Hidronefrose: apresentação clínica, sintomas, diagnóstico e tratamento.

Hidronefrose é uma condição patológica caracterizada pela dilatação progressiva do sistema coletor renal. Essa dilatação ocorre devido a uma obstrução em qualquer nível do trato urinário, levando a um comprometimento do fluxo normal de urina. A elevação prolongada da pressão intrarrenal causa alterações estruturais no parênquima renal, que, se não corrigidas em tempo hábil, podem levar a uma disfunção orgânica irreversível.

As classificações modernas de hidronefrose abordam três aspectos principais: etiologia, gravidade da obstrução e estágio do dano ao parênquima. Pela origem, existem formas congênitas associadas a anomalias no desenvolvimento do sistema urinário e formas adquiridas causadas por urolitíase, tumores ou fatores iatrogênicos. A gravidade da obstrução é avaliada por estudos urodinâmicos e determina a estratégia de manejo do paciente.

Incidência

A incidência de hidronefrose apresenta variações geográficas significativas, variando de 1:750 a 1:1.500 nascidos vivos. A proporção dos sexos para a incidência é de 2:1, favorecendo os homens. A incidência em adultos não está definida claramente.

Etiologia

As anomalias congênitas do trato urinário desempenham um papel significativo na etiologia da hidronefrose. A estenose da junção ureteropiélica é a causa congênita mais comum de obstrução, levando à dilatação progressiva da pelve renal.

Formas adquiridas de hidronefrose se desenvolvem como resultado de vários processos patológicos que prejudicam o fluxo de urina. A urolitíase causa obstrução ureteral por cálculos, resultando em dilatação aguda do sistema cavitário renal. Tumores na pelve e no espaço retroperitoneal podem causar compressão extraureteral, enquanto estenoses ureterais muitas vezes se desenvolvem após radioterapia ou cirurgia. Disfunções neurogênicas da bexiga, incluindo dissinergia detrusor-esfincteriana, levam a uma obstrução funcional do trato urinário inferior.

Patogênese

A obstrução do trato urinário é o principal fator no desenvolvimento da hidronefrose, criando uma barreira mecânica ao fluxo normal de urina.

O fluxo urinário prejudicado leva ao aumento da dilatação progressiva do sistema coletor renal, seguido por um aumento da pressão intrapiélica.

Em resposta, ocorre a hipertrofia das fibras musculares da pelve e cálices com peristalse aprimorada para superar as obstruções. O aumento constante da pressão tem as seguintes consequências:

• Atrofia do parênquima renal (compressão de túbulos e vasos, isquemia, morte de néfrons com substituição por tecido fibroso);
• Comprometimento do fluxo sanguíneo renal (ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que pode levar à hipertensão renovascular);
• Distúrbio do fluxo urinário (retenção urinária aumenta o risco de infecção (pielonefrite) e nefrolitíase).

Apresentação clínica

As manifestações clínicas da hidronefrose variam amplamente dependendo da gravidade da obstrução do trato urinário e da duração do processo patológico.

Em casos de obstrução completa aguda, é observada uma dor intensa semelhante à cólica renal. Em casos de obstrução parcial ou crônica, os sintomas podem ser mascarados ou completamente ausentes devido à ativação de mecanismos compensatórios. O curso prolongado da doença leva à atrofia gradual do parênquima renal com uma diminuição correspondente na atividade funcional do órgão.

Diagnóstico de hidronefrose

Ultrassom

O exame de ultrassonografia (US) é o método de escolha para o diagnóstico inicial da hidronefrose devido à sua não invasividade, segurança e acessibilidade.

A principal vantagem desse método é a capacidade de visualizar a dilatação do sistema coletor renal sem o uso de radiação ionizante, o que é especialmente importante para mulheres grávidas e crianças. A tecnologia permite o monitoramento dinâmico das alterações no parênquima renal e no grau de dilatação do sistema cavitário renal.

Métodos radiológicos

Urografia excretora e tomografia computadorizada multislice (TSMC) com contraste são métodos-chave para avaliar o grau de obstrução das vias urinárias em pacientes com hidronefrose. Essas técnicas permitem a visualização da anatomia do sistema cavitário renal e determinam o nível e a extensão do estreitamento ureteral. A pieloureterografia retrógrada é usada quando estudos excretores não fornecem informações abrangentes sobre as porções distais do trato urinário. Esses métodos são inestimáveis para o planejamento cirúrgico.

Em casos de hidronefrose crônica, estudos de contraste por raio-x mostram alterações morfofuncionais distintas no parênquima renal. O afinamento da camada cortical, redução na espessura do parênquima e deformação do sistema coletor renal refletem o grau de lesão crônica. A redução da função excretora em estágios avançados manifesta-se com a excreção retardada do agente de contraste.

A cintilografia renal dinâmica com diurético é um método radioisotópico que avalia a função renal e a permeabilidade do trato urinário. O princípio é injetar um diurético (furosemida) intravenosamente para criar uma “carga hidráulica” após a administração do radiofármaco e seu acúmulo na pelve. A taxa de eliminação do radiofármaco pela pelve dilatada determina se há uma obstrução mecânica ou se o escoamento é adequado.

Parâmetros quantitativos avaliados na cintilografia renal dinâmica:

• Função separada dos rins. O intervalo normal é de 45-55% para cada rim. Ele pode diminuir com a obstrução.
• Tempo para atingir atividade máxima (Tmax). Os valores normais variam de 3 a 5 minutos. Eles aumentam com a obstrução.
• Период полувыведения (T½) после диуретика: 
  • T½ < 10 minutos indica ausência de obstrução.
  • T½ = 10-20 minutos indica um resultado limítrofe.
  • T½ > 20 minutos indica obstrução.

Quanto maior o valor, maior é a obstrução.

Cintilografia renal estática é um método de diagnóstico por radionuclídeos que envolve a visualização e avaliação do estado anatômico e funcional do parênquima renal (tecido funcional), em vez do processo de excreção de urina. O método mostra a distribuição do tecido funcional, detecta áreas de danos (cicatrizes, zonas isquêmicas) e permite determinar com precisão a função de cada rim separadamente, o que é criticamente importante para decidir sobre a preservação do órgão em casos de hidronefrose grave.

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Tratamento

O objetivo do tratamento da hidronefrose é eliminar a obstrução, restaurar o fluxo de urina, preservar a função renal e prevenir complicações. A escolha do método depende do grau de hidronefrose, da função renal, do comprimento e da causa da estenose, bem como da experiência do cirurgião.

O maior princípio do tratamento cirúrgico é a reconstrução da junção ureteropélvica (pieloplastia do uréter). Em casos de hidronefrose grave com perda de função superior a 90%, indica-se a nefrectomia (remoção do rim).

Principais tipos de cirurgias reconstrutivas:

1. Pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes. Envolve a excisão do segmento estreitado da JUP (junção uretropélvica) e a reanastomose com a pelve renal para criar um caminho de drenagem amplo.
2. Ureteropieloplastia laparoscópica. Uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia aberta com resultados a longo prazo semelhantes.
3. Ureteropieloplastia assistida por robô.
4. Métodos endoscópicos (endoureterais). São utilizados para estenoses curtas (menos de 1 a 2 cm), especialmente pós-operatórias ou em pacientes com alto risco cirúrgico.
5. Dilatação (incluindo dilatação por balão). Refere-se à dilatação mecânica da estrutura. A eficácia é baixa, enquanto o risco de recorrência é alto.
6. Endoureterotomia (usando faca fria ou laser). É uma dissecação longitudinal da estrutura (seja retrógrada ou anterógrada), com controle visual.

Métodos alternativos e auxiliares

• Autotransplante renal. É usado para estenoses extensas de todo o uréter em casos em que a reconstrução não é possível.
• Nefrostomia percutânea. Pode ser escolhida como método paliativo para pacientes inoperáveis ou para drenagem temporária de urina antes da cirurgia definitiva.
• Colocação de um stent interno permanente no uréter. Aplicável para pacientes com alto risco cirúrgico.