Переломы костей черепа: этиология, классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение

Перелом костей свода и основания черепа — нейрохирургическая патология, характеризующаяся нарушением целостности костного остова свода либо основания черепа, связанного с травмой головы.

Этиология

Этиологический фактор развития переломов костей черепа — травматическое повреждение головы, сопряженное с черепно-мозговой травмой. Причины переломов костей черепа напрямую коррелируют с причинами развития черепно-мозговой травмы. 

Причины развития черепно-мозговой травмы:

• Дорожно-транспортные происшествия;
• Падения;
• Насильственные травмы;
• Спортивные травмы.

Патогенез

Основным механизмом формирования переломов костей черепа является ударно-противоударный. В результате передачи кинетической энергии в область контакта с травмирующим агентом при превышении предела прочности костной ткани происходит изменение ее структуры, что приводит к возникновению перелома. 

В формировании перелома ключевое значение имеют:

• Площадь контакта травмирующего агента с головой;
• Сила контакта травмирующего агента с областью головы;
• Физические характеристики ранящего предмета.
• Область головы, в которой произошел контакт — тонкие части костей свода черепа (чешуя височной или затылочной кости) более подвержены переломам, чем кости в области лобных или теменных бугров.

Классификация переломов черепа

Для классификации переломов костей черепа следует определить анатомическую границу между сводом и основанием черепа. Она проходит по линии, проведенной по надбровным дугам, скуловой дуге, верхней границе наружного слухового прохода, верхней выйной линии до затылочного выступа (иниона). Структуры, расположенные выше данной линии, относятся к структурам свода черепа. Все, что ниже, относится к структурам основания черепа.

Согласно данному определению, классифицируют:

• Переломы свода черепа;
• Переломы основания черепа.

По характеру деформации переломы костей черепа бывают:

• Линейные;

• Вдавленные — подразделяются на два вида:

1. Импрессионные — переломы, при которых сформированные костные отломки остаются связанными с окружающей костью;

2. Депрессионные — переломы, при которых связь отломков с окружающей костью утеряна.

Клиническая картина

Клиническая картина переломов костей черепа складывается из следующих симптомов:

• Общемозговые симптомы — потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение, угнетение сознания (при сопутствующем сдавлении головного мозга);
• Местные изменения в области травмы — гематомы мягких тканей головы, ушибленные раны и деформации костей в области контакта с травмирующим агентом;
• Очаговая неврологическая симптоматика — зависит от наличия сопутствующей компрессии тканей головного мозга и ее локализации.

Другие симптомы (истечение ликвора/крови из полости носа или наружного слухового прохода, кровоподтеки в параорбитальных областях, поражение черепно-мозговых нервов) — характерны в случаях перелома основания черепа.

Диагностика переломов костей черепа

Алгоритм диагностики:

1. Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) — позволяет выяснить уровень сознания пациента, установить степень тяжести повреждения структур головного мозга и определить возможные варианты лечения (оперативное, консервативное).
2. Сбор анамнеза — уточняется механизм получения травмы и факт потери сознания. 
3. Визуальный осмотр — позволяет оценить локализацию повреждений мягких тканей головы, сопутствующие кровоподтеки, истечения крови или спинномозговой жидкости из полости носа/уха. Следует обратить внимание на наличие ушибленных ран, видимых деформаций мягких тканей головы. При выполнении первичной хирургической обработки стоит сфокусироваться на наличии костных отломков в зоне ушибленной раны, что свидетельствует о переломе костей черепа.
4. Неврологический осмотр — проводится оценка общемозговых, очаговых, менингеальных симптомов. Данный этап позволяет произвести предварительную топическую диагностику повреждения головного мозга для определения показаний к выполнению нейровизуализационных методов исследования. Если имеются общемозговые, очаговые или менингеальные симптомы, показано выполнение нейровизуализации. 
5. Нейровизуализационные исследования — предполагают проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга. Это золотой стандарт в диагностике переломов костей черепа, так как КТ позволяет оценить плотность тканей и имеет высокую разрешающую способность при диагностике травматических повреждений костных структур. На компьютерной томографии переломы костей черепа выглядят как сформированный диастаз между фрагментами костей. 

При обнаружении перелома костей черепа вне зависимости от его типа следует обратить внимание на:

• Наличие эпидуральных гематом в области перелома;
• Наличие воздуха в субдуральном пространстве (свидетельствует о проникающем ранении твердой мозговой оболочки);
• Посттравматические диссекции крупных артерий;
• Наличие эпидуральных гематом в области венозных синусов (косвенно свидетельствует о повреждении крупных венозных коллекторов);
• Наличие гиперинтенсивных участков в просветах синусов (косвенно указывает на тромбоз венозных синусов);
• Наличие сопутствующих очагов геморрагических ушибов.

6. Лабораторная диагностика — необходимы общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, гемостазиограмма, определение группы крови и резус-фактора. Данные анализы не помогут заподозрить или подтвердить переломы костей черепа, однако позволят оценить общее состояние организма, выявить сопутствующее нарушения свертывающей системы крови и подготовить пациента к возможному оперативному вмешательству.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Лечение переломов свода и основания черепа

Консервативное

Консервативному лечению подлежат:

• Все линейные переломы свода черепа;
• Переломы основания черепа;
• Вдавленные переломы, при которых толщина вдавления не превышает толщину кости черепа в данной области.

Консервативное лечение заключается, в первую очередь, в наблюдении за состоянием пациента, проведении контрольных нейровизуализационных снимков для исключения формирования внутричерепных повреждений по типу геморрагических ушибов и оболочечных гематом в отсроченном периоде.

Дальнейшее консервативное лечение сводится к посиндромной терапии:

1. Обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (при необходимости — наркотических анальгетиков);
2. Противорвотная и противосудорожная терапия (при необходимости);
3. Профилактика формирования и прогрессирования сопутствующих внутричерепных геморрагических осложнений (назначается транексамовая кислота — 1000 мг однократно).

При наличии сопутствующей посттравматической ликвореи обосновано применение дегидратационной терапии. Посттравматическая ликворея при переломах основания черепа характеризуется благоприятным течением и спонтанным закрытием посттравматической ликворной фистулы в течение 1–2 недель. При продолжительном истечении спинномозговой жидкости из полости носа возможна постановка наружного люмбального дренажа (НЛД) с целью уменьшения ВЧД, ликворного давления, что способствует закрытию ликворной фистулы.

Хирургическое

Хирургическому лечению подлежат вдавленные переломы костей черепа (как импрессионные, так и депрессионные), при которых толщина вдавления превышает толщину кости в данной области.

Этапы хирургии вдавленных переломов костей черепа

1. Устранение компрессии головного мозга;
2. Ревизия места вдавления с целью исключения проникающего характера травмы, повреждения крупных сосудистых структур (венозных коллекторов и крупных артерий оболочек головного мозга);
3. Восстановление косметического дефекта.

Ход оперативного вмешательства

1. После обработки операционного поля выполняется разрез (линейный, U-образный или клюшкообразный — зависит от размера вдавленного перелома). Кожно-мышечно-апоневротический лоскут отсепаровывается от кости, обнажается зона вдавленного перелома. 
2. Производится работа с костными фрагментами. При депрессионных переломах они удаляются, а при импрессионных выполняется их репозиция (возможна только при отсутствии признаков инфицирования костных отломков). При необходимости с целью ревизии эпидурального пространства и твердой мозговой оболочки зона вдавленного перелома может быть расширена с помощью краниотомии вокруг зоны вдавленного перелома.
3. После устранения костной компрессии оценивается состояние твердой мозговой оболочки. При ее целостности можно переходить к закрытию раны. При наличии разрыва выполняется ушивание дефекта, а при значительном повреждении — пластика с использованием собственных тканей пациента или синтетических материалов. 
4. Если имеется повреждение мозговой ткани, осторожно удаляются участки мозгового детрита. 
5. После завершения внутричерепного этапа, если нет признаков инфицирования, производится краниопластика (либо фрагментами аутокости, либо титановым имплантатом). При наличии признаков инфицирования краниопластика осуществляется в отдаленном периоде.
6. Выполняется послойное ушивание раны.