Гипопаратиреоз: этиология, классификация, клиническая картина, диагностика и лечение

Гипопаратиреоз – это патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня паратгормона и, как следствие, развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии.

Идиопатический гипопаратиреоз

Послеоперационный гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз вследствие повреждения внешними воздействиями

Причинами развития гипотиреоза являются:

• повреждение паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе;
• генетические синдромы и мутации, такие как семейный изолированный гипопаратиреоидизм, синдром Ди Джорджи;
• аномалии развития паращитовидных желез (аплазия, гипоплазия);
• аутоиммунные заболевания;
• травматическое повреждение паращитовидных желез;
• воздействие ионизирующего излучения (проведение радиойодтерапии, лучевая терапия на область головы и шеи);
• дефицит или избыток магния.

Классификация гипопаратиреоза

В зависимости от причины развития гипопаратиреоз делится на:

• идиопатический;
• послеоперационный;
• гипопаратиреоз, развивающийся вследствие повреждения паращитовидных желез внешними воздействиями.

По тяжести течения выделяют:

• латентный (скрытый): симптомы отсутствуют в покое, выявляются при наличии раздражителей (физическая нагрузка, стресс, проведение диагностических проб);
• манифестный: характерно наличие клинически значимых симптомов в покое;
• хронический: симптомы возникают периодически, легко корректируются медикаментозной терапией;
• острый: быстро развивающийся, с выраженными клиническими симптомами, трудно поддается медикаментозной коррекции.

В зависимости от длительности нарушения паратиреоидной функции:

• транзиторный: носит временный характер, функция паращитовидных желез нормализуется в период от нескольких недель до 6 месяцев;
• перманентный: недостаточность паращитовидных желез сохраняется более 6 месяцев.

Идиопатический гипопаратиреоз

Идиопатический гипопаратиреоз – это редкое эндокринное заболевание, частота которого составляет до 0.02%. Оно заключается в изолированном поражении паращитовидных желез с нарушением синтеза паратгормона и развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии. 

К причинам его возникновения относят генетические мутации и аномалии развития паращитовидных желез, аутоиммунное поражение паращитовидных желез (аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа).

В настоящее время выявлена связь между изолированным гипопаратиреозом и мутациями в генах PTH, SOX3, CASR, GNA11 и GCM2, GATA3. Гипоплазия паращитовидных желез является частым признаком синдрома Ди Джорджи.

Послеоперационный гипопаратиреоз

Послеоперационный гипопаратиреоз – самая частая причина паратиреоидной недостаточности: на ее долю приходится порядка 90% всех случаев. Возникает вследствие повреждения паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе.

Послеоперационный гипопаратиреоз может быть обусловлен:

• непреднамеренным удалением одной или нескольких паращитовидных желез при операции на щитовидной железе;

Ввиду разработки и постоянного совершенствования техники хирургических операций с развитием малоинвазивных методов, в настоящее время встречается в основном при операциях по поводу местно распространенного рака щитовидной железы и обусловлен, в большей степени, распространенностью опухолевого процесса.

• нарушением кровоснабжения паращитовидных желез при операциях на щитовидной железе;

Наиболее частая причина послеоперационного гипопаратиреоза ввиду общего кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез. Частота его колеблется по данным различных источников в пределах от 3 до 10% и от 15 до 30% для перманентного и транзиторного гипотиреоза соответственно.

Гипопаратиреоз, развившийся вследствие повреждения паращитовидных желез внешними воздействиями 

Данный тип гипопаратиреоза составляет около 10% всех случаев паратиреоидной недостаточности. 

Наиболее частой причиной является воздействие ионизирующего излучения вследствие проведения радиойодтерапии (при лечении болезни Грейвса или рака щитовидной железы), а также после дистанционной лучевой терапии на область головы и шеи.

Также в данную группу относятся травматические повреждения паращитовидных желез, кровоизлияния в ткань паращитовидной железы, воспалительные заболевания, инфильтративные повреждения ткани паращитовидных желез и пр.

Развитие гипопаратиреоза, как правило, возникает постепенно, имеет четкую связь с определенным внешним воздействием и в некоторых случаях может носить транзиторный характер.

Патогенез заболевания

Нарушение функции паращитовидных желез приводит к снижению в сыворотке крови уровня паратиреоидного гормона, который играет ключевую роль в кальций-фосфорном обмене. 

Низкий уровень паратгормона приводит к:

• снижению костной резорбции;
• снижению синтеза активной формы витамина D — 1,25-дигидрокси витамина D или кальцитриола, что приводит к снижению всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте;
• снижению реабсорбции кальция в почечных канальцах, что в свою очередь приводит к повышенной потере кальция с мочой, несмотря на его низкий уровень в крови;
• повышению реабсорбции фосфора в почках, что приводит к гиперфосфатемии и косвенно снижает уровень кальция в сыворотке крови.

Клиническая картина гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз может проявляться следующими клиническими симптомами:

Повышенная нейромышечная раздражимость

• чувство онемения вокруг рта;
• парестезии (чувство “ползания мурашек”);
• положительные симптомы Хвостека (рефлекторное сокращение лицевой мышцы в ответ на постукивание по щеке перед наружным слуховым проходом в месте выхода лицевого нерва из-под околоушной слюнной железы) и Труссо (карпопедальный спазм, т.н. “рука акушера”, вызванный надуванием манжеты тонометра на плеча до 20 мм.рт.ст. выше систолического давления в течение трех минут);
• судороги при физической нагрузке и в покое;
• ларигноспазм;
• бронхоспазм;
• тетания.

Нарушение сердечной проводимости

• удлинение интервала QT на электрокардиограмме;
• нарушение ритма с развитием желудочковой тахикардии по типу “пируэт” (torsades de pointes);
• снижение сократительной способности миокарда с развитием острой и хронической сердечной недостаточности;
• развитие дилатационной гипокальциемической кардиомиопатии.

Кальцификация базальных ганглиев с развитием неврологических симптомов

• головокружения;
• головные боли;
• двигательные нарушения (замедленность движений, непроизвольные движения мышечная ригидность, постуральный тремор);
• дизартрия (нарушение речи);
• дисфагия (затрудненное глотание);
• когнитивные (деменция) и психические расстройства;
• спастические параличи;
• нарушение координации движений.

Нарушение зрения

• субкапсулярная катаракта;
• лентовидная дегенерация роговицы;
• атрофия зрительного нерва.

Повреждение кожных и волосяных покровов

• витилиго;
• пятнистость кожи;
• сухость и ломкость волос и ногтей.

Повреждение зубов

• дефекты эмали;
• хрупкость и выпадение зубов;
• повышенный риск кариеса.

Клиническая картина гипотиреоза зависит, в первую очередь, от выраженности гипокальциемии.

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

• легкая: уровень кальция снижен незначительно, в пределах 1.8 — 2.0 ммоль/л — симптомы отсутствуют или слабо выражены;
• средняя: уровень кальция в биохимическом анализе крови составляет от 1.5 до 1.8 ммоль/л — наблюдаются выраженные парестезии, периодические судороги;
• тяжелая, или гипокальциемический криз: уровень кальция ниже 1.5 ммоль/л — жизнеугрожающее состояние, проявляется судорогами, ларингоспазмом (вплоть до развития асфиксии), бронхоспазмом, нарушениями сердечного ритма и при несвоевременной терапии может приводить к летальному исходу. Лечение проводится на базе отделений интенсивной терапии и реанимации и заключается в компенсации гипокальциемии парентеральным введением глюконата кальция и симптоматической терапии развившихся осложнений.

Диагностика 

Основным методом диагностики гипопаратиреоза является лабораторный. В анализах наблюдается:

• уровень паратгормона (снижен или не определяется);
• общий и ионизированный кальций (снижен);
• фосфор (повышен); 
• витамин D (снижен);
• контроль уровня магния, т.к. гипомагниемия приводит к подавлению функции паращитовидных желез.

В качестве уточняющих методов диагностики используются:

• электрокардиография (для оценки наличия нарушений сердечной проводимости);
• денситометрия;
• рентгенография и компьютерная томография — позволяют выявить остеосклероз (повышение минеральной плотности костней), кальцификацию базальных ганглиев (синдром Фара);
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение гипопаратиреоза

Основным методом лечения гипопаратиреоза является назначение препаратов кальция и витамина D для коррекции гипокальциемии. Доза препаратов подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести гипокальциемии и особенностей течения заболевания.

Препараты кальция

В основном используются пероральные формы кальция и, наиболее часто, карбонат кальция ввиду его низкой стоимости и общедоступности. Доза рассчитывается индивидуально в пределах от 20 до 80 ммоль элементарного кальция (от 2 до 8 г кальция карбоната) в сутки, разделенного на несколько приемов (в зависимости от переносимости препарата).

При необходимости быстрой коррекции гипокальциемии в случае тяжелой гипокальциемии применяется парентеральное введение глюконата кальция. 

Начальная доза составляет от 2 до 5 ммоль элементарного кальция внутривенно медленно в течение 10-20 минут, поддерживаются доза составляет 2 ммоль элементарного кальция в час. Доза корректируется в зависимости от биохимического ответа и выраженности симптомов.

Препараты витамина D

Наиболее эффективным и простым в назначении и подборе дозы является прием кальцитриола. Доза подбирается индивидуально в диапазоне от 0.25 до 1.0 мкг в сутки.

Терапия холекальциферолом и эргокальциферолом сложнее в связи с более высоким риском передозировки и развития стойкой токсичности из-за их длительного действия. Рекомендуется начинать терапию с дозы 25 000 МЕ в сутки с постепенным повышением до максимальной суточной дозы (100 000 МЕ в сутки) с постоянным биохимическим контролем уровня кальция в сыворотке крови и его экскреции с мочой. 

Помимо сложностей в подборе дозы, ограничения приема холекальциферола и эргокальциферола также связаны с нарушением синтеза в почках из 25-гидроксивитамина D в активную форму витамина D (1,25-дигидроксивитамин D) из-за дефицита паратгормона.

Заместительная гормональная терапия

Возможен прием рекомбинантного человеческого паратгормона.В настоящее время зарегистрированы и используются в практике следующие препараты:

• терипаратид (ПТГ 1-34);
• полноразмерный паратиреоидный гормон (ПТГ 1-84);
• абалопаратид.

Альтернативные варианты лечения

В настоящее время проводятся ряд исследований альтернативных вариантов лечения, которые включают в себя:

• кальцилитики – это препараты, ингибирующие активацию CASR в паращитовидных железах и почечных канальцах, что способствует повышению секреции паратгормона с одной стороны, и увеличению реабсорбции кальция в почках с другой стороны (могут быть высокоэффективны у пациентов с аутоиммунным гипопаратиреозом, а также послеоперационным гипопаратиреозом);
• прием тиазидных диуретиков с целью уменьшения гиперкальциурии (ограничено высоким риском развития гипокалиемии и гипомагнезиемии);
• трансплантация ткани паращитовидной железы в мышцы возможна при визуально определяемом повреждении паращитовидной железы во время операции на щитовидной железе, когда сохранение ее на месте невозможно.