Тиреоидит: классификация, клинические симптомы, диагностика и методы лечения

Тиреоидит – это общий термин для обозначения группы воспалительных заболеваний и воспалительноподобных состояний щитовидной железы.

Тиреоидит широко распространен. По данным различных авторов он затрагивает от 3-4% до 10-15% населения (в различных своих проявлениях, включая манифестные и субклинические варианты, а также наличие антител). У женщин тиреоидит встречается в 4-8 раз чаще, чем у мужчин, в то же время частота возникновения повышается с возрастом.

3D-модели вариантов тиреоидита:

Острый диффузный тиреоидит

Острый очаговый тиреоидит

Абсцесс щитовидной железы

Подострый тиреоидит де Кервена

Бессимптомный лимфоцитарный тиреоидит

Лекарственно индуцированный тиреоидит

Радиационно индуцированный тиреоидит

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Риделя

Классификация тиреоидитов

В зависимости от особенностей течения заболевания тиреоидит подразделяют на:

1. Острый;
2. Подострый;
3. Хронический.

Причинами развития тиреоидита могут быть:

• Аутоиммунные нарушения;
• Бактериальные и вирусные заболевания;
• Прием лекарственных препаратов, таких как амиодарон, препараты лития, цитокины и пр.;
• Гормональные изменения;
• Воздействие ионизирующего лечения;
• Травматическое повреждение щитовидной железы.

Острый тиреоидит: этиология, клиническая картина, диагностика, лечение

Острый инфекционный тиреоидит (ОИТ) – это редкое (до 0,1-0,7% всех случаев) заболевание, вызываемое, как правило, бактериальной инфекцией. Редкость патологии обусловлена анатомическими особенностями щитовидной железы – это инкапсулированный орган, поэтому его инфицирование возможно либо гематогенным путем, либо в случае травматического повреждения. 

Чаще всего причиной развития ОИТ являются грамположительные бактерии – стафилококки и стрептококки. У пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ-положительные пациенты с низким уровнем CD4-лимфоцитов) возбудителем могут быть микобактерии и грибы, например, пневмоцисты. Инфицирование грамотрицательной флорой характерно для травматических повреждений щитовидной железы.

Формы и симптомы острого инфекционного тиреоидита

В зависимости от степени поражения щитовидной железы острый тиреоидит может протекать в следующих вариантах:

• Диффузный;
• Очаговый;
• Абсцесс щитовидной железы.

Диффузный вариант острого инфекционного тиреоидита характеризуется поражением всей щитовидной железы. Основными симптомами заболевания являются:

• Повышение температуры тела свыше 38 градусов по Цельсию;
• Выраженная пульсирующая боль в проекции щитовидной железы как в покое, так и при повороте головы, глотании. Боль может иррадиировать в нижнюю челюсть, область височно-нижнечелюстного сустава;
• Покраснение кожи шеи и припухлость (отек) в проекции щитовидной железы;
• Осиплость или охриплость голоса (дисфония), затрудненное дыхание (стридор), дисфагия при выраженном отеке;
• Увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов.

Симптомы появляются, как правило, резко и без своевременного лечения быстро прогрессируют с развитием осложнений (нагноение, сепсис, медиастинит) вплоть до летального исхода. Гормональная функция, как правило, не нарушена, однако в редких случаях может наблюдаться как гипертиреоз, так и гипотиреоз.

Очаговый вариант острого инфекционного тиреоидита характеризуется локальным поражением одной доли или части доли щитовидной железы. Симптомы те же, что и при диффузном варианте ОИТ, но имеется ряд особенностей, в частности, то, что покраснение и отечность носят локальный характер, соответствующий проекции зоны воспаления. Кроме того, в этом варианте острого тиреоидита, редко встречаются дисфония, дисфагия и затруднение дыхания.

Острый гнойный тиреоидит, или абсцесс щитовидной железы характеризуется формированием в ткани щитовидной железы полости, заполненной гноем. 

На начальном этапе симптомы типичны для ОИТ. При отсутствии своевременного лечения гной может прорываться наружу с формированием свищевого хода через мягкие ткани на кожу, либо в клетчаточные пространства шеи и средостение с развитием такого жизнеугрожающего состояния как гнойный медиастинит.

Диагностика острого инфекционного тиреоидита

Процесс диагностики включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза. Острый тиреоидит зачастую развивается после тяжелых инфекций верхних дыхательных путей, травмы шеи, на фоне выраженного иммунодефицита.
2. Осмотр и пальпация шеи, периферических лимфатических узлов. Отмечается покраснение и отек шеи, выраженная болезненность при пальпации, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов, при абсцессе возможно наличие на коже шеи в проекции щитовидной железы свищевого хода с гнойным отделяемым.
3. Лабораторные методы диагностики. Характерны воспалительные изменения общего и биохимического анализов крови (повышение уровня СОЭ, лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг, повышение С-реактивного белка, прокальцитонина). Также проводится оценка уровней ТТГ и св.Т4 для исключения гормональных нарушений.
4. УЗИ щитовидной железы. Основной метод визуализации. В качестве уточняющей диагностики возможно также применение сцинтиграфии, КТ или МРТ.
5. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия. Проводится при наличии очаговой патологии с целью исключения опухолевого процесса, а также для забора материала на бакпосев для определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
6. Посев крови на стерильность (гемокультивирование). Выполняется для исключения сепсиса.

Лечение ОИТ 

Лечение следует начинать незамедлительно после подтверждения диагноза ввиду высокого риска осложнений вплоть до летального исхода, вероятность которого составляет до 12%.

Основные принципы лечения:

1. Антибактериальная терапия широкого спектра до получения результатов бакпосева с последующей коррекцией с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В качестве первой линии применяются препараты группы пенициллинов и цефалоспоринов.
2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия.
3. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов с целью купирования симптомов воспаления и болевого синдрома.
4. Назначение глюкокортикостероидов при неэффективности НПВС, а также при общем тяжелом состоянии пациента.
5. Хирургическое лечение при абсцессе щитовидной железы – вскрытие и дренирование гнойной полости; возможно выполнение резекции щитовидной железы или гемитиреоидэктомии.
6. При развитии симптомов гипертиреоза – назначение бета-адреноблокаторов.
7. При развитии гипотиреоза – заместительная гормонотерапия левотироксином натрия.

Острый неинфекционный тиреоидит протекает по типу асептического воспаления и может быть следствием травмы, кровоизлияния или воздействия ионизирующего излучения. Клиническая картина идентична диффузному варианту ОИТ. Диагностика и лечение те же, за исключением назначения антибактериальной терапии. 

Подострый тиреоидит де Кервена: клиническая картина, диагностика, лечение

Подострый тиреоидит де Кервена – это воспаление щитовидной железы, возникающее через несколько недель после перенесенной вирусной инфекции (ОРВИ, грипп, энтеровирусы) как ее осложнение.

Клиническая картина подострого тиреоидита

Выделяются следующие симптомы:

• Боль в области шеи в проекции щитовидной железы, может иррадиировать в область нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава. Боль может усиливаться при глотании, повороте головы.
• Повышение температуры тела выше 38 градусов по Цельсию (лихорадка).
• Нарушение гормональной функции щитовидной железы. 

В зависимости от уровня тиреоидных гормонов выделяют следующие фазы течения подострого тиреоидита:

1. Фаза гипертиреоза. Характерно повышение уровня тироксина и снижение уровня ТТГ с развитием симптомов тиреотоксикоза: тахикардии, аритмии, тремора, эмоциональной лабильности, снижения массы тела. Данный этап длится в среднем от 3-х до 10-ти недель.
2. Фаза транзиторного гипотиреоза. Характеризуется повышением уровня ТТГ и снижением уровня св.Т4 с развитием характерных симптомов гипотиреоза: слабость,  быстрая утомляемость, снижение памяти и концентрации, сонливость, апатия, депрессия, отечность, увеличение массы тела, сухость кожных покровов, повышенная чувствительность к холоду, ломкость волос и ногтей. Данный этап может длится от 2-х до 6-ти месяцев и в последующем завершается нормализацией уровня тиреоидных гормонов. 

При отсутствии лечения подострый тиреоидит де Кервена может самопроизвольно разрешаться, однако, в таком случае, высока вероятность рецидивов заболевания.

Диагностика подострого тиреоидита де Кервена

Диагностика заболевания включает в себя:

1. Сбор анамнеза. Обращает на себя внимание связь с недавно перенесенными вирусными инфекциями.
2. Осмотр и пальпация щитовидной железы.
3. Лабораторные методы диагностики. Наличие маркеров воспаления в общем и биохимическом анализе крови (повышение уровней С-реактивного белка, СОЭ, лимфоцитоз, возможен лейкоцитоз); определения уровней тиреоидных гормонов (ТТГ, св.Т4).
4. УЗИ щитовидной железы. Основной метод визуализации. В качестве дообследования возможно использование сцинтиграфии (для оценки функции железы), КТ или МРТ щитовидной железы.
5. Биопсия щитовидной железы. Выполняется по показаниям при наличии очаговой патологии по данным визуальных методов исследования.

Лечение подострого тиреоидита

Основные принципы лечения

• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования симптомов воспаления;
• Терапия глюкокортикостероидами при неэффективности приема НПВС;
• Прием бета-адреноблокаторов для коррекции симптомов гипертиреоза;
• При выраженном гипотиреозе возможно назначение заместительной гормонотерапии левотироксином натрия под контролем уровней ТТГ, св.Т4.

Бессимптомный (“молчащий”) лимфоцитарный тиреоидит или послеродовый тиреоидит – это безболезненное аутоиммунное воспаление щитовидной железы, возникающее в послеродовом периоде и, как правило, самостоятельно разрешающееся в течение нескольких месяцев. Возможно рецидивирующее течение заболевания при последующих беременностях и родах.

Для послеродового тиреоидита, как и для подострого тиреоидита де Кервена характерно фазовое течение заболевания: фаза гипертиреоза сменяется фазой гипотиреоза с последующей самопроизвольной нормализацией функции щитовидной железы. При этом симптомы воспаления (болезненность, отек, покраснение, лихорадка) отсутствуют.

Методы диагностики те же, что и при обследовании по поводу подострого тиреоидита де Кервена.

Лечение заключается в назначении бета-адреноблокаторов в фазу гипертиреоза для купирования симптомов тиреотоксикоза. При развитии в последующем стойкого гипотиреоза возможно применение левотироксина натрия под контролем уровней ТТГ и св.Т4 в биохимическом анализе крови.

Радиационно индуцированный тиреоидит: клиническая картина, диагностика и лечение

Радиационно индуцированный тиреоидит – это воспаление щитовидной железы, обусловленное воздействием ионизирующего излучения вследствие проводимой радиойодтерапии или дистанционной лучевой терапии на область головы и шеи.

В зависимости от степени воздействия ионизирующего излучения может протекать как острый неинфекционный тиреоидит или хронический тиреоидит. 

В первом случае клиническая картина будет включать в себя симптомы воспаления (лихорадка, болевой синдром, отек, покраснение кожи) и симптомы нарушения гормональной функции (фаза транзиторного гипертиреоза с последующим переходом в фазу перманентного гипотиреоза). 

Для хронической формы заболевания характерно постепенное разрушение тиреоидной ткани с развитием стойкого гипотиреоза. Тяжесть нарушения эндокринной функции зависит от степени повреждения тиреоидной ткани.

Диагностика радиационно индуцированного тиреоидита 

Этап диагностики включает:

1. Сбор анамнеза. Сведения о перенесенном ранее облучении головы и шеи или проведенной радиойодтерапии.
2. Осмотр и пальпацию щитовидной железы.
3. Лабораторную диагностику. Оценка тиреоидного статуса (ТТГ, св.Т4).
4. УЗИ щитовидной железы как основной метод визуализации. В качестве уточняющих методов диагностики может выполняться сцинтиграфия, КТ или МРТ щитовидной железы.

Биопсия щитовидной железы выполняется по показаниям при наличии очаговой патологии.

Лечение радиационно индуцированного тиреоидита

Основные принципы лечения:

• Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов при наличии симптомов острого тиреоидита;
• Применение глюкокортикостероидов при неэффективности НПВС;
• Применение бета-адреноблокаторов для купирования симптомов тиреотоксикоза;
• После развития гипотиреоза показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия (под контролем уровней тиреоидных гормонов). 

Лекарственно индуцированный тиреоидит: механизм развития, диагностика, лечение

Лекарственно индуцированный или медикаментозный тиреоидит – это воспаление щитовидной железы вследствие приема ряда лекарственных препаратов. 

Основным механизмом развития тиреоидита является цитотоксический, который заключается в деструкции ткани щитовидной железы вследствие воздействия тиреотоксических лекарственных препаратов. К таким препаратам относятся амиодарон, миноциклин, препараты лития.

Разрушение тиреоидной ткани приводит к резкому выбросу трийодтиронина и тироксина с развитием симптомов тиреотоксикоза. Уменьшение объема функционально активной ткани щитовидной железы в последующем приводит к снижению уровней Т3 и Т4 и развитию транзиторного или перманентного гипотиреоза.

Помимо цитотоксического механизма, возможно развитие нарушений регуляции иммунного ответа с развитием аутоиммунного воспаления щитовидной железы. К препаратам, вызывающим нарушение иммунного ответа относятся:

• Препараты лития;
• Ингибиторы тирозинкиназ;
• Интерферон альфа, интерферон бета, интерлейкин-2;
• Моноклональные антитела (Инфиликсимаб, Пембролизумаб, Ниволумаб, Ипилимумаб).

Третьим механизмом развития тиреоидита является ишемическое повреждение вследствие блокирования рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Этот механизм запускается при приеме ингибиторов тирозинкиназ.

Методы диагностики лекарственно индуцированного тиреоидита те же, что и при диагностике других видов тиреоидита. Ключевыми в постановке диагноза являются данные о развитии симптомов тиреоидита на фоне приема тиреотоксических лекарственных средств.

Основные принципы лечения лекарственно индуцированного тиреоидита:

• Отмена препарата, вызвавшего развитие тиреоидита.
• Коррекция симптомов гипертиреоза. Включает назначение бета-адреноблокаторов, тиреостатиков (при развитии аутоиммунного процесса).При неэффективности медикаментозной тиреостатической терапии и наличии высоких рисков развития осложнений тиреотоксикоза показано хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии.
• Коррекция симптомов гипотиреоза. Временная (при нормализации функции) или постоянная  (при развитии перманентного гипотиреоза или после тиреоидэктомии) заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Доза подбирается индивидуально и корректируется исходя из уровней ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови. 

Хронический тиреоидит: этиология, симптомы, диагностика, лечение

Хронический аутоиммунный тиреоидит Хашимото – это хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы, приводящее к разрушению фолликулярных клеток щитовидной железы и развитию перманентного гипотиреоза. 

Тиреоидит Хашимото является самой частой причиной развития гипотиреоза в развитых странах. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение составляет около 7:1–10:1), частота заболевания увеличивается с возрастом.

Этиология тиреоидита Хашимото до конца не изучена. В настоящее время считается, что к его развитию приводит совокупность генетических факторов (семейный анамнез, наличие мутаций в генах, кодирующих рецепторы к тиреотропному гормону и тиреоглобулину) и факторов окружающей среды (частые инфекционно-воспалительные заболевания, дефицит или избыток йода в рационе, хронический дефицит селена, железа, витамина D).

В патогенезе тиреоидита Хашимото играет роль Т- и В-клеточный иммунный ответ.

Активация В-клеточного иммунного ответа приводит к выработке антител к тиреопероксидазе (встречаются в 90% случаев), антител к тиреоглобулину (50-80%), антител к рецептору ТТГ.

Активация Т-клеточного иммунного ответа приводит к лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы, цитотоксическому повреждению фолликулярных клеток и развитию хронического воспаления.

Клиническая картина тиреоидита Хашимото

В большинстве случаев тиреоидит Хашимото длительное время протекает бессимптомно и выявляется лишь при скрининговом обследовании по данным УЗИ (увеличение размеров щитовидной железы, диффузно-неоднородная структура) и лабораторных исследований (наличие в сыворотке крови антител к ТПО, ТГ или рецептору ТТГ).

В 20-30% случаев у пациентов постепенно развивается перманентный гипотиреоз различной степени тяжести. Наиболее частыми симптомами гипотиреоза являются повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти и работоспособности, апатия, депрессия, повышенная чувствительность к холоду, сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтей. При тяжелом гипотиреозе без адекватной гормонотерапии возможно развитие сердечно-сосудистых и неврологических осложнений вплоть до микседематозной комы и летального исхода.

У небольшого числа пациентов тиреоидит Хашимото может приводить к гипертиреозу с развитием характерных для тиреотоксикоза симптомов: тахикардия и аритмия, эмоциональная лабильность, повышенная возбудимость, снижение массы тела, потливость, тремор.

Помимо симптомов нарушение эндокринной функции при увеличении объема щитовидной железы могут развиваться симптомы сдавления окружающих органов и тканей:

• Дисфония (осиплость или охриплость голоса);
• Дисфагия (нарушение глотания, чувство кома в горле);
• Затруднение дыхания при незначительной физической нагрузке или в покое;
• Деформация контура шеи.

Диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита 

Процесс диагностики включает:

1. Сбор анамнеза.
2. Осмотр и пальпация щитовидной железы.
3. Лабораторные методы исследования. Определение в сыворотке крови уровней ТТГ, св.Т4, антител к ТПО, ТГ и рецептору ТТГ.
4. УЗИ щитовидной железы. Основной метод визуализации. В качестве уточняющих методов диагностики также могут применяться сцинтиграфия (для оценки функциональной активности), КТ и МРТ щитовидной железы.
5. Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия. Выполняется по показаниям при наличии узловой патологии щитовидной железы.

Лечение тиреоидита Хашимото

Основные принципы лечения:

• Коррекция гипотиреоза. При наличии лабораторно подтвержденного гипотиреоза показана заместительная гормонотерапия левотироксином натрия. Стандартная начальная доза для взрослых составляет 1.5-1.6 мкг/кг массы тела. Доза тироксина подбирается индивидуально под контролем уровней ТТГ и св.Т4 в сыворотке крови.
• Коррекция гипертиреоза. Показано проведение тиреостатической терапии (пропилтиоурацил, тиамазол) начиная с максимальных доз с последующим снижением под контролем уровней ТТГ и св.Т4  до нормализации уровней тиреоидных гормонов; прием бета-адреноблокаторов. При неэффективности медикаментозной терапии или рецидиве тиреотоксикоза показано хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии.
• При выраженном компрессионном синдроме показано хирургическое лечение (тиреоидэктомия) независимо от уровня тиреоидных гормонов.

В настоящее время проводятся исследования эффективности назначения пациентам препаратов селена, железа, витамина D при эутиреоидном статусе в качестве профилактики развития гипотиреоза и снижения уровня антитиреоидных антител.

Тиреоидит Риделя: этиология, клиническая картина, диагностика, лечение

Тиреоидит Риделя – это редкое заболевание, характеризующееся воспалением и фиброзом щитовидной железы.

Этиология достоверно не установлена. В настоящее время существуют теории аутоиммунного происхождения заболевания, в пользу чего говорит наличие антитиреоидных антител, эозинофильной инфильтрации ткани щитовидной железы и хороший ответ на терапию глюкокортикостероидами. 

Другая теория рассматривает тиреоидит Риделя как часть мультифокального идиопатического фиброзирующего заболевания. В пользу этой теории говорит частое сочетание заболевания с развитием первичного склерозирующего холангита, орбитальным фиброзом, медиастинальным и ретроперитонеальным фиброзом. 

Для тиреоидита Риделя характерно замещение тиреоидной ткани фиброзной. При этом фиброз зачастую распространяется экстратиреоидно на рядом расположенные органы и ткани: паращитовидные железы, трахею, пищевод, мышцы шеи, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, что обуславливает клиническую картину заболевания.

Клиническая картина тиреоидита Риделя

К симптомам тиреоидита Риделя относятся:

• Деформация контура шеи (за счет больших размеров щитовидной железы);
• Щитовидная железа при пальпации деревянистой плотности, плохо смещаемая или не смещаемая относительно окружающих тканей;
• Гипотиреоз с развитием характерных симптомов: повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти, вялость, апатия, депрессия, отечность, повышенная чувствительность к холоду, ломкость волос и ногтей, сухость кожных покровов;
• Дисфагия;
• Дисфония;
• Стридор (при сдавлении возвратных гортанных нервов);
• Одышка при незначительной физической нагрузке или в покое;
• Положительный симптом Горнера (при поражении шейного симпатического ствола);
• Положительные симптомы Хвостека (непроизвольное подергивание лицевых мышц при легком постукивании по коже в области лицевого нерва) и Труссо (непроизвольное судорожное сокращение кисти через 1-3 минуты после сдавления плеча манжетой тонометра) при поражении паращитовидных желез и развитии гипопаратиреоза;
• Нарушение мозгового кровообращения, тромбоз крупных сосудов.

Диагностика тиреоидита Риделя

Процесс диагностики включает:

1. Сбор анамнеза, осмотр и пальпация щитовидной железы, ларингоскопия для оценки подвижности голосовых складок;
2. Лабораторные методы исследования. Оценка тиреоидного статуса (уровни ТТГ, св.Т4, антитиреоидные антитела), определение уровней кальция, фосфора, паратгормона;
3. Методы визуализации щитовидной железы. УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, ПЭТ-КТ;
4. Биопсия щитовидной железы. Показана инцизионная биопсия для морфологического подтверждения диагноза.

Лечение тиреоидита Риделя

В настоящее время стандарты лечения не разработаны в связи с редкостью и недостаточной изученностью заболевания.

Основным методом лечения является терапия глюкокортикостероидами. Рекомендованных доз препаратов в настоящее время не установлено. По данным различных исследований возможна терапия преднизолоном в дозе от 15 до 100 мг в сутки. Лечение глюкокортикостероидами может быть эффективно на ранних этапах заболевания.

С целью подавления фиброза могут использоваться тамоксифен в дозе 10-20 мг/сутки (изолированно или в сочетании с преднизолоном) и иммуносупрессивная терапия препаратом микофенолата мофетил (изолированно или в сочетании с преднизолоном).

Для облегчения симптомов компрессии возможно хирургическое лечение в объеме резекции, гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии. Хирургическое лечение не является основным методом ввиду высокого риска осложнений (до 39%) и  невозможности радикального удаления всех пораженных фиброзом тканей в большинстве случаев.

Помимо вышеперечисленного пациентам показано назначение заместительной гормонотерапии левотироксином натрия. Стандартная начальная доза составляет 1.5-1.6 мкг/кг массы тела и подбирается индивидуально под контролем уровней тиреоидных гормонов в сыворотке крови.