Гипотиреоз: классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Гипотиреоз — это патологическое состояние, для которого характерна недостаточность гормонов щитовидной железы (трийодтиронина, тироксина), возникающим при поражении щитовидной железы либо нарушении центральной регуляции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси.

Классификация гипотиреоза

В зависимости от уровня возникновения выделяют несколько видов гипотиреоза:

• Первичный гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) щитовидной железой. Для него характерно снижение уровней Т3, Т4 на фоне повышения уровня ТТГ;
• Вторичный гипотиреоз, развивающийся при нарушении (снижении) синтеза тиреотропного гормона гипофизом. При вторичном гипотиреозе дефицит ТТГ ведет к недостаточной стимуляции щитовидной железы. Для данного типа гипотиреоза характерно снижение уровней ТТГ, Т3 и Т4;
• Третичный гипотиреоз, возникающий при недостаточном синтезе гипоталамусом тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), что приводит к дефициту ТТГ и далее Т3 и Т4.

В зависимости от времени манифестации выделяют:

• Врожденный гипотиреоз (выявляется при рождении);
• Приобретенный гипотиреоз (может развиваться в любом возрасте).

В зависимости от степени тяжести гипотиреоз бывает:

• Субклинический (латентный) гипотиреоз характеризуется повышением уровня ТТГ при нормальных показателях св. Т4 и Т3;
• Манифестный гипотиреоз характеризуется повышением ТТГ и снижением св.Т4 и Т3;
• Тяжелый (осложненный) гипотиреоз характеризуется развитием осложнений, вплоть до гипотиреоидной комы.

Причины развития гипотиреоза

К причинам развития первичного гипотиреоза относятся:

• Дефицит йода в рационе (является самой частой причиной гипотиреоза в мире);
• Аутоиммунные заболевания щитовидной железы;
• Дисгенезии щитовидной железы;
• Прием некоторых лекарственных препаратов;
• Операции на щитовидной железе;
• Ранее перенесенное облучение головы и шеи;
• Перенесенная радиойодтерапия.

Причины развития вторичного гипотиреоза:

• Поражение гипофиза вследствие травмы, операции, лучевой терапии, инфекционно-воспалительных заболеваний, опухолевой патологии, при синдроме Шихана (послеродовый некроз гипофиза);
• Врожденные аномалии развития и мутации в генах, кодирующих синтез ТТГ. 

Причины развития третичного гипотиреоза:

• Поражение гипоталамуса вследствие травмы, хирургического или лучевого лечения, сдавления опухолью, воспалительных заболеваний;
• Мутации в генах, отвечающих за синтез ТРГ.

Врожденный гипотиреоз: причины, клиническая картина, диагностика, лечение

Врожденный гипотиреоз (ВГ) является одной из самых частых устранимых причин развития умственной отсталости, что делает крайне важной его раннюю диагностику и начало лечения до развития необратимых неврологических нарушений.

Частота встречаемости ВГ колеблется по данным различных авторов на уровне 1:3000-1:4000 новорожденных. При этом наблюдаются различия в зависимости от этнической принадлежности: у детей латиноамериканского и азиатского происхождения она выше (1:1600 и 1:2380 случаев соответственно), а у детей негроидной расы ниже (1:11000). 

Девочки болеют чаще мальчиков в 1.5-2 раза. Также частота ВГ выше при многоплодной беременности, у матерей старшего возраста и у недоношенных детей.

Причины развития врожденного гипотиреоза

К основным причинам относят:

• Аномалии развития щитовидной железы, такие как эктопия, аплазия, гипоплазия, агенезия составляют до 80% всех случаев врожденного гипотиреоза;
• Дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, вызванные генетическими мутациями (дисгормоногенез);
• Аномалии развития гипофиза и/или гипоталамуса (вторичный и третичный гипотиреоз);
• Йододефицит;
• Избыток йода в рационе матери, приводящий к временному подавлению синтеза тиреоидных гормонов (эффект Вольфа-Чайкова);
• Трансплацентарное проникновение тиреостатиков, принимаемых матерью во время беременности;
• Трансплацентарное проникновение материнских антител, блокирующих синтез тиреоидных гормонов при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы у матери (тиреоидит Хашимото).

Симптомы врожденного гипотиреоза

Клинические проявления врожденного гипотиреоза в большинстве случаев (более 80%) развиваются постепенно в течение первых 6 недель жизни и либо слабо выражены, либо вовсе не определяются при рождении. Это связано с трансплацентарным переносом тиреоидных гормонов матери ребенку (приблизительно 25-50%).

Ранние симптомы

К первым, наиболее ранним, симптомам врожденного гипотиреоза относятся:

• Большие передний и задний роднички;
• Вялость младенца;
• Мышечная гипотония;
• Затруднения при кормлении;
• Длительная желтуха;
• Запоры;
• Гипотермия;
• Слабый или хриплый плач.

Поздние симптомы

При отсутствии своевременной диагностики и назначения адекватной терапии к ранним симптомам присоединяются поздние:

• Большой широкий язык;
• Отеки лица, век, губ;
• Грубое лица с запавшей переносицей вследствие недоразвития костей лицевого отдела черепа;
• Жесткие, сухие и ломкие волосы;
• Толстая, сухая и холодная мраморная кожа;
• Пупочная грыжа, вздутие живота, расхождение прямых мышц живота из-за мышечной гипотонии;
• Гипорефлексия;
• Гипотония;
• Анемия;
• Микседема с развитием дыхательной недостаточности — характеризуется шумным дыханием, заложенностью носа, периодическим периоральным цианозом;
• Эпифизарный дисгенез коленных суставов (задержка или нарушение последовательности появления ядер окостенения, их асимметрия);
• Развитие микседематозного сердца — патологии, обусловленной интерстициальным отеком, дистрофией миокарда, внутриклеточной гипокалиемией. Проявляется брадикардией, наличием перикардиального выпота, глухостью сердечных тонов. 
• Симптомы задержки психомоторного и умственного развития, низкорослость (у детей после 5-6 месяцев).

Диагностика врожденного гипотиреоза

Неонатальный скрининг

1. Первичный

Основным методом диагностики врожденного гипотиреоза является проведение первичного неонатального скрининга. Суть метода заключается в определении уровня ТТГ или Т4 при исследовании сухих пятен цельной крови на фильтровальной бумаге, полученных в течение первых дней жизни ребенка. 

В большинстве стран применяются тест-системы, определяются уровень ТТГ из-за его простоты, высокой чувствительности и специфичности, дешевизны. Референсные значения зависят от используемых реактивов и могут отличаться. Метод определения ТТГ не позволяет диагностировать вторичный и третичный гипотиреоз. 

Определение уровня Т4 более чувствительный метод, но не позволяет диагностировать субклинические формы гипотиреоза. Идеальным, но более дорогостоящим, методом скрининга является одновременное определение уровней ТТГ и Т4.

2. Вторичный

Вторичный скрининг проводится у особых категорий новорожденных, к которым относятся:

• Недоношенные;
• Новорожденные с низкой массой тела;
• Новорожденные с наличием соматических заболеваний;
• Дети от многоплодной беременности.

Вторичный скрининг проводится через 2 недели после первичного, или на второй неделе жизни ребенка. 

Дополнительные методы диагностики

• УЗИ и сцинтиграфия щитовидной железы — позволяют визуализировать дисгенезии (аплазия, гипоплазия, эктопия);
• Определение антител к ТТГ — могут быть полезны в диагностике транзиторного врожденного гипотиреоза, обусловленного аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы у матери;
• Определение сывороточного тиреоглобулина — низкий уровень или его отсутствие характерно для аплазии;
• Концентрация йода в моче — позволяет диагностировать дефицит или избыток йода;
• Рентгенограммы коленных суставов — позволяют выявить патогномоничный для врожденного гипотиреоза симптом — эпифизарный дисгенез.

Дополнительные методы диагностики позволяют уточнить причину развития врожденного гипотиреоза, однако не являются решающими при назначении терапии.

Лечение врожденного гипотиреоза

Лечение врожденного гипотиреоза заключается в назначении заместительной гормонотерапии левотироксином натрия. Лечение следует назначать немедленно после установления диагноза (оптимально в первые 2 недели жизни ребенка).

Доказано, что раннее начало терапии и поддержание нормального уровня св.Т4 позволяет добиться нормального интеллектуального развития и избежать тяжелых системных осложнений (сердечно-сосудистых, респираторных).

Согласно Консенсусу Европейского общества детских эндокринологов лечение назначают исходя из биохимических критериев:

• При ТТГ в сухой пробе более 40 мМЕ/л терапия назначается немедленно;
• При ТТГ в сухой пробе менее 40 мМЕ/л возможно отсрочить начало приема левотироксина на 24-24 часов до получение результатов сывороточного ТТГ и св.Т4;
• При уровне св.Т4 в сыворотке крови ниже возрастной нормы терапия назначается немедленно вне зависимости от уровня ТТГ;
• При уровне ТТГ в сыворотке крови более 20 мМЕ/л терапия назначается немедленно вне зависимости от уровня св.Т4;
• При уровне ТТГ в сыворотке крови от 6 до 20 мМЕ/л и нормальном уровне св.Т4 показано дообследование с целью уточнения диагноза (возможен транзиторный гипотиреоз).

Доза левотироксина натрия определяется исходя из степени выраженности гипотиреоза. 

При тяжелом ВГ препарат назначается в дозе:

• 10-15 мкг/кг массы тела в сутки для доношенных новорожденных;
• 8-10 мкг/кг массы тела в сутки для недоношенных в первые 3 месяца жизни;
• 8-10 мкг/кг массы тела в сутки в возрасте от 3 до 6 месяцев;
• 6-8 мкг/кг массы тела в сутки в возрасте 6-12 месяцев. 

При позднем начале терапии, а также при наличии сердечной недостаточности начальная доза уменьшается на 50% и постепенно повышается до необходимого уровня под контролем св.Т4 в сыворотке крови каждые 2 недели.

Контроль уровней ТТГ и св.Т4 проводится каждые две недели до полной нормализации показателей, затем каждые 1-3 месяца до достижения возраста 1 года. В возрасте от года до 3 лет контроль проводится каждые 2-4 месяца, а до завершения роста каждые 3-12 месяцев.

Коррекция дозы левотироксина натрия допустима только под контролем уровней сывороточных ТТГ и св.Т4 и должна быть направлена на поддержание их возрастных нормальных значений.

Приобретенный гипотиреоз: клиническая картина, диагностика, лечение

Приобретенный гипотиреоз – это снижение уровня гормонов щитовидной железы, которое может развиться в любом возрасте. Отмечено, что женщины заболевают чаще мужчин, а риск развития гипотиреоза повышается с возрастом.

Симптомы приобретенного гипотиреоза

Клинические симптомы зависят от степени выраженности гипотиреоза.

Субклиническая форма

При субклиническом (латентном) гипотиреозе, как правило, симптомы отсутствуют или неспецифичны. Пациенты предъявляют жалобы:

• Повышенная утомляемость;
• Ухудшение памяти и концентрации внимания;
• Сонливость;
• Чувство слабости и хроническойхяронической усталости;
• Непереносимость холода (ощущение зябкости);
• Пастозность век;
• Сухость кожи;
• Ломкость волос;
• Повышение массы тела;
• Запоры;
• Периодические боли в мышцах и суставах;
• Нарушение менструального цикла у женщин.

Манифестная форма

Для манифестного гипотиреоза характерны все вышеперечисленные симптомы, выраженные в большей степени. У пациентов прогрессивно развиваются:

• Апатия;
• Депрессия;
• Деменция;
• Изменения голоса (появляется осиплость или охриплость);
• Выраженная отечность век и нижних конечностей (микседема);
• Нарушение менструального цикла;
• Снижение либидо;
• Бесплодие.

Тяжелая форма

Для тяжелого гипотиреоза, помимо вышеперечисленных симптомов, характерно:

• Хроническая сердечная недостаточность;
• Выраженные отеки (микседема) с формированием выпота в полостях (плеврит, перикардит, асцит);
• Вторичная аденома гипофиза;
• Неврологические нарушения вплоть до развития гипотиреоидной комы.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная, или микседематозная, кома – это крайне тяжелое, жизнеугрожающее состояние, развивающееся на фоне неадекватно подобранного или отсутствующего лечения тяжелого гипотиреоза. При отсутствии адекватного лечения летальность составляет до 80%.

Провоцирующими факторами могут быть:

• Тяжелые инфекционные заболевания;
• Сопутствующая соматическая патология (заболевания сердечно-сосудистой системы, неврологическая патология);
• Прием лекарственных препаратов, таких как нейролептики, бета-блокаторы, диуретики, барбитураты;
• Стресс;
• Травмы или операции.

Симптоматика, как правило, развивается постепенно. Для данного состояния характерны:

• Бледность кожных покровов;
• Гипотермия;
• Выраженные отеки лица и нижних конечностей;
• Гипогликемия;
• Прогрессивно нарастающая сонливость;
• Апатия;
• Спутанность сознания;
• Развитие галлюцинаций;
• Судороги;
• Замедление рефлексов вплоть до развития комы.

Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем характерными симптомами являются:

• Брадикардия;
• Нарушения ритма;
• Гипотония;
• Выраженная одышка;
• Угнетение дыхания.

Диагностика приобретенного гипотиреоза

Основным методом диагностики приобретенного гипотиреоза является лабораторное определения уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови (ТТГ, св.Т4 и Т3). 

Помимо этого рекомендовано определение уровня антител к тиреопероксидазе (АТкТПО) для исключения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы используется с целью визуализации как уточняющий метод диагностики при определении причин развития гипотиреоза и для оценки состояния щитовидной железы.

Лечение приобретенного гипотиреоза

Заместительная гормонотерапия

Основным методом лечения является заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. 

Рекомендуемая начальная доза составляет 1.5 — 1.6 мкг/кг массы тела для пациентов моложе 65 лет и не имеющих сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. 

Коррекция дозы тироксина производится индивидуально по результатам определения уровней ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови каждые 4-8 недель до достижения эутиреоидного состояния.

У пациентов с нарушениями ритма сердца, наличием хронической сердечно-сосудистой недостаточности, в возрасте старше 65 лет с целью минимизации рисков декомпенсации сосудистой патологии терапию левотироксином начинают с низких доз, рассчитанных индивидуально с постепенным повышением под контролем общего состояния и уровней ТТГ, св.Т4 в сыворотке крови до достижение эутиреоза. 

После нормализации уровней тиреоидных гормонов контроль показателей производится каждые 6-12 месяцев.

Лечение гипотиреоидной комы

Лечение пациентов проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации и включает в себя следующие способы:

• Заместительная гормонотерапия;
• Симптоматическая терапия жизнеугрожающих состояний (нормализация температуры тела, коррекция гипогликемии, поддержание адекватного функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем);
• Устранение факторов, спровоцировавших развитие комы.