Трудные дыхательные пути (ТДП): стратегия ведения пациента и алгоритмы действий

Трудные дыхательные пути (ТДП) – клиническая ситуация, при которой врач, прошедший подготовку в области анестезиологии, сталкивается с ожидаемыми или непредвиденными трудностями на одном или нескольких этапах:  

• Вентиляция с помощью лицевой маски;
• Ларингоскопия;
• Вентиляция с использованием надгортанных воздуховодных устройств (SGA);
• Интубация и экстубация трахеи;
• Экстренный доступ через переднюю часть шеи (eFONA);
• Вентиляция.

Трудности в управлении дыхательными путями потенциально имеют серьезные последствия, такие как гипоксическое повреждение головного мозга и последующая за этим смерть в течение нескольких минут. Другие осложнения включают аспирацию желудочного содержимого, травму самих дыхательных путей и полости рта, ларингоспазм, бронхоспазм, баротравму, осложнения eFONA и прочие. 

Своевременное признание ТДП и заранее спланированная стратегия управления дыхательными путями снижают вероятность неблагоприятных последствий и дальнейшей связанной с ними заболеваемости к минимуму.

Распознавание анатомически трудных дыхательных путей

Данный процесс проводится путем сбора анамнеза и проведения физического обследования, ориентированного на оценку дыхательных путей и факторов, которые могут повлиять на управление дыхательными путями.

Цель: прогнозирование риска трудностей, связанных с вентиляцией и интубацией.

Сбор анамнеза

Элементы требующие уточнения при сборе анамнеза включают:

• Нарушения носового дыхания;
• Наличие храпа;
• Синдром обструктивного сонного апноэ;
• Затруднения дыхания; 
• Изменения голоса; 
• Перенесенные заболевания; 
• Травмы и операции на ВДП и трахее;
• Лучевая терапия области ВДП;
• Наличие в прошлом проблем с интубацией и вентиляцией, которую пациенту мог передать проводивший ранее анестезию специалист.

Предоперационное физическое обследование дыхательных путей

Разработан целый ряд прикроватных тестов предназначенных как для оценки дыхательных путей, так и для диагностирования анатомически трудных дыхательных путей. К ним относятся: 

• Визуальная оценка (ожирение, волосы на лице, короткая и толстая шея предрасполагают к ТДП);
• Открытие рта (открытие менее чем на ширину трех пальцев считается ограниченным);
• Класс Маллампати (тест основан на способности видеть нёбные дужки, язычок и нёбо. III-IV классы должны настораживать);
• Тироментальное расстояние (расстояние между хрящом щитовидной железы и нижней челюстью, измеренное в полном выдвижении шеи, где коротким считается значение менее 6 см);
• Стерноментальное расстояние (коротким считается значение менее 12 см);
• Подвижность шеи;
• Возможность выдвижения нижней челюсти (более объективным аналогичным измерением является тест на прикус верхней губы, который проверяет способность пациента полностью покрыть верхнюю губу нижними резцами).

Несмотря на то, что данные тесты используются регулярно, они имеют ограниченную ценность, что приводит к необходимости их комбинирования для повышения диагностической точности.

Более технологические методы оценки, такие как эндоскопия, ультразвук, видеоларингоскопия в сознании и радиологическая визуализация, имеют ограниченное применение в рутинной практике для оценки ДП. Более того, несмотря на то, что выполнение оценки дыхательных путей происходит довольно часто, согласно клиническим исследованиям, большинство ТДП не прогнозируются заранее.

Физиологически трудные дыхательные пути

В дополнение к анатомическим факторам, следует учитывать риски физиологических (например, пожилой возраст, беременность) и патофизиологических (например, сепсис, сердечная недостаточность) изменений. Эти состояния могут снизить эффективность преоксигенации и спровоцировать или усугубить сердечно-сосудистую нестабильность, а также привести к осложнениям при переходе к ИВЛ.  

Следует помнить, что анатомически или физиологически сложные дыхательные пути могут возникать независимо друг от друга, при этом их сочетание особенно опасно.

Стратегия ведения “ожидаемых” и “неожидаемых” ТДП

Если ТДП “ожидаемы”, то необходимо предпринять следующее:

• Сформулировать первичные действия и резервные варианты; 
• Донести стратегию действий до операционной бригады; 
• Подготовить оборудование и распределить роли в команде. 

При планировании обеспечения проходимости дыхательных путей любые прогнозируемые трудности должны насторожить врачей и побудить их рассмотреть возможность выполнения интубации в сознании (ATI) с помощью гибкого бронхоскопа, видеоларингоскопа или трахеостомии. 

ATI (интубацию в сознании или под седацией) следует рассматривать, когда ожидаются:

• Трудная вентиляция при помощи лицевой маски или SGA;
• Высокий риск аспирации;
• Непереносимость даже краткого периода апноэ;
• Ожидаемая трудность экстренного инвазивного доступа.

Если ТДП возникли неожиданно, специалистам нельзя зацикливаться на повторных попытках обеспечения проходимости ДП одним и тем же способом. Важно контролировать время, вентиляцию и оксигенацию и продолжить работать по заранее известному алгоритму DAS (Difficult Airway Society), представляющему собой последовательность планов от A до D.

Мониторинг

Всем пациентам для обеспечения безопасной анестезии помимо минимального мониторинга (пульсоксиметрия, неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиография и контроль температуры), требуется мониторинг вдыхаемого и выдыхаемого кислорода, а также волновая капнография. Капнография волновой формы является золотым стандартом мониторинга дыхательных путей и должна быть использована на всех этапах обеспечения проходимости ДП.

Количественный нейромышечный мониторинг следует использовать для подтверждения адекватной нейромышечной блокады перед попытками интубации трахеи, если это возможно.

Индукционные агенты

Успешное обеспечение проходимости дыхательных путей зависит и от выбора правильного анестетика, а также дозировки, способа введения препарата и ожидаемых побочных эффектов. Пропофол является наиболее широко используемым препаратом для индукции анестезии, однако, он может быть связан с гемодинамической нестабильностью. 

Иные препараты (кетамин, этомидат, ремимазолам) могут оказывать меньший эффект на сердечно-сосудистую систему, но анестезиолог должен быть готов к управлению гемодинамическим статусом (инфузионная терапия, вазопрессоры), независимо от используемого препарата.

Нервно-мышечная блокада повышает эффективность вентиляции с помощью лицевой маски и обеспечивает оптимальные условия интубации трахеи. При этом, каждый нервно-мышечный блокатор имеет свои собственные характеристики, которые необходимо учитывать. Всё большее распространение получает рокуроний из-за большей доступности антагониста (сугаммадекс), позволяющего обратить действия препарата.

Преоксигенация

Преоксигенация важна для обеспечения максимальной безопасности управления дыхательными путями. Всем пациентам должна быть обеспечена предварительная оксигенация перед индукцией общей анестезии. Преоксигенацию следует проводить в положении с приподнятой головой и, если возможно, с использованием методики, позволяющей создавать положительное давление.

Для пациентов с риском затрудненного обеспечения проходимости дыхательных путей следует использовать преоксигенацию с высокопоточной назальной подачей кислорода (HFNO).

Эффективность предварительной оксигенации обычно проверяется путем достижения целевого значения ETO2 ≥0,9 при использовании лицевой маски, однако при использовании методов HFNO этот метод мониторинга менее надежен.

Далее, подробно рассмотрим действия специалистов по ведению непредвиденной ТДП согласно алгоритму DAS.

Последовательность действий и этапы ведения непредвиденной ТДП

План A: Масочная вентиляция + интубация трахеи

Цели этапа:

1. Достижение успеха с первой попытки;
2. В случае неудачи – ограничение числа и длительности дальнейших попыток, во избежание сценария CICO.

Практические элементы оптимизации плана А:

• По возможности, использование видеоларингоскопии (повышает безопасность и эффективность интубации трахеи по сравнению с прямой ларингоскопией у различных пациентов, в разных условиях и у разных операторов); 
• Количество попыток интубации должно быть ограничено максимум тремя, плюс одна заключительная попытка более опытного коллеги (3+1);
• Подтверждение успешной интубации двухточечной проверкой: устойчивым выдохом углекислого газа и визуализацией трахеальной трубки через голосовые связки;
• При возникновении трудностей с ларингоскопией или интубацией трахеи оксигенация обеспечивается на протяжении всего процесса.

План B: Использование надгортанных устройств

Цели этапа:

1. Поддержание оксигенации;
2. Восстановление вентиляции с помощью SGA.

Практические элементы выполнения плана B:

• Предпочтительным является использование надгортанного воздуховодного устройства (имеют меньшие риски аспирации, обеспечивая лучшую герметизацию глотки);
• Успешная вентиляция и оксигенация через надгортанное воздуховодное устройство должны быть подтверждены с помощью волновой капнографии и пульсоксиметрии; 
• Обсуждение дальнейших шагов с командой (наиболее безопасное решение – прекращение анестезии и пробуждение пациента, так как другие варианты сопряжены с большими рисками для пациента); 
• Продолжение без интубации (в отдельных сценариях);
• При пробуждении пациента, проявление бдительности в отношении потенциального риска осложнений со стороны дыхательных путей при выходе из анестезии, таких как ларингоспазм;
• Если интубация трахеи все же необходима ввиду клинической ситуации, выполняется одна попытка интубации через надгортанное воздуховодное устройство с использованием гибкого бронхоскопа или трахеостомия/крикотиреотомия (по необходимости). Слепая интубация трахеи через надгортанное воздуховодное устройство не рекомендована.

План С: Последняя попытка масочной вентиляции

Дыхательные пути могут быть уже травмированы несколькими неудачными попытками интубации, и их состояние может далее ухудшиться из-за отека дыхательных путей от повторных манипуляций. Это, в  свою очередь, способствует увеличению сложности обеспечения адекватной оксигенации.

Практические элементы выполнения плана C:

• Успешная вентиляция с помощью лицевой маски подтверждается кривой капнографии и либо поддержанием, либо улучшением насыщения артериальной крови кислородом.
• Увеличение вероятности успешной оксигенации обеспечивается:

1. Полной нейромышечной блокадой и адекватной глубиной анестезии;
2. Оптимизацией положения пациента;
3. Использованием ротоглоточного воздуховода, носоглоточного воздухопровода или сразу обоих;
4. Использованием техники вентиляции в “четыре руки”, проводимой двумя врачами.

• Если вентиляция с помощью лицевой маски успешна, следует остановиться, подумать о прекращении анестезии, а также о необходимости полностью отменить нервно-мышечную блокаду и осторожно выйти из анестезии. Пробуждение может быть связано с риском дальнейшего ухудшения состояния или осложнений. Отмена нервно-мышечной блокады может усугубить обструкцию дыхательных путей или затруднить вентиляцию с помощью лицевой маски. Даже если вентиляция с помощью лицевой маски успешна, необходимо рассмотреть возможность перехода к FONA.
• Если вентиляция с помощью лицевой маски неэффективна, возникает сценарий CICO (“не могу интубировать, не могу вентилировать”; “Can’t Intubate, Can’t Oxygenate”). Следствие – немедленный переход к плану проведения eFONA.

План D: Экстренный передний доступ к шее (eFONA) 

eFONA (emergency Front-Of-Neck Airway) – экстренный доступ к дыхательным путям через переднюю поверхность шеи, который выполняют в ситуации CICO как спасительный шаг для восстановления подачи кислорода. На практике чаще всего представлен экстренной крикотиреотомией (использование скальпеля, бужа, трубки или канюлярной техники, в зависимости от существующих условий).

Практические элементы выполнения плана D:

• Обеспечение наличия помощи;
• Оптимизация условий, которая включает:

1. Максимальное разгибание шеи (обычно путем подкладывания подушки под плечи или выдвижения изголовья кровати);
2. Введение полной дозы нейро-мышечного блокатора (если сугаммадекс уже был введен, вероятно, потребуется нейромышечный блокатор, отличный от рокурония или векурония).

• Продолжение подачи кислорода в ВДП на протяжении всей процедуры (этого можно достичь с помощью надгортанного воздуховода, лицевой маски или носовой канюли);
• Подтверждение эффективности вентиляции волновой капнографией;
• После успешного проведения eFONA и стабилизации состояния пациента необходимо исключить такие осложнения, как бронхиальная интубация и пневмоторакс.

Послесобытийное ведение

Даже при благополучном исходе важно соблюдение следующих пунктов:

• Наличие плана экстубации и готовность к реобструкции/отеку;
• Документирование эпизода;
• Разъяснение пациенту того, что произошло и какие меры были приняты, а также выдача информации пациенту в письменном виде (особенно важно для будущих госпитализаций).

Образование и обучение аспектам управления дыхательными путями

Обучение персонала имеет основополагающее значение для эффективной реализации обеспечения проходимости трудных дыхательных путей. Для достижения надежного успеха с первой попытки и минимизации осложнений требуется регулярное и непрерывное обучение многопрофильной команды по обеспечению проходимости дыхательных путей.