Спинальная анестезия: показания, техника проведения и осложнения

Спинальная, или субарахноидальная анестезия (СА) – это метод нейроаксиальной анестезии, при которой местный анестетик (с или без использования адъювантов) вводится в спинномозговую жидкость поясничного отдела позвоночника с целью получения предсказуемого сенсорного и моторного блока за счет воздействия на корешки спинномозговых нервов и спинальные структуры, отходящие от спинного мозга. Спинальная анестезия используется для анестезии и/или анальгезии при различных вмешательствах на позвоночнике, нижней части живота, тазу, промежности, а также нижних конечностях.

Показания

Спинальная анестезия может использоваться, как единственный метод, а также в сочетании с общей анестезией (ОА) для процедур на нижней половине тела:

• Операции на нижних конечностях – ортопедические и травматологические вмешательства, сосудистые вмешательства дистальнее паховой связки;
• Операции на нижних отделах живота – урологические операции (трансуретральные вмешательства, операции на мочевом пузыре), проктологические операции (операции на прямой кишке), а также общая хирургия (паховое грыжесечение);
• Акушерские и гинекологические операции – кесарево сечение, операции на матке и придатках, а также вагинальная хирургия;
• Компонент интра- и послеоперационного обезболивания для уменьшения потребления наркотических анальгетиков.

Противопоказания

Абсолютные

• Отсутствие согласия пациента;
• Инфекция в месте проведения процедуры (риск развития менингита);
• Повышение внутричерепного давления (ВЧД) при наличия внутричерепного объемного образования (риск вклинения);
• Аллергия.

Относительные

• Коагулопатия (ранее считавшаяся абсолютным противопоказаниям) в настоящее время может быть рассмотрена в зависимости от степени нарушения функции;
• Системная инфекция или сепсис;
• Зависимые от преднагрузки поражения сердца – стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелая гиповолемия (риск значительного снижения сердечного выброса и гипотонии в результате симпатической блокады, сопровождающей СА);
• Выраженные деформации позвоночного столба, для которых СА может быть технически сложной или невозможной и связаны с большим риском неврологических осложнений;
• Прогрессирующее неврологическое заболевание;
• Гидроцефалия с наличием шунта (теоретически может иметь риск инфекции шунта).

Анатомо-физиологические аспекты спинальной анестезии

Спинальная анестезия (СА) – это не только “техника пункции”, но прежде всего управляемое вмешательство в вегетативные и проводниковые механизмы организмы. Понимание функциональной анатомии позвоночника, оболочек спинного мозга и субарахноидального пространства, а также физиологических эффектов симпатической, сенсорной и моторной блокады позволяет прогнозировать распространение блока и предупреждать осложнения. Анатомо-физиологическая грамотность напрямую связана с безопасностью пациента и предсказуемостью результата.

Анатомические особенности

Проведение спинальной анестезии требует от специалиста знания функциональной анатомии спинального блока, что невозможно без глубоких знаний о строении позвоночника, спинного мозга и спинномозговых нервов.

• Позвоночный столб состоит из 33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4 копчиковых сегментов).
• Позвоночный столб в норме имеет три изгиба. Шейный и поясничный изгибы выпуклы спереди, а грудной — сзади. Изгибы позвоночного столба, наряду с гравитацией, баричностью местного анестетика и положением пациента, влияют на распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

• Пять связок удерживают позвоночный столб вместе. Надостистые связки соединяют верхушки остистых отростков от седьмого шейного позвонка (С7) до крестца. Межостистые связки соединяют остистые отростки. Желтая связка соединяет пластинки позвонков сверху и снизу. Задняя и передняя продольные связки связывают тела позвонков вместе.
• Спинной мозг защищен тремя оболочками: твердой мозговой оболочкой, паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка является самым наружным слоем. Пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками известно как субарахноидальное пространство, и в этом пространстве проходят спинномозговые нервы, а также спинномозговая жидкость.
• Как упоминалось ранее, СА проводится только в поясничной области, на нижнем уровне поясницы, чтобы избежать повреждения спинного мозга, а также предотвратить воздействие интратекально вводимых лекарств на верхние отделы грудной клетки и шейный отдел. Хвостовой конец спинного мозга (конский хвост) обычно находится на нижней границе первого или второго тела (L1-L2) поясничного позвонка (у детей конский хвост располагается ниже и обычно заканчивается около L3). По этим причинам спинномозговую иглу для спинномозговой анестезии обычно вводят в промежутке L3-4 или L4-5.

• Спинальная анестезия проводится путем введения иглы между поясничными позвонками через твердую мозговую оболочку для введения анестезирующего препарата.
• Линия между подвздошными гребнями используется в качестве приблизительного ориентира для установки спинальной иглы. У большинства пациентов эта линия пересекает тело L4. Поскольку ориентир не позволяют точно предсказать межпозвонковое пространство, спинальную иглу следует вводить на уровне или ниже межгребневой линии.
• Существуют срединная и парамедиальная техники пункции. Парамедианный доступ часто используется у пациентов, которые не могут сгибать позвоночник, или когда срединный доступ неэффективен.
• При проведении СА с использованием срединного доступа, спинальная игла проходит следующие слои:

1. Кожа;

2. Подкожная жировая ткань; 

3. Надостистая связка; 

4. Межостистая связка;

5. Желтая связка; 

6. Твердая мозговая оболочка;

7. Субдуральное пространство;

8. Паутинная оболочка;

9. Субарахноидальное пространство. 

• При применении парамедианного доступа спинальная игла проходит следующие слои: 

1. Кожа; 

2. Подкожная жировая ткань; 

3. Параостистые мышцы;

4. Желтая связка;

5. Твердая мозговая оболочка; 

6. Субдуральное пространство; 

7. Паутинная оболочка; 

8. Субарахноидальное пространство. 

• Выполнение СА невозможно без понимания дерматомов, важность знания анатомии которых так важно для успешного проведения манипуляции. Дерматом — это участок кожи, иннервируемый сенсорными (чувствительными) волокнами от одного корешка спинномозгового нерва. Уровень блока должен перекрывать зону кожного разреза и манипуляции, а также учитывать висцеральную боль, которая требует более высокого покрытия, чем поверхностная кожная иннервация. Карта дерматомов необходима для оценки сенсорного блока: достаточность обезболивания, симметричность блока и риск избыточного блока грудных сегментов. 

• К примеру, десятый грудной (Th10) дерматом соответствует пупку и блок на этом уровне подходит для операции на тазобедренном суставе и для вагинальных родов, шестой грудной (T6) — мечевидному отростку; соответственно создает достаточный блок для урологических и хирургических операций, а четвертый грудной (T4) — соскам — при кесаревом сечении целевой сенсорный уровень Т4 (учитывая раздражение брюшины и висцеральные манипуляции).

Физиологические аспекты спинальной анестезии

СА вызывает блокаду симпатических, сенсорных и моторных волокон, компенсаторных рефлексов и ваготонию. С клинической точки зрения важно, что уровень симпатической блокады, как правило, превышает уровень сенсорной, следовательно, гемодинамические изменения могут возникать раньше и проявляться более выраженнее, чем ожидается по кожному уровню чувствительности.

Сердечно-сосудистые эффекты

Гипотензия и брадикардия являются наиболее распространенными и важными физиологическими эффектами нейроаксиальной анестезии, возникающие в результате симпатической блокады. 

1. Механизм развития гипотензии

Блокада симпатических нервов вызывает гипотензию за счет воздействия на преднагрузку, постнагрузку, сократительную способность и частоту сердечных сокращений. Иными словами снижение системного сосудистого сопротивления и уменьшение венозного возврата приводят к гипотензии.

Дополнительные факторы риска возникновения гипотензии являются беременность, предшествующая гиповолемия и кровопотеря, возраст старше 40, ожирение, хроническое употребление алкоголя и артериальная гипертензия.

2. Изменения частоты сердечных сокращений

Частота сердечных сокращений вследствие СА может увеличиваться (как результат гипотензии) или уменьшаться (вследствие блокады симпатических волокон, либо из-за снижения венозного возврата — рефлекс Бейнбриджа, а также в результате возникновения рефлекса Безольда-Яриша — стимуляции механорецепторов левого желудочка).

Факторами риска брадикардии являются более молодой возраст, сердцебиение с частотой менее 60 в минуту, класс I по классификации ASA, терапия бета-адреноблокаторами, а также пролонгированный интервал PR на ЭКГ.

Респираторные эффекты

У пациентов с нормальной функцией легких спинальная анестезия оказывает незначительное влияние на функцию легких. Минутная вентиляция легких (МВЛ), объем мертвого пространства, фракция шунта и газовый состав артериальной крови меняются незначительно.

При высоком спинальном блоке может быть затруднен выдох из-за паралича межреберных и грудных мышц (снижается максимальная МВЛ и резервный объем выдоха). Следовательно, пациенты с обструктивными заболеваниями легких, для адекватной вентиляции которых используется вспомогательная мускулатура, должны находиться под более тщательным наблюдением после спинальной блокады. Пациенты с нормальной функцией легких и высоким спинальным блоком могут жаловаться на одышку (чаще всего обусловлена неспособностью ощущать движение грудной клетки во время акта дыхания — разъяснение ситуации помогает облегчить состояние пациента). 

Поскольку высокая СА обычно не затрагивает шейный отдел позвоночника, сохраняется функция диафрагмального нерва и диафрагмы. 

Показатели газового состава артериальной крови не изменяются во время высокой СА  у пациентов, дышащих спонтанно воздухом комнатной температуры. 

Эффекты, оказываемые на желудочно-кишечный тракт, печень и почки

• Усиление вагальной активности после блокады симпатических нервов вызывает усиление перистальтики желудочно-кишечного тракта, что может привести ктошноте. Тошнота также может быть результатом ишемии кишечника, вызванной гипотензией.
• Печеночный кровоток коррелирует с артериальным, поэтому при поддержании артериального давления на должном уровне перфузия печени не изменится. Нет ограничений использования СА у пациентов с заболеваниями печени.
• СА не оказывает физиологического воздействия на почки пока поддерживается адекватная гидратация и артериальное давление. При наличии гипотонии объем диуреза может уменьшиться, но возвращается к норме после нормализации артериального давления.

Терморегуляция

Вазодилатации и снижение системного сосудистого сопротивления приводят к повышению теплопотерь и ознобу, что требует активных методов согревания пациента (наружный обогрев и использование подогревателей жидкостей для внутривенного введения), как и во время общей анестезии.

Техника выполнения процедуры

Практическая последовательность процедуры предполагает следующие шаги:

1. Оценка и подготовка оборудования

• Тщательно собранный анамнез пациента (прием антикоагулянтов, бета-блокаторов), получение согласия, физическое обследование пациента;
• Обеспечение базового мониторинга витальных функций пациента перед проведением процедуры (неинвазивное измерение АД, ЭКГ, пульсоксиметрия), а также другие методы мониторинга по необходимости (инвазивное артериальное давление);
• Определение количества венозных доступов зависит от состояния здоровья пациента и объема хирургического вмешательства;
• Проверка наличия устройств обеспечения проходимости дыхательных путей и реанимационного оборудования;
• Подготовка всех лекарственных препаратов (в том числе вазопрессоров (фенилэфрин, эфедрин) и антихолинергических (атропин и гликопирролат)) до укладки пациента.

2. Позиционирование

Используются положения сидя и на боку с максимальным сгибанием поясницы, выбор которых зависит от предпочтений врача, планируемого положения пациента во время хирургической процедуры, телосложения пациента и его комфорта. Врач может выполнять процедуру сидя или стоя. В редких случаях используется прон-позиция в положении «складного ножа» (лежа на животе с согнутыми ногами) при некоторых проктологических или операциях на промежности. Для этих процедур предпочтительно использовать гипобарический или изобарический раствор местного анестетика.

3. Асептика

Проводится обработка кожи антисептическим раствором (например 0.5% хлоргексидин). Раствор должен полностью высохнуть перед дальнейшим проведением процедуры.

4. Пункция

В запланированное место пункции вводится небольшое количество местного анестетика (1% раствор лидокаина), инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. 

В случае возникновения трудностей пальпации анатомических ориентиров рекомендовано предоперационное ультразвуковое исследование пациента.

Использование игл малого диаметра (24-27 G) и игл с закругленными, нережущими скосами снижает частоту возникновения постпункционной головной боли.

При срединном доступе игла-проводник вводится под небольшим краниальным углом до ощущения более плотной ткани, что указывает на то, что кончик иглы находится в межостистой связке.

Далее спинальная игла вводится в иглу-проводник. Игла проходит через желтую связку, затем через эпидуральное пространство, а затем через твердую мозговую оболочку. При прохождении иглы через каждый из этих слоев ощущается изменение сопротивления. Часто при проколе твердой мозговой оболочки ощущается «щелчок». Глубина проникновения иглы от кожи до твердой мозговой оболочки у пациентов с нормальным телосложением составляет 5,0±1,0 см.

5. Подтверждение положения и инъекция препарата

После появления «щелчка» или потери сопротивления, следует извлечь стилет и, при правильном выполнении манипуляции, спинномозговая жидкость (СМЖ) начнет вытекать через наконечник иглы. Отток через иглы меньшего диаметра может быть очень медленным, особенно если пациент находится в положении на боку.

Если оттока нет, так как игла может быть закупорена нервным корешком, следует осуществить поворот иглы на 90°.

После обеспечения свободного оттока СМЖ следует медленно ввести местный анестетик со скоростью не более 0,5 мл/секунду. После завершения введения интродьюсер и спинальная игла извлекаются из спины пациента.

Спинальная анестезия обычно вводится в виде одной инъекции. Непрерывная спинальная анестезия через катетер, установленный в субарахноидальном пространстве, утратила актуальность из-за частоты неврологических осложнений (синдром конского хвоста), а также высокого риска постпункционной головной боли.

6. Оценка уровня блока и дальнейшее ведение пациента

Включает в себя оценку сенсорного и моторного блоков, а также готовность справиться с потенциальными побочными эффектами, такими как гипотензия, брадикардия. 

При необходимости следует использовать седативные препараты для достижения оптимального эффекта, чтобы снизить тревогу пациента, учитывая прямое седативное действие, возникающее в результате СА.

Препараты для спинальной анестезии

При СА необходимо выбирать местные анестетики и адъюванты таким образом, чтобы достичь требуемого уровня спинальной анестезии, а также обеспечить необходимую продолжительность анестезии на время хирургического вмешательства. 

Наиболее важными факторами, определяющими степень сенсорной блокады, являются доза и баричность (это отношение плотности раствора к плотности СМЖ, соответственно анестетики делятся на гипер-, изо- и гипобарические) анестезирующего раствора.

Баричность влияет на распределение анестезирующего раствора в субарахноидальном пространстве: гипербарические растворы имеют тенденцию «опускаться» в СМЖ относительно места инъекции, а гипобарические растворы поднимаются выше места инъекции. 

Гипербарические растворы приводят к более быстрому началу действия, большей степени сенсорной блокады и меньшей продолжительности действия по сравнению с изобарическими растворами. Следует учитывать, что местные анестетики нейротоксичны в высоких концентрациях. 

Местные анестетики

• Бупивакаин – амидный анестетик длительного действия: наиболее часто используемый для СА. Существует в виде гипербарического и гипобарического раствора. Доза бупивакаина варьируются от 6 до 15 мг. Длительность хирургической анестезии составляет от 1,5 до 2,5 часов.
• Лидокаин – амидный местный анестетик короткого действия. Интратекальное введение лидокаина связано с высокой частотой преходящих неврологических симптомов, поэтому настоящее время утратил популярность, однако иногда используется при кратковременных процедурах. Дозировка – от 40 до 100 мг. Длительность хирургической анестезии – от 45 до 75 минут.
• Ропивакаин – чистый L-энантиомер амидного местного анестетика, разработан как менее токсичная альтернатива бупивакаину. Обладает меньшей кардиотоксичностью. Менее эффективен, чем бупивакаин, и может обеспечивать более низкое соотношение моторной и сенсорной блокады по сравнению с бупивакаином. Дозировка – от 15 до 20 мг. Длительность хирургической анестезии – от 75 до 120 минут.
• 2-хлорпрокаин – короткодействующий эфирный анестетик, применяется при кратковременных процедурах. Дозировка – от 20 до 60 мг. Длительность хирургической анестезии – от 30 до 50 минут.

Адъюванты

Интратекальные опиоиды могут быть добавлены для улучшения интраоперационной и послеоперационной анальгезии:

• Морфин и гидроморфон (к распространенным побочным эффектам обоих опиоидов относятся тошнота, рвота и зуд, отсроченное угнетение дыхания, что требует наблюдения в отделении интенсивной терапии);
• Фентанил и суфентанил (обеспечивают минимальную послеоперационную анальгезию из-за короткой продолжительности действия и не связаны с отсроченным угнетением дыхания, зуд является распространенным побочным эффектом, зависящим от дозы).

α2-агонисты усиливает сенсорную и моторную блокады, продлевают продолжительность действия и способствуют послеоперационной анальгезии, воздействуя на альфа-адренергические рецепторы в спинном мозге:

• Клонидин, дексмедетомидин (удлиняют длительность блока, однако усиливают гипотензию и седацию);
• Эпинефрин (прямое альфа-адренергическое агонистическое действие на рецепторы центральной нервной системы вызывает вазоконстрикцию, что приводит к снижению всасывания местного анестетика и увеличению продолжительности действия).

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Осложнения спинальной анестезии

К ожидаемым осложнениям относятся гипотензия и брадикардия в результате симпатической блокады, тошнота (поэтому следует профилактировать введением противорвотных препаратов), дискомфорт пациента в результате моторного и сенсорного блока, а также озноб.

Потенциально тяжелые осложнения СА

• Высокий спинальный блок – самое грозное осложнение: дыхательная недостаточность, требующая защиты дыхательных путей; тяжелая гипотензия и брадикардия;
• Постпункционная головная боль – более низкий риск при использовании игл меньшего диаметра;
• Эпидуральная и/или спинальная гематома – редкое, но крайне тяжелое осложнение, может приводить к компрессии спинного мозга или корешков и нарастающему неврологическому дефициту: боль в спине, нарушение чувствительности, слабость или онемение в ногах, дисфункция тазовых органов;
• Инфекционные осложнения – арахноидит, абсцесс в месте пункции;
• Транзиторные неврологические симптомы (ТНС) – чаще ассоциированы с лидокаином, проявляются болью или жжением в пояснице, ягодицах или по задней поверхности бедер после регресса спинального блока и проходит в течение 2-5 суток; 
• Корешковая травма – редкое осложнение, проявляющееся резкой болью или парестезией во время пункции и последующими симптомами после.