\nPor localiza\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n| \u00dalceras g\u00e1stricas<\/td>\n | Sec\u00e7\u00f5es card\u00edaca, subcard\u00edaca, do corpo (curvatura maior e menor), pil\u00f3rica e antral<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | \u00dalceras duodenais<\/td>\n | Bolbo duodenal, \u00falceras p\u00f3s-bulbares<\/td>\n<\/tr>\n | \nPor fase de desenvolvimento da \u00falcera<\/strong><\/td>\n| Fase ativa, fase de cicatriza\u00e7\u00e3o, fase de cicatriza\u00e7\u00e3o<\/td>\n | R\u00famen vermelho, r\u00famen branco<\/td>\n<\/tr>\n | \nPor gravidade, claro<\/strong><\/td>\n| Evolu\u00e7\u00e3o latente, ligeira, moderada e grave<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \nPor fator etiol\u00f3gico<\/strong><\/td>\n| \u00dalceras verdadeiras no contexto da \u00falcera p\u00e9ptica<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | \u00dalceras agudas<\/td>\n | O resultado de uma dieta, ambientes agressivos<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | \u00dalceras sintom\u00e1ticas<\/td>\n | Aterosclerose, uremia, toma de AINEs e outros<\/td>\n<\/tr>\n | \nPor tamanho<\/strong><\/td>\n| Pequeno<\/td>\n | At\u00e9 5 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | M\u00e9dias<\/td>\n | 5-10 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Grande<\/td>\n | Est\u00f4mago: 11-29 mm; duodeno: 11-19 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Gigante<\/td>\n | Est\u00f4mago: 30 mm ou mais; duodeno:
20 mm ou mais<\/td>\n<\/tr>\n | \nPor n\u00famero<\/strong><\/td>\n| Solteiros<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | M\u00faltiplos<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \nClassifica\u00e7\u00e3o de A.G. Johnson (1990)<\/strong><\/td>\n| Eu digito<\/td>\n | \u00dalceras de curvatura ligeiras<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | tipo II<\/td>\n | \u00dalcera duodenal coexistente, incluindo \u00falcera duodenal cicatrizada<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | tipo III<\/td>\n | \u00dalceras pr\u00e9-pil\u00f3ricas<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | tipo IV<\/td>\n | \u00dalceras superficiais agudas<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Tipo V<\/td>\n | Por causa da s\u00edndrome de Zollinger-Elisson<\/td>\n<\/tr>\n | \nClassifica\u00e7\u00e3o de Forrest<\/strong><\/td>\n| FI \u2013 hemorragia ativa<\/td>\n | Ia \u2013 jato pulsante;
Ib \u2013 fluxo<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | FII \u2013 sinais de hemorragia recente<\/td>\n | IIa, vaso vis\u00edvel (n\u00e3o sangrante);
IIb, co\u00e1gulo fixo;
IIc, ponto preto liso<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | FIII \u2013 \u00falcera com fundo limpo (branco)<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/figure>\nFactores predisponentes para o desenvolvimento da \u00falcera p\u00e9ptica<\/h2>\n\n- Hereditariedade<\/strong>: a predisposi\u00e7\u00e3o \u00e9 transmitida predominantemente atrav\u00e9s da linha masculina, a incid\u00eancia \u00e9 3 vezes mais frequente nos herdeiros de primeira linha do que naqueles sem hereditariedade agravada.<\/li>\n
- \u00c1lcool<\/strong>: em concentra\u00e7\u00f5es elevadas tem um efeito prejudicial direto, rompe a camada mucosa protetora, estimula as gl\u00e2ndulas do est\u00f4mago, aumentando assim a produ\u00e7\u00e3o de \u00e1cido clor\u00eddrico.<\/li>\n
- Fumar<\/strong>: a nicotina provoca a vasoconstri\u00e7\u00e3o do est\u00f4mago, estimula a produ\u00e7\u00e3o de \u00e1cido clor\u00eddrico, provoca o refluxo gastroduodenal, ao mesmo tempo que reduz a secre\u00e7\u00e3o de bicarbonatos (piorando as propriedades protectoras da mucosa).<\/li>\n
- H\u00e1bitos alimentares<\/strong>: alimentos picantes, excessivamente quentes ou excessivamente frios, alimentos grosseiros que podem traumatizar fisicamente a parede gastrointestinal.<\/li>\n
- Alimenta\u00e7\u00e3o irregular<\/strong>: hipersecre\u00e7\u00e3o de fome e les\u00f5es \u00e1cido-p\u00e9pticas da mucosa.<\/li>\n
- Toma uma s\u00e9rie de medicamentos<\/strong>: AINEs, glucocorticoster\u00f3ides, anticoagulantes, aspirina, alendronato.<\/li>\n
- Stress prolongado ou regular<\/strong>: desenvolvimento de \u00falceras de stress.<\/li>\n<\/ul>\n
Etiologia das \u00falceras<\/h2>\nNo desenvolvimento das \u00falceras gastroduodenais, o principal fator causal \u00e9 a predomin\u00e2ncia dos factores de agress\u00e3o sobre as propriedades protectoras da mucosa g\u00e1strica e duodenal<\/strong>, o que, com o tempo, leva ao desenvolvimento de defeitos na mucosa e, na aus\u00eancia de tratamento, \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es (as chamadas \u201cescamas de Shoy\u201d).<\/p>\nOs factores de agress\u00e3o<\/strong> incluem:<\/p>\n\n- Produ\u00e7\u00e3o excessiva de \u00e1cido clor\u00eddrico: aumento da atividade das c\u00e9lulas de revestimento da gl\u00e2ndula g\u00e1strica, hipertonia do nervo vago, aumento da secre\u00e7\u00e3o de gastrina;<\/li>\n
- Helicobacter pylori<\/em>: segrega a enzima mucinase, que prejudica as propriedades protectoras da mucosa, segrega catalase e urease, que levam diretamente \u00e0 morte dos epiteli\u00f3citos, a simples presen\u00e7a do microrganismo na camada submucosa provoca uma rea\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria na parede g\u00e1strica;<\/li>\n
- Refluxo gastroduodenal: a b\u00edlis com o sumo pancre\u00e1tico lan\u00e7ado nesta situa\u00e7\u00e3o destr\u00f3i a camada protetora da parede g\u00e1strica, provocando mais danos diretos nas c\u00e9lulas da mucosa;<\/li>\n
- Hipergastrin\u00e9mia (s\u00edndrome de Zollinger-Ellison);<\/li>\n
- Infe\u00e7\u00e3o por citomegalov\u00edrus;<\/li>\n
- Radioterapia e quimioterapia;<\/li>\n
- Doen\u00e7a de Crohn.<\/li>\n<\/ul>\n
Os factores de prote\u00e7\u00e3o<\/strong> incluem:<\/p>\n\n- Barreira mucosa (mucinosa): localizada diretamente na camada mucosa e intimamente associada a esta, \u00e9 constitu\u00edda por mucopolissac\u00e1ridos e glicoprote\u00ednas, impede a penetra\u00e7\u00e3o de factores de agress\u00e3o nas c\u00e9lulas epiteliais;<\/li>\n
- Regenera\u00e7\u00e3o epitelial cont\u00ednua e muito ativa: como j\u00e1 foi referido, as c\u00e9lulas da mucosa g\u00e1strica s\u00e3o renovadas a cada 3-5 dias, o que favorece a r\u00e1pida repara\u00e7\u00e3o das les\u00f5es da mucosa.<\/li>\n<\/ul>\n
Quadro cl\u00ednico<\/h2>\n\n- S\u00edndrome da dor.<\/strong> Localiza-se na parte superior do abd\u00f3men (no epig\u00e1strio do lado direito na \u00falcera duodenal ou na \u00falcera pil\u00f3rica, no epig\u00e1strio do lado esquerdo ou atr\u00e1s do esterno na \u00falcera card\u00edaca e na \u00falcera retroperitoneal \u2013 a dor irradia para as costas). A dor deve-se tanto \u00e0 irrita\u00e7\u00e3o direta das termina\u00e7\u00f5es nervosas pelo conte\u00fado \u00e1cido como ao espasmo das camadas musculares da parede do est\u00f4mago. As \u00falceras g\u00e1stricas s\u00e3o caracterizadas por dores de fome, que s\u00e3o aliviadas ap\u00f3s a ingest\u00e3o de alimentos ou de medica\u00e7\u00e3o anti\u00e1cida. <\/li>\n
- Azia.<\/strong> Dor e ardor atr\u00e1s do esterno devido ao refluxo do conte\u00fado \u00e1cido do est\u00f4mago para o es\u00f3fago. Este refluxo deve-se a uma diminui\u00e7\u00e3o da motilidade g\u00e1strica devido ao efeito irritante da \u00falcera nos m\u00fasculos do \u00f3rg\u00e3o. <\/li>\n
- N\u00e1useas e v\u00f3mitos.<\/strong> Ocorrem num contexto de irrita\u00e7\u00e3o e contra\u00e7\u00e3o reflexa do est\u00f4mago. Tamb\u00e9m pode resultar do desenvolvimento de estenose da sa\u00edda do est\u00f4mago. <\/li>\n
- Diminui\u00e7\u00e3o ou falta de apetite<\/strong> (g\u00e9nese reflexa).<\/li>\n
- Dor \u00e0 palpa\u00e7\u00e3o do<\/strong> abd\u00f3men \u2013 na proje\u00e7\u00e3o da \u00falcera, tamb\u00e9m pode haver defans dos m\u00fasculos da parede abdominal anterior. \u00c9 poss\u00edvel detetar dor \u00e0 percuss\u00e3o do abd\u00f3men na proje\u00e7\u00e3o da \u00falcera \u2013 sintoma de Mendel. <\/li>\n
- \u00c9 de salientar a possibilidade de uma evolu\u00e7\u00e3o assintom\u00e1tica da \u00falcera p\u00e9ptica<\/strong> (segundo alguns autores, at\u00e9 30%).<\/li>\n<\/ul>\n
Diagn\u00f3stico da \u00falcera g\u00e1strica e duodenal<\/h2>\n\n- Exame da secre\u00e7\u00e3o g\u00e1strica<\/strong> (produ\u00e7\u00e3o basal de \u00e1cido e produ\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de \u00e1cido). A produ\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de \u00e1cido \u00e9 determinada ap\u00f3s estimula\u00e7\u00e3o da secre\u00e7\u00e3o g\u00e1strica (histamina, pentagastrina). <\/li>\n
- Medi\u00e7\u00e3o do pH<\/strong>. Normalmente, a acidez do conte\u00fado g\u00e1strico \u00e9 de 1,6-2,0. A \u00falcera duodenal caracteriza-se por um aumento da acidez no ducto pil\u00f3rico e no duodeno. <\/li>\n
- Diagn\u00f3stico da infe\u00e7\u00e3o por Helicobacter<\/strong> (teste respirat\u00f3rio, an\u00e1lise ao sangue, an\u00e1lise \u00e0s fezes).<\/li>\n
- A radiografia<\/strong> \u00e9 o principal m\u00e9todo de diagn\u00f3stico para confirmar uma \u00falcera perfurante \u2013 g\u00e1s livre sob a c\u00fapula do diafragma.<\/li>\n
- Fluoroscopia<\/strong>. O principal sintoma \u00e9 o sintoma de \u201cnicho\u201d: quando a cratera da \u00falcera \u00e9 preenchida com contraste, aparece uma depress\u00e3o carater\u00edstica (\u201cnicho\u201d). Sintoma de converg\u00eancia das pregas \u2013 pregas do est\u00f4mago localizadas radialmente com a \u00falcera localizada no centro. Revela tamb\u00e9m frequentemente uma perturba\u00e7\u00e3o do peristaltismo g\u00e1strico, um fluxo retr\u00f3grado de alimentos para o es\u00f3fago. A efic\u00e1cia deste m\u00e9todo \u00e9 maior no diagn\u00f3stico da fun\u00e7\u00e3o de evacua\u00e7\u00e3o prejudicada e do desenvolvimento de estenose da sec\u00e7\u00e3o de sa\u00edda do est\u00f4mago. A duodenoscopia de relaxamento \u00e9 utilizada para o diagn\u00f3stico de patologia duodenal (antes do exame, consegue-se o m\u00e1ximo relaxamento e expans\u00e3o dos m\u00fasculos duodenais (metaciano, aeron)) para o preenchimento completo de todas as partes do intestino e visualiza\u00e7\u00e3o dos seus contornos. <\/li>\n
- O exame endosc\u00f3pico<\/strong> (FEGDS<\/strong>) \u00e9 o \u201cpadr\u00e3o de ouro\u201d do diagn\u00f3stico na fase moderna \u2013 visualiza\u00e7\u00e3o do defeito da \u00falcera, fase do processo, sua localiza\u00e7\u00e3o, presen\u00e7a de complica\u00e7\u00f5es, bi\u00f3psia, diagn\u00f3stico de infe\u00e7\u00e3o por Helicobacter, possibilidade de manipula\u00e7\u00f5es endosc\u00f3picas em caso de complica\u00e7\u00f5es (hemostase, clipagem do defeito, coagula\u00e7\u00e3o com \u00e1rgon-plasma, aplica\u00e7\u00e3o de endosutura).<\/li>\n
- ULTRA-SOM<\/strong>. No n\u00edvel atual de desenvolvimento desta tecnologia \u00e9 poss\u00edvel detetar infiltra\u00e7\u00f5es de \u00falceras e defeitos da parede do est\u00f4mago, a presen\u00e7a de complica\u00e7\u00f5es da \u00falcera p\u00e9ptica (estenose, perfura\u00e7\u00e3o, cancro). <\/li>\n
- OBP CT<\/strong> \u2013 combina as vantagens da fluoroscopia e da ecografia \u2013 \u00e9 poss\u00edvel diagnosticar tanto o defeito da \u00falcera em si como o desenvolvimento de complica\u00e7\u00f5es (perfura\u00e7\u00e3o, estenose, penetra\u00e7\u00e3o, cancro).<\/li>\n<\/ul>\n
Complica\u00e7\u00f5es e tratamento da \u00falcera g\u00e1strica e duodenal<\/h2>\n\n- Perfura\u00e7\u00e3o (perfura\u00e7\u00e3o)<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
De acordo com v\u00e1rias fontes, esta complica\u00e7\u00e3o representa entre 3 a 30% de<\/strong> todas as complica\u00e7\u00f5es das \u00falceras gastroduodenais. Os homens s\u00e3o respons\u00e1veis por 95% destas<\/strong> complica\u00e7\u00f5es. As \u00falceras piloroduodenais representam 75%<\/strong>. A combina\u00e7\u00e3o de \u00falcera perfurada e hemorragia atinge 10%<\/strong>. <\/p>\nExistem 3 per\u00edodos<\/strong> no quadro cl\u00ednico de uma \u00falcera perfurada:<\/p>\n\n- Primeiras 4-6 horas<\/strong> (choque abdominal prim\u00e1rio);<\/li>\n
- 6-12 horas<\/strong> (per\u00edodo de perce\u00e7\u00e3o de bem-estar);<\/li>\n
- Mais de 12 horas<\/strong> (fase de peritonite).<\/li>\n<\/ul>\n
Em caso de perfura\u00e7\u00e3o, o in\u00edcio da dor \u00e9 agudo e s\u00fabito (\u201cdor em punhal\u201d), a dor localiza-se nas primeiras horas na parte superior do abd\u00f3men, estendendo-se depois ao canal lateral direito e depois a todo o abd\u00f3men. <\/p>\n Nas primeiras horas a partir do momento em que ocorre a perfura\u00e7\u00e3o:<\/p>\n \n- Bradicardia<\/strong> (devido a irrita\u00e7\u00e3o do nervo vago);<\/li>\n
- Seca a l\u00edngua<\/strong>;<\/li>\n
- Poss\u00edvel s\u00edndrome fr\u00e9nico<\/strong> (irradia\u00e7\u00e3o da dor para a clav\u00edcula direita, omoplata devido \u00e0 irrita\u00e7\u00e3o do nervo diafragm\u00e1tico direito);<\/li>\n
- \u00c0 percuss\u00e3o, pode estar ausente o embotamento hep\u00e1tico (devido a g\u00e1s livre na cavidade abdominal);<\/li>\n
- Dor ao exame rectal (sintoma de Kulenkampf<\/strong>).<\/li>\n<\/ul>\n
Como j\u00e1 foi referido, o g\u00e1s livre \u00e9 detectado na radiografia (em 70-80% dos<\/strong> casos). Para esclarecer o diagn\u00f3stico, \u00e9 poss\u00edvel efetuar uma FEGDS e, se ainda houver d\u00favidas sobre a presen\u00e7a de uma perfura\u00e7\u00e3o, repetir a radiografia para detetar a presen\u00e7a de g\u00e1s livre (neste caso, a percentagem de valor de diagn\u00f3stico \u00e9 mais elevada). <\/p>\nNo contexto de uma maior progress\u00e3o da doen\u00e7a, surgem sintomas de intoxica\u00e7\u00e3o e peritonite:<\/p>\n \n- Taquicardia;<\/li>\n
- Diminui a tens\u00e3o arterial;<\/li>\n
- Incha\u00e7o abdominal;<\/li>\n
- Paresia intestinal;<\/li>\n
- A leucocitose est\u00e1 a aumentar.<\/li>\n<\/ul>\n
As formas at\u00edpicas de perfura\u00e7\u00e3o (at\u00e9 4-6% dos<\/strong> casos) incluem:<\/p>\n\n- Perfura\u00e7\u00e3o da parede posterior do est\u00f4mago (para dentro da bolsa omental);<\/li>\n
- Perfura\u00e7\u00e3o da parede posterior do duodeno (para a fibra retroperitoneal);<\/li>\n
- Perfura\u00e7\u00e3o de \u00falceras altas da parte card\u00edaca do est\u00f4mago na fronteira com o es\u00f3fago;<\/li>\n
- Perfura\u00e7\u00f5es cobertas.<\/li>\n<\/ul>\n
Nestes casos, o curso do quadro cl\u00ednico \u00e9 indistinto, sem sintomas principais v\u00edvidos.<\/p>\n O tratamento das \u00falceras perfuradas \u00e9 exclusivamente operat\u00f3rio (sutura da \u00falcera, ressec\u00e7\u00e3o g\u00e1strica)<\/strong>. <\/p>\nO procedimento mais comum \u00e9 a sutura da \u00falcera:<\/p>\n | | | | | | | | |
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