Травматические эпидуральные гематомы: этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Травматические эпидуральные гематомы — это разновидность очаговой черепно-мозговой травмы, для которой характерно скопление крови в эпидуральном пространстве между твёрдой мозговой оболочкой и костями черепа.

Частота встречаемости острых эпидуральных гематом составляет около 2 до 11 % от всех полученных черепно-мозговых повреждений, при этом частота встречаемости увеличивается у всех умерших от ЧМТ пациентов до 15%.

Средний возраст встречаемости травматических эпидуральных гематом составляет 20 — 30 лет. Возрастные особенности встречаемости острых эпидуральных гематом обусловлены анатомическими особенностями — с возрастом, твёрдая мозговая оболочка плотнее спаивается с костями черепа, что обусловливает меньшую вероятность скопления крови в эпидуральном пространстве.

Частота хирургического лечения острых эпидуральных гематом составляет 56%.

Этиология травматических эпидуральных гематом

К этиологическим факторам развития травматических эпидуральных гематом относят все те же причины, которые и лежат в основе возникновения черепно-мозговой травмы:

• Дорожно-транспортные происшествия;
• Падения;
• Насильственные травмы;
• Спортивные травмы.

Более половины всех этиологических факторов, при которых встречаются острые эпидуральные гематомы составляют именно дорожно-транспортные происшествия.

Патогенез острых травматических эпидуральных гематом

Патогенез развития острых эпидуральных гематом характеризуется ударно-противоударным механизмом, что относит данный тип черепно-мозговой травмы к очаговой. В ходе приложения травмирующего агента к ригидным костям свода черепа происходит деформация последних, что при высоком уровне кинетической энергии приводит к переломам костей черепа, разрывам сосудов твёрдой мозговой оболочки (как правило средней оболочечной артерии), разрывом стенок дуральных синусов и продолжающемуся кровотечению в область эпидурального пространства. 

Наиболее часто эпидуральные гематомы образуются при приложении травмирующего агента в височную область (около 75% всех острых эпидуральных гематом), что обусловлено двумя факторами: 

• Наличием тонкой чешуи височной кости, которая легко подвержена переломам в связи с её низкой прочностью;

Прохождением в этой области средней оболочечной артерии, которая при переломе чешуи височной кости повреждается, и приводит к формированию активного артериального кровотечения, которое далее отслаивает твердую мозговую оболочку от костей черепа.

Около 10% всех острых эпидуральных гематом образуется в связи с разрывом дуральных синусов и формированию кровотечения из данных анатомических образований.

Также в некоторых случаях острые эпидуральные гематомы могут формироваться в связи с повреждением диплоичных вен веществе костей черепа, что будет приводить к кровотечению в эпидуральное пространство.

Клиническая картина

В клинической картине острой эпидуральной гематомы на основное место выносится общемозговые симптомы, ведущим из которых является потеря сознания.

Нарушение сознания носит как правило трехфазный характер который заключается в первичной потере сознания с последующим его восстановлением и вторичным угнетением сознания после определенного промежутка бодрствования. Так называемый классический “светлый промежуток” наблюдается в среднем у ¼ пациентов, тогда как у остальных пациентов светлый промежуток носит либо стертый характер либо вообще отсутствует и пациент с самого начала получения травмы находится в коме.

В случае нахождения пациента в сознании как правило он будет жаловаться на наличие головной боли, которая носит интенсивный, приступообразный характер.

Из очаговой неврологической симптоматики, связанной с острыми эпидуральными гематомами чаще всего встречается:

• Гемисиндром – наличие пирамидных расстройств (двигательных расстройств вплоть до полного нарушения движения) на противоположной стороне тела от стороны нахождения гематомы. Данный синдром как правило связан либо с первичным сдавление моторной коры, либо сдавление проводящих путей в области ствола головного мозга при прогрессирующем увеличении ВЧД.
• Афатические нарушения – при локализации гематомы в области доминантного полушария головного мозга в более 50% случаев встречается различные расстройства речи (вплоть до полной ее потери).
• Эпилептическая активность – вследствии раздражения коры головногом мозга у пациента могут встречаться судороги вплоть до генерализованных приступов.
• Мидриаз – наиболее характерный признак, проявляющийся расширением зрачка на стороне локализации эпидуральной гематомы. Данный симптом появляется при прогрессирующем увеличении ВЧД, развитие височно-тенториального вклинения с формированием пареза глазодвигательного нерва.

При локализации эпидуральной гематомы в области структур задней черепной ямки на первое место выходят симптомы, связанные с ранним нарушением оттока спинномозговой жидкости и развитие гидроцефалии.

На первое место выступают нарушения координации, шаткость походки, бульбарные расстройства с более мягкой пирамидной недостаточностью.

Диагностика острых эпидуральных гематом

После попадания пациента в приемный покой алгоритм диагностики острых эпидуральных гематом складывается из следующий этапов:

1. Оценка уровня сознания по ШКГ (шкала комы Глазго)

Данный этап позволяет определить уровень сознания пациента и предполагать о тяжести повреждения структур головного мозга и возможных вариантах лечения пациента (оперативное, консервативное). При этом стоит помнить о двухфазном течении, и при наличии травматических повреждений, особенно в височной и затылочной областях следует заподозрить наличие острой эпидуральной гематомы в светлом промежутке.

2. Сбор анамнеза 

Сбор анамнеза включает уточнение давности получения травмы, механизма получения травмы, наличия потери сознания у пациента после получения травмы.

Данный этап позволяет в первую очередь оценить наличие таких факторов черепно-мозговой травмы как потеря сознания и её длительность, оценить механизм травматизации и исключить сопутствующие повреждения смежных областей.

3. Визуальный осмотр пациента

Визуальный осмотр пациента включает осмотр области головы, наличие сопутствующих повреждений мягких тканей в других областях организма кроме головы.

Данный этап позволяет обратить внимания на локализацию повреждений мягких тканей головы, что позволяет предположить возможную локализацию эпидуральной гематомы. Так, раны в височной и затылочных областях должны насторожить доктора на возможные переломы височной и затылочной костей черепа в связи с их низкой прочностью в данной области и формирование острой эпидуральной гематомы данной локализации. При наличии активного кровотечения данный этап важен с точки зрения оказания первой помощи пациенту.

4. Неврологический осмотр пациента

Неврологический осмотр пациента включает оценку общемозговых, очаговых, менингеальных симптомов.

Данный этап позволят произвести предварительную топическую диагностику повреждения головного мозга с целью определения показаний к выполнению нейровизуализационных методов исследования. 

В случае если у пациента имеются общемозговые, очаговые или менингеальные симптомы пациенту показано выполнение нейровизуализации. В некоторых случаях, при отсутствии возможности проведения нейровизуализации неврологический осмотр является ключевым с целью определения локализации наложения трепанационного отверстия и диагностическому поиску внутричерепного повреждения.

5. Компьютерная томография головного мозга

Компьютерная томография головного мозга является «золотым стандартом» в диагностике черепно-мозговой травмы, в том числе и острых эпидуральных гематом.

К преимуществам КТ головного мозга по сравнению с другими методами исследования относятся: 

• Скорость выполнения исследования;
• Возможность четко оценить локализацию, распространенность и характер повреждения головного мозга;
• Возможность оценить сопутствующие повреждения костных структур;
• Возможность (при необходимости) за короткий промежуток времени произвести сканирование других частей тела с целью исключения сопутствующей травмы.

Для КТ картины острых эпидуральных гематом характерны:

1. Локализация сгустка линзовидной формы над полушарием головного мозга. 
2. Наличие зоны перелома костей черепа в области нахождения гематомы (как правило).
3. В острой фазе кровоизлияния эпидуральная гематома представлена гиперинтенсивным (50-60 HU) однородным сигналом, формирующим двояковыпуклую линзу в области полушария головного мозга, как правило не выходящую за пределы швов головного мозга (что обусловлено срастанием твёрдой мозговой оболочки с костью в области швов).

6. Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, общий анализ мочи, гемостазиограмму, биохимический анализ крови, проверку группы крови и резус фактора.

Данные анализы не позволят подтвердить или заподозрить эпидуральное кровоизлияние, однако позволяют оценить общее состояние пациента, сопутствующее нарушения свертывающей системы крови, и подготовить пациента к возможному оперативному вмешательству.

Лечение острых травматических эпидуральных гематом

Консервативное лечение

Консервативное лечение эпидуральных гематом осуществляется при небольших размерах гематомы, отсутствия угнетения сознания пациента а также при отсутствии дислокационного синдрома. В данных случаях рекомендуется выполнение обязательного КТ контроля через 24-48 часов после выявления диагноза.

В первую очередь целью консервативного лечения является купирование симптомов заболевания и динамическое наблюдение за пациентом с целью оценки витальных функций и неврологического статуса в динамике. 

Симптоматическая терапия включает в себя:

1. Обезболивание (НПВС, наркотические анальгетики);
2. Противорвотные препараты;
3. Противосудорожные препараты (при наличии манифестации судорожных приступов).

При наличии отека головного мозга назначаются осмотические диуретики. 

Хирургическое лечение

Вне зависимости от уровня сознания пациента хирургическое лечение острых эпидуральных гематом показано при наличии следующих критериев: 

1. Толщина гематомы 15 мм и более; 
2. Смещение срединных структур 5 мм и более; 
3. Объем гематомы более 35 мл. 

В случае наличия эпидуральной гематомы задней черепной ямки показанием к оперативному лечению является наличие гематомы объемом более 25 см3.

Краниотомия

Стандартным методом хирургического лечения является краниотомия в проекции эпидуральной гематомы с её полным удалением, поиском и коагуляцией источника кровотечения (чаще всего повреждённая средняя менингеальная артерия или её ветви, реже — венозные синусы). 

После тщательного гемостаза при необходимости выполняется ревизия субдурального пространства с последующим герметичным ушиванием твёрдой мозговой оболочки , костный лоскут устанавливается на место и рана ушивается послойно. При необходимости субгалеальное может устанавливаться дренажная система.

Декомпрессивная краниэктомия

В отдельных случаях (объём гематомы более 150 см³, выраженный дислокационный синдром более 12 мм) показано выполнение декомпрессивной краниэктомии. 

Производится широкая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области со скусыванием чешуи височной кости со стороны гематомы с удалением костного лоскута, который направляется на консервацию. После удаления гематомы, остановки кровотечения и пластики твёрдой мозговой оболочки, рана ушивается послойно.