Периоперационное регулирование температуры: основные аспекты и мониторинг

Анестезия приводит к нарушениям центральной и периферической терморегуляции. Поддержание периоперационной нормотермии — один из стандартов базовой безопасности пациента, в свою очередь, гипотермия — одно из частых осложнений периоперационного периода. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия приводит к замедлению восстановления и дискомфорту пациента.

Физиология терморегуляции

Температура тела строго регулируется в центральной части (голова и туловище) и колеблется примерно в пределах 1 °C. В физиологических условиях температура тела остается стабильной в пределах нескольких десятых градуса. Периферические ткани, в первую очередь руки и ноги, действуют как тепловой буфер, и их температура может колебаться в широком диапазоне (изменяясь на 2–4 °C под воздействием температуры окружающей среды).

Регуляция температуры тела обеспечивается поддержанием баланса между теплопродукцией и теплоотдачей. Терморегуляция основана на восприятии температуры, центральной терморегуляции и эфферентных реакциях. Температура воспринимается по всему телу терморецепторами. Центральная терморегуляция включает спинной и головной мозг, а также гипоталамус. Гипоталамус обрабатывает сигналы от терморецепторов, чтобы поддерживать температуру тела на заданном уровне. Эфферентная реакция состоит из вегетативных и поведенческих компонентов.

Первичными вегетативными защитными механизмами в ответ на холод являются вазоконстрикция артериол в пальцах рук и ног (регулирующая потерю тепла в окружающую среду) и дрожь. Термогенез без дрожания, осуществляемый за счет активации бурой жировой ткани, используется у младенцев, но не играет значительной роли у взрослых. Поведенческие реакции (выбор одежды, соответствующей температуре окружающей среды, энергичные движения в холодных условиях) помогают вегетативной нервной системе поддерживать температуру тела.

Периоперационная терморегуляция и влияние на нее анестетиков

Все этапы периоперационного периода (предоперационный, интраоперационный и послеоперационный) влияют на температуру тела. 

Факторы риска гипотермии:

• низкий индекс массы тела;
• пожилой возраст;
• сопутствующие заболевания (гипотиреоз, диабетическая нейропатия);
• прием некоторых лекарственных средств (антипсихотики).

Предоперационный этап

Во время транспортировки из палаты в операционную пациенты обычно одеты в больничные халаты и часто укрыты лишь тонким одеялом. Они могут активировать терморегуляторную кожную вазоконстрикцию для поддержания нормальной температуры тела. Это воздействие холода способно привести к клинически значимому температурному градиенту между центром и периферией. 

Интраоперационный этап

Индукция анестезии снижает порог для вегетативных защитных терморегуляторных реакций и вызывает вазодилатацию, что приводит к перераспределению тепла от центра к периферии тела, вызывая периоперационную гипотермию. Независимо от типа анестезии, анестетики нарушают автономный терморегуляционный контроль, поскольку они снижают пороги вазоконстрикции и дрожи (общая анестезия снижает порог вазоконстрикции примерно до 34,5 °C, а порог дрожи — еще на 1 °C ниже). В отличие от общей анестезии, нейроаксиальная анестезия не нарушает выработку тепла, но также вызывает перераспределение тепла за счет вазодилатации. 

Пациенты, которым проводят комбинированную общую и нейроаксиальную анестезию, подвергаются наибольшему риску интраоперационной гипотермии из-за аддитивного нарушения терморегуляции.

Помимо анестезиологических процедур, сама операция также влияет на риск периоперационной гипотермии (большие открытые операционные поля, инсуффляция холодных газов при лапароскопии).

Гипотермия во время интраанестезиологического периода может быть разделена на три фазы:

1. перераспределение — в течение первого часа после введения общей анестезии или проведения нейроаксиальной блокады температура тела быстро снижается за счет перераспределения тепла из центральной части тела в периферические ткани;
2. линейная — примерно через час после введения анестезии снижение температуры замедляется и становится более линейным. На данном этапе преобладают потери тепла за счет излучения и конвекции. Линейная фаза снижения температуры тела длится около двух часов и заканчивается, когда достигается порог автономной терморегуляции (примерно 34,5°C);
3. плато — температура тела достигает плато и не снижается дальше независимо от размера разреза или продолжительности операции. Выработка тепла уравновешивается с его потерей. Потеря тепла из периферических тканей продолжается — содержание тепла в организме продолжает снижаться, хотя температура тела остается постоянной.

Мониторинг температуры в периоперационном периоде

Температура кожи сильно зависит от вазомоторного тонуса и варьируется на разных участках поверхности.

В предоперационном периоде рекомендации предписывают измерять температуру тела пациента до начала анестезии и откладывать плановые операции до тех пор, пока у пациента не установится нормальная температура.

Во время операции следует проводить мониторинг температуры, когда изменения температуры являются запланированными, ожидаемыми или предполагаемыми. Необходимо контролировать температуру у пациентов, находящихся под общей анестезией более 30 минут.

Большинство температурных датчиков, используемых в анестезии, представляют собой терморезисторы — полупроводники, покрытые гладким пластиковым слоем для облегчения атравматичного введения, которые являются одноразовыми. Зонды барабанной перепонки представляют собой термопарные устройства с мягким наконечником.

Для измерения внутренней температуры тела подходят хорошо перфузируемые анатомические области:

• носоглотка — температурный зонд вводится на 10–20 см в носовые ходы;
• дистальная треть пищевода — целевое положение кончика пищеводного датчика — нижняя треть пищевода; у взрослого пациента среднего роста это соответствует расстоянию около 40 см от резцов;
• барабанная перепонка — барабанный зонд с термопарой вводится на несколько сантиметров в ушной канал (существует риск перфорации барабанной перепонки);
• легочная артерия — катетер легочной артерии считается золотым стандартом, но используется крайне редко, только в определенных клинических ситуациях.

В некоторых клинических ситуациях требуются альтернативные места измерения температуры тела. В таких случаях могут использоваться:

• термометр с двумя датчиками на лбу;
• измерение температуры тела в подмышечной впадине (определяемая температура будет точна при расположении датчика над подмышечной артерией и при положении руки вдоль тела);
• измерение температуры тела в прямой кишке (существует риск перфорации кишки зондом);
• измерение температуры тела в мочевом пузыре (точность измерения будет зависеть от скорости потока мочи).

Осложнения интраоперационной гипотермии

Непреднамеренная периоперационная гипотермия определяется как температура тела ниже 36 °C в периоперационном периоде. Низкая температура окружающей среды в операционной и открытые полости тела могут приводить к непреднамеренной периоперационной гипотермии у несогретых хирургических пациентов. Большинство клеточных функций зависят от температуры, и гипотермия также вызывает системные реакции. Даже умеренная гипотермия (снижение температуры тела на 1–2 °C) может иметь неблагоприятные последствия.

Осложнения интраоперационной гипотермии:

• Коагулопатия. Нарушение свертываемости крови (снижение активности факторов свертывания) и функции тромбоцитов (обратимое нарушение агрегации тромбоцитов) приводит к увеличению кровопотери и потребности в переливании крови.
• Повышенный риск инфицирования послеоперационной раны. Существует несколько механизмов, вследствие которых периоперационная гипотермия может увеличить риск инфицирования: 
  • вазоконстрикция вследствие гипотермии приводит к снижению перфузии поврежденных тканей, гипоксия тканей ухудшает заживление раны и может привести к расхождению краев раны;
  • снижение подвижности различных типов клеток иммунной системы, включая тромбоциты и макрофаги.
• Изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов. Периоперационная гипотермия связана с задержкой выхода из анестезии: 
  • гипотермия может изменять фармакокинетику лекарственных препаратов, нарушая активность ферментов, тем самым замедляя метаболизм и продлевая действие различных препаратов, используемых для индукции или поддержания анестезии; 
  • при гипотермии организм перераспределяет кровь из кишечника, конечностей, почек и печени к жизненно важным органам, что уменьшает внутрисосудистый объем распределения различных лекарственных препаратов.
• Ишемия миокарда.
• Дрожь.
• Замедление восстановления.

Профилактика гипотермии

Гипотермия развивается почти у всех несогретых хирургических пациентов. Существуют различные стратегии периоперационного согревания. Их можно условно разделить на предварительное согревание (до введения анестезии), пассивную изоляцию, а также методы активного согревания (устройства, которые нагревают поверхность кожи, вводимые жидкости, вдыхаемые газы).

Основные методы профилактики гипотермии:

• поддержание температуры окружающей среды в операционной на уровне не менее 21 °C для взрослых пациентов;
• пассивная изоляция — самый простой метод, даже если сама по себе она недостаточна. Для достижения результата ее следует использовать в сочетании с хлопчатобумажными одеялами, хирургическими простынями, полиэтиленовыми пленками;
• активное согревание через поверхность кожи, поскольку именно через кожу происходит основная теплопотеря. Принудительное воздушное согревание является наиболее распространенным методом: нагретый воздух подается через специальное устройство в двухслойное одеяло, находящееся в непосредственном контакте с кожей пациента;

• подогрев инфузионных сред любого типа — коллоиды, кровь — при скорости потока, превышающей 500 мл/ч;

• нагревание и увлажнение дыхательных путей (через дыхательные пути теряется незначительное количество метаболического тепла, поэтому данный метод не обеспечивает клинически значимого согревания).

Интраоперационная гипертермия

Интраоперационная гипертермия встречается гораздо реже. Ее причины можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние причины

К их числу относят:

• недостаточную теплоотдачу вследствие высокой температуры в помещении или высокой влажности;
• чрезмерный нагрев пациента с помощью систем обогрева во время длительных процедур.

Внешние причины легко поддаются лечению путем устранения причин чрезмерного нагрева и/или содействия теплоотдаче.

Внутренние причины

К их числу относят:

• Интраоперационную лихорадку, возникающую вследствие следующих причин:
  • инфекционный процесс (он мог присутствовать и до операции);
  • острая трансфузионная реакция;
  • побочные эффекты лекарственных препаратов (злокачественный нейролептический синдром).
• Избыточное выделение тепла (злокачественная гипертермия).

Лихорадка требует лечения основной причины (инфекции) и применения жаропонижающих средств (парацетамол). Злокачественная гипертермия — крайне грозное и неотложное состояние, требующее специфического лечения (дантролен).

Послеоперационный мониторинг температуры

У пациентов, адекватно согретых во время операции, послеоперационная температура тела остается в нормальном диапазоне. В редких случаях после операции может появиться лихорадка, которая развивается из-за факторов, вызывающих гипертермию в операционной и сохраняющихся в послеоперационном периоде. Повышение температуры тела приводит к увеличению частоты дыхания и сердечных сокращений, а также может вызвать дрожь и усугубить ишемию миокарда.

Тепловой дискомфорт и дрожь — распространенные жалобы пациентов в послеоперационном периоде, что подчеркивает важность терморегуляции на данном этапе.

Найдите больше научно обоснованных материалов в наших социальных сетях

Подпишитесь и не пропустите новейшие ресурсы

Заключение

Периоперационная гипотермия — распространенное явление, связанное с увеличением кровопотери, потребностью в переливании крови, увеличением частоты инфекционных осложнений послеоперационной раны. Периоперационные колебания температуры можно минимизировать за счет предоперационной профилактики, активного терморегулирования и интраоперационного согревания, что более эффективно, чем лечение гипотермии в послеоперационном периоде.