым матерям в послеродовом периоде в любые сроки (в том числе в первые 24 часа после родоразрешения) независимо от грудного вскармливания. 

Иммунизация беременной как часть стратегии «коконной вакцинации»

Трансплацентарная передача антител

Вакцины, вводимые во время беременности, индуцируют выработку антиген-специфических антител, передающихся трансплацентарно плоду. Преобладающим изотипом является IgG.

Пассивная иммунизация посредством трансмиссии материнских антител обеспечивает младенца разнообразным репертуаром антиген-специфических антител в критический период после рождения с периодом полураспада от 28 до 35 дней. 

N.B. лизис материнских антител наступает у многих младенцев к возрасту 3 месяцев.

Факторы, влияющие на уровень передаваемых антител

Концентрация материнских IgG, передающихся плоду, зависит от ряда факторов, включая гестационный возраст и массу тела при рождении.

Динамика накопления IgG в пуповинной крови:

• К 12–22 неделям — около 10% от материнского уровня;
• К концу II триместра — около 50%;
• В III триместре уровень IgG возрастает значительно.

Вакцинация после 32–34 недели беременности приводит к меньшей трансмиссии антител, поскольку остается недостаточно времени для их синтеза и передачи плоду.

Передача антител через грудное молоко

Вакцинация во время беременности и в послеродовой период также обеспечивает трансмиссию антител (преобладающий изотип – IgA) к слизистой оболочке дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта младенца через грудное молоко.

Материнские антитела эндоцитируются эпителиальными клетками молочной железы с последующей секрецией в молозиво и грудное молоко.

Иммунный кокон

Ниже рассмотрены основные инфекционные заболевания, профилактика которых является ключевым элементом стратегии иммунного кокона.

COVID-19

• Беременная – 1 доза любой вакциной, соответствующей возрасту и сезонному составу, на любых сроках гестации. Вакцинированным в текущем сезоне до наступления беременности дополнительная доза не требуется.
• Все контакты – соответствующими возрасту вакцинами на основании принятого после совместного обсуждения клинического решения, с акцентом на то, что риск-польза вакцинации наиболее благоприятна для лиц, которые подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19*, и наименьше для лиц, которые не подвержены повышенному риску.

Пояснения:

* Сопутствующие заболевания и повышенный риск тяжелого течения COVID-19

Грипп

Возраст ≥6 месяцев (включая беременную) – ежегодная вакцинация против сезонного гриппа любой вакциной, соответствующей возрасту и состоянию здоровья.

Коклюш

• Беременная – 1 доза Tdap в каждую беременность предпочтительно в сроки 27-36 недель гестации (концентрация передаваемых материнских антител наиболее высокая при иммунизации в указанные сроки, но можно вводить в любые сроки во время беременности).
• Все не вакцинированные или не полностью вакцинированные контакты – завершить 3-дозовую первичную серию с рекомендуемым минимальным интервалам, бустер Tdap согласно возрасту.

Tdap – адсорбированные дифтерийный (с уменьшенным содержанием антигена) и столбнячный анатоксины, комбинированные с бесклеточным коклюшным компонентом.

Респираторно-синцитиальный вирус

Беременная любого возраста независимо от РВС в анамнезе на сроках гестации 32 недель 0 дней-36 недель 6 дней – 1 доза Abrysvo в сезон РСВ период (чаще сентябрь-январь в странах Северного полушария, но может варьировать в каждом регионе из года в год). Не следует вакцинировать на 37-й неделе беременности и позже, а также менее чем за 2 недели до родов. Если гестационный возраст соответствует требованиям, но присутствует вероятность родов в течение 2 недель, целесообразно отложить вакцинацию и запланировать иммунизацию новорожденного моноклональными антителами против РСВ.

Всем остальным беременнымвакцинация не рекомендуется. Нет данных, показана ли вакцинация в каждую беременность. Корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа.

Все контакты при отсутствии доказательств иммунитета или частично иммунизированные против – завершить первичную серию согласно возрасту и рекомендуемым минимальным интервалам.

Доказательства иммунитета: 

• Наличие меддокументации, подтверждающейвакцинацию; 
• Лабораторные доказательства иммунитета; 
• Лабораторные доказательства заболевания корью, эпидемическим паротитом, краснухой (диагноз заболевания без лабораторного подтверждения не является доказательством иммунитета); 
• Случай заболевания ветряной оспой или опоясывающим герпесом.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Выводы

На основании клинических и эпидемиологических данных можно сформулировать следующие факторы, влияющие на эффективность «коконной вакцинации»:

• Всеобщая вакцинация людей из непосредственного окружения ребенка (родственники и все лица, осуществляющие уход) при отсутствии противопоказаний, оптимальные сроки вакцинации – не менее 3-4 недель до предполагаемого контакта с ребенком;
• Не ограничивается только семьями с детьми из групп риска;
• Стратегия – комплексный, а не единственный используемый элемент профилактики инфекционных заболеваний.