Быстрая последовательная индукция и интубация (RSI): факторы риска, показания и техника проведения

Быстрая последовательная индукция и интубация (RSI) является предпочтительным методом защиты дыхательных путей (ДП) у пациента в критическом состоянии, предполагая, что он подвержен риску аспирации содержимого желудка. 

Данный метод включает в себя практически одновременное введение индукционного агента и нервно-мышечного блокирующего агента с целью создания оптимальных условий интубации, минимизации продолжительности времени между вызванной лекарственными препаратами потерей защиты дыхательных путей и установкой эндотрахеальной трубки и таким образом снижения риска и последствий аспирации.

Показания

Основным показанием к проведению RSI является риск легочной аспирации.

Анестезиолог должен проводить быструю индукцию и интубацию в следующих ситуациях:

• Если пациенты, которым предстоит плановая операция, должным образом соблюдали голодание, но имеют факторы риска аспирации (например, замедленное опорожнение желудка или патология пищевода);
• Если пациенту предстоит экстренная операция, время голодания было недостаточным или присутствуют факторы риска аспирации (например, кишечная непроходимость или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта);
• Акушерским пациентам, нуждающимся в плановой или экстренной анестезии;
• Пациентам в критическом состоянии (например, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, судороги, множественные травмы).

Факторы риска легочной аспирации:

• Ненадежные данные о голодании, а также несоблюдение рекомендаций;
• Беременность (>20 недель);
• Ожирение (ИМТ ≥40 кг/м²);
• Острая внутрибрюшная патология;
• Запущенное хроническое заболевание (например, гастропарез при сахарном диабете);
• Патологические состояния и травмы, приводящие к застою в желудке;
• Анамнез стриктуры пищевода, бариатрической хирургии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеального рефлюкса.

Противопоказания и меры предосторожности

Противопоказания к RSI являются относительными, из чего следует вывод, что данный метод является далеко не лучшим выбором. Наиболее важными противопоказаниями является ожидаемая трудная интубация и невозможность обеспечить надежную оксигенацию (то есть, невозможность вентилировать маской или с помощью надгортанных устройств). В этом случае следует рассмотреть интубацию в сознании (при помощи местной анестезии и/или легкой седации) или другой метод с сохранением спонтанного дыхания, чтобы избежать резкого ухудшения состояния.

Этапы подготовки к быстрой последовательной индукции и интубации

Подготовка к RSI включает в себя:

1. Подготовку пациента (оценка дыхательных путей пациента на предмет потенциальных анатомически и/или физиологически трудных ДП) В неё входят:

• Наличие функционирующего внутривенного (в/в) доступа (предпочтительнее двух);
• Правильное позиционирование (по возможности приподнятое положение головы и торса – поднятие изголовья на 30 градусов, а у пациентов с ожирением и беременных женщин – “наклонное положение”, то есть горизонтальное выравнивание козелка уха и яремной вырезки грудины);
• Надежная преоксигенация;
• Оптимизация состояния пациента.

2. Подготовку оборудования:

• Наличие нужного оборудования (видеоларингоскоп, ручной ларингоскоп, эндотрахеальные трубки (ЭТТ) нужных размеров, бужи, стилеты, отсос, надгортанные воздуховодные устройства, назальные канюли, набор для FONA и прочее);
• Наличие необходимых медикаментов (индукционные агенты, миорелаксанты, вазопрессоры и инотропы).

3. Подготовку команды (распределение ролей и выбор руководителя);

4. Подготовку к возможным трудностям (разработка плана управления дыхательными путями, включая готовность перехода к резервной стратегии на случай неудачи, например план A-D согласно рекомендациям DAS 2025).

Преоксигенация

Целью преоксигенации является накопление запаса кислорода, который поможет отсрочить период развития клинически значимой десатурации в период апноэ, наступающий после индукции анестезии, и до успешной интубации трахеи.

Согласно клиническим исследованиям, десатурация ниже 90% после индуцированного апноэ у пациентов оксигенированных должным образом ожидается через следующие временные показатели:

1. Здоровые взрослые: от 6 до 8 минут;
2. Маленькие дети (10 кг): <4 минут;
3. Взрослые с хроническими заболеваниями или ожирением: <3 минут;
4. Беременные на полном сроке: <3 минут.

Практические аспекты преоксигенации: 

• Достижение ETO2 >0,9.
• У пациентов со спонтанным дыханием проводится вдыхание 100% кислорода с плотно прилегающей лицевой маской в течение 3-х минут для достижения адекватной денитрогенизации (если обстоятельства не позволяют, то альтернативой являются вдохи с максимальной жизненной емкостью легких. 8 таких вдохов могут обеспечить адекватную преоксигенацию в течение 1-й минуты).
• При ожидаемой сложной ларингоскопии и затруднениях обеспечения проходимости ДП, следует рассматривать высокопоточную назальную оксигенацию (HFNO).
• С целью продлить безопасный период апноэ после потери сознания и прекращения самостоятельного дыхания можно использовать назальные канюли с потоком кислорода 15 л/мин (апнеальная оксигенация).
• У критических пациентов с гипоксемией (PaO2/FiO2 < 150) рекомендуется добавление постоянного положительного давления в ДП (CPAP) 5-10 см вод. ст. во время преоксигенации лицевой маской. Также можно рассмотреть неинвазивную вентиляцию (NIV) c двухуровневым положительным давлением (BiPAP), однако следует избегать её, в случаях, если у пациента замечен высокий риск аспирации.
• При выраженной ажитации возможно использование медикаментозно-ассистированной преоксигенации, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию без угнетения дыхательного драйва.
• В случае наличия назогастрального зонда, его следует аспирировать и оставить открытым.

Оптимизация физиологического состояния пациента

Данный процесс включает в себя распознавание и устранение физиологических уязвимостей. Он необходим, потому что такие состояния как гипоксемия, гипотензия/шок, выраженный метаболический ацидоз и правожелудочковая недостаточность чаще всего приводят к интубационной декомпенсации, даже если интубация трахеи будет выполнена быстро и плавно.

Практические аспекты оптимизации:

• Максимально эффективная преоксигенация у пациентов с гипоксемией – использование NIV с высоким уровнем ПДКВ, что помогает увеличить SpO2 хотя бы до 93% ещё до введения индукции;
• Минимизация периода апноэ при наличии ацидоза;
• Коррекция прединдукционной гипотензии у пациентов с признаками гиповолемического шока (20-30 мл/кг в/в болюсно изотонического раствора либо использование препаратов крови, в зависимости от предполагаемой причины);
• При невозможности назначить дополнительную жидкость (например, при декомпенсированной острой сердечной недостаточности) или сохранении гемодинамических нарушений после болюсной инфузии, требуется назначение норадреналина (начальная доза от 5 мкг/мин) с целью нормализации систолического артериального давления 65 мм.рт.ст. или разрешения клинических признаков плохой перфузии;
• При кардиогенном шоке следует начать инфузию инотропа (например, добутамина или милринона). 

Препараты используемые в RSI

Существует несколько категорий препаратов, которые используются при последовательной индукции и интубации:

Индукционные агенты

Препараты для индукции (седативные средства) обеспечивают амнезию, предотвращают рефлекторные симпатические реакции на ларингоскопию (например, повышение внутричерепного давления, тахикардия, артериальная гипертензия, ларингоспазм), а также улучшают условия интубации.

Выбор конкретного препарата зависит от сопутствующей патологии, гемодинамического статуса и места выполнения RSI (отделение интенсивной терапии, приёмное отделение и т.д.). Наиболее распространёнными являются:

• Пропофол (1-3 мг/кг). Наиболее универсальное средство, вызывает бронходилатацию, обладает противосудорожным эффектом. Является популярным выбором у гемодинамически стабильных пациентов, так как вызывает дозозависимую гипотензию.
• Этомидат (200-300 мкг/кг). Препарат подходит пациентам с нестабильной гемодинамикой.
• Кетамин (1-2 мг/кг). Применяется к пациентам с жизнеугрожающей астмой (вызывает бронходилатацию), гиповолемией и циркуляторным шоком.
• Мидазолам (0.2-0.3 мг/кг). Традиционно используется в комбинации с иным агентом (из-за куда более медленного начала действия и повышенной  непредсказуемости), обладает противосудорожным эффектом, что делает его препаратом выбора для RSI у пациентов с эпилептическим статусом.
• Тиопентал (3-5 мг/кг). Препарат выбора при рефрактерном эпилептическом статусе.

Миорелаксанты (НМБА)

Являются неотъемлемой частью последовательной индукции и интубации, улучшая обзор гортани и снижая риск осложнений. При RSI  осуществляется выбор между рокуронием и сукцинилхолином:

• Сукцинилхолин (1-2 мг/кг). Обеспечивает адекватные условия интубации уже через 45-60 секунд. Следует избегать применения у пациентов с гиперкалиемией и травмами от сдавливания, у пациентов, получивших тяжелые ожоги в последние 24 часа, а также при риске злокачественной гипертермии и нейромышечных заболеваниях, связанных с денервацией.
• Рокуроний (1-1.2 мг/кг). Скорость наступления действия сопоставима с таковым у сукцинилхолина, однако, при использовании рокурония должен быть доступен сугаммадекс (в дозе 2-16 мг/кг вызывает реверсию мышечной блокады в течение 3 минут).

Адъюванты

Наркотические анальгетики (фентанил в дозе 1-3 мкг/кг, альфентанил – 10-50 мкг/кг, ремифентанил – 1 мкг/кг и лидокаин – 1-1.5 мг/кг) с целью уменьшения симпатического ответа на ларингоскопию следует рассматривать к применению у пациентов с повышенным внутричерепным давлением, расслоением аорты, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ключевые условия и спорные методы при RSI

Крикоидное давление (маневр Селлика)

Давление на перстневидный хрящ представляет приложение силы к перстневидному хрящу (силой 10 Н до потери сознания и 30 Н после потери сознания) с целью сжатия пищевода между задним кольцом трахеи и телом пятого шейного позвонка. Предполагается, что данный маневр предотвращает аспирацию содержимого желудка.

Несмотря на широкое использование крикоидного давления в прошлом, в настоящее время не рекомендуется применять его во время ларингоскопии и интубации, поскольку отсутствует достаточное количество доказательств, однозначно указывающих на снижение риска аспирации или улучшении исходов.

Отсутствие венозного доступа

Внутривенный доступ предпочтителен для всех препаратов используемых во время RSI. В случае невозможности его обеспечения разумной альтернативой является введение препаратов через внутрикостный доступ с учетом фармакокинетических нюансов.

Если и такой доступ невозможен, а риск утраты проходимости ДП высок рассматривается необходимость интубации в сознании.

Действия после индукции анестезии: интубация и постинтубационное введение пациента 

После введения индукционных агентов и миорелаксантов дыхательная активность снижается, а затем полностью прекращается. 

Ключевые технические аспекты RSI на данном этапе:

1. Избегать вентиляции с мешком-маской у пациентов с адекватной предварительной оксигенацией (предотвращение попадания воздуха в желудок); вентиляция с мешком-маской необходима у пациентов с тяжёлой гипоксемией;
2. По достижению полной нервно-мышечной блокады (отсутствие тонуса жевательной мышцы) проводится ларингоскопия (предпочтительнее видеоларингоскопия);
3. Интубация трахеи с приоритетом успеха с первой попытки;
4. Подтверждение положения трубки волновой капнографией (при этом нельзя полагаться только лишь на такие показатели как запотевание интубационной трубки и аускультация легочных полей) и закрепление трубки;
5. Выполнение рентгенографии грудной клетки для определения глубины стояния ЭТТ;
6. Инициация механической вентиляции легких (настройки могут потребовать изменений в соответствии с клинической ситуацией);
7. Немедленная постинтубационная анальгезия и седация. Обеспечение долгосрочной анальгезии и седации по необходимости, руководствуясь проверенными шкалами седации (например, шкала седации Ричмонда RASS);
8. Коррекция постиндукционной гипотензии при необходимости.

Незначительное снижение SpO2 и артериального давления могут наблюдаться в непосредственно послеинтубационном периоде. Если они не восстанавливаются быстро при помощи жидкостей и вентиляции с ПДКВ, или если ранее стабильные показатели внезапно ухудшаются, специалист должен исключить побочные события интубации, такие как интубация пищевода, напряженный пневмоторакс, рассоединение дыхательного контура, закупорка просвета интубационной трубки и разрыв манжеты ЭТТ.

Перспективы дальнейшего развития

• Использование ультразвука для оценки риска аспирации, а также предоперационной локализации перстневидного хряща и перстнещитовидной мембраны.
• Использование паратрахеального давления как альтернатива давления на перстневидный хрящ с целью снижения попадания воздуха в желудок и улучшении визуализации при ларингоскопии.