Fraturas sacrais: classificação, quadro clínico, diagnóstico e tratamento

O sacro é um osso triangular localizado entre os dois ossos do quadril; a estrutura é formada por cinco vértebras fundidas. Sua parte superior se conecta com a 5ª vértebra lombar, e sua parte inferior com o cóccix.

As fraturas sacrais podem variar de lesões simples e estáveis ​​a complexas, instáveis ​​e potencialmente perigosas do ponto de vista neurológico (complicações neurológicas ocorrem em até 25%).

Etiologia

As fraturas sacrais podem ocorrer por diversas causas, incluindo as não traumáticas:

1. Traumas de alta energia: acidentes de trânsito, quedas de alturas significativas.
2. Traumas de baixa energia: especialmente em pacientes idosos com osteoporose ou doenças osteometabólicas.
3. Fraturas patológicas: devido à infiltração tumoral ou radioterapia prévia.
4. Fraturas por estresse: comuns em atletas devido ao esforço repetitivo.

Existem dois mecanismos principais de dano:

1. Traumas diretos: uma pancada forte na pelve ou na lombar.
2. Traumas indiretos: resultante da força aplicada de um impacto traumático transmitida através do fêmur para a pelve durante a lesão.

As fraturas sacrais são frequentemente associadas a danos no anel pélvico e podem ser acompanhadas com fraturas da coluna lombar ou do acetábulo.

Epidemiologia

Geralmente, as fraturas sacrais ocorrem em conjunto de lesões do anel pélvico (em 30 a 45% dos casos). As fraturas sacrais normalmente são vistas em dois grupos distintos de pacientes:

1. Jovens vítimas de trauma de alta energia (por exemplo, colisões de veículos).
2. Idosos, especialmente mulheres, que sofrem traumas de baixa energia (como complicação da osteoporose).

Сlassificação das fraturas sacrais

Existem vários sistemas de classificação, mas o mais utilizado é a classificação de Denis (Denis classification), baseada na localização anatômica em relação aos forames neurais sacrais.

Classificação de Denis

Essa classificação divide as fraturas sacrais em três zonas anatômicas, cada uma com seus próprios riscos e características.

Classificação anatômica das fraturas sacrais de Denis

Modelos 3D de fraturas sacrais:

Fratura sacral, zona I (classificação de Denis)

Fratura sacral, zona II (classificação de Denis)

Fratura sacral, zona III (classificação de Denis)

As fraturas na 3ª zona podem ocorrer tanto na direção longitudinal quanto na transversal. Em geral, as fraturas na 3ª zona podem ser divididas em 4 tipos:

• Tipo 1 – apenas deformidade cifótica no local da fratura (sem deslocamento).
• Tipo 2 – deformidade angular cifótica com deslocamento anterior do sacro distal.
• Tipo 3 – deformidade angular cifótica com deslocamento completo dos fragmentos quebrados.
• Tipo 4 – fratura cominutiva do segmento S1 (é consequência da compressão axial).

Para as fraturas na 3ª zona, há também uma classificação morfológica baseada na forma das linhas de fratura:

• em formato de “H”;
• em formato de “ʎ”;
• em formato de “Т”;
• em formato de “U”.

Assim, uma fratura em formato de “U”, que é o resultado de um impacto axial no sacro, levando à dissociação espinopélvica com dano concomitante às estruturas neurológicas, segundo a classificação de Denis, é uma fratura na 3ª zona do tipo 4.

Para fraturas que envolvem a junção lombossacral, pode ser aplicável a classificação de Isler (Isler classification). Conforme asificação, existem 3 tipos de fraturas:

• Tipo 1 – a linha de fratura passa lateralmente às faces articulares de L5-S1.
• Tipo 2 – a linha de fratura passa pela face articular de L5-S1.
• Tipo 3 – a linha de fratura passa medialmente à face articular de L5-S1.

Assim, a classificação de Isler pode ser usada para descrição detalhada das fraturas na 2ª zona (Denis classification).

Diagnóstico de fraturas sacrais

O diagnóstico de fratura sacral é baseado na avaliação clínica e nos métodos de exame radiológico.

Avaliação clínica

1. Anamnese: trauma ou queda, dor na lombar ou na pelve
2. Exame manual: dor localizada, inchaço, deformidade do sacro, hematomas, dor durante manipulações com a pelve, possíveis distúrbios neurológicos (por exemplo, fraqueza, dormência), exame ginecológico em mulheres para descartar trauma aberto, toque retal.

Métodos radiológicos:

1. Radiografia: pode não detectar fraturas sacrais, especialmente se elas não estiverem deslocadas (a sensibilidade do método é de 30%).
2. TC (tomografia computadorizada): “padrão ouro”, revela a natureza da fratura, deslocamento e envolvimento de elementos neurais.
3. Ressonância magnética (RM): é útil na avaliação de danos nos nervos ou tecidos moles e no diagnóstico de fraturas por estresse.

Apresentação clínica

Quadro clínico típico na fratura sacral:

1. Dor: está localizada na região da lombar, do quadril ou da pelve, intensificando-se com o movimento ou levantamento de peso.
2. Inchaço e hematomas na projeção do sacro.
3. Sinais neurológicos: podem incluir dormência, fraqueza, disfunção intestinal ou da bexiga (ocorre com lesão do nervo sacral, geralmente com fraturas nas zonas II e III).
4. Lesões associadas: ruptura do anel pélvico, fraturas de membros inferiores, lesões em órgãos internos.

Tratamento de fraturas sacrais

Tratamento não cirúrgico

O método de tratamento conservador de fratura sacral é o seguinte:

1. Alívio de dor com analgésicos.
2. Repouso na cama e carga limitada de peso corporal, com transição gradual para mobilização com o uso de muletas ou bengalas.
3. Fisioterapia para restaurar a mobilidade nas articulações adjacentes e a força muscular.

As indicações para tratamento conservador incluem:

1. Fraturas estáveis ​​(sem e com deslocamento de até 1 cm, isoladas, sem déficit neurológico).
2. Fraturas por estresse em pacientes com osteoporose sem deslocamento.
3. Sem instabilidade concomitante do anel pélvico.

A maioria das fraturas estáveis ​​de baixa energia consolidam bem com tratamento conservador.

Tratamento cirúrgico

A técnica cirúrgica para tratamento da fratura é a seguinte:

1. Redução aberta e fixação interna (RAFI): placas, parafusos, fixação sacroilíaca e lombopélvica.
2. Fixação percutânea da articulação sacroilíaca com parafusos.
3. Descompressão: em caso de patologia neurológica concomitante.

As indicações de tratamento cirúrgico incluem:

1. Fraturas instáveis ​​ou fraturas associadas à ruptura do anel pélvico.
2. Fraturas com deslocamento de mais de 1 cm.
3. Deficit neurológico devido à compressão das raízes nervosas ou da cauda equina (ocorre geralmente nas fraturas nas zonas II e III).
4. Pacientes com fraturas expostas ou lesões múltiplas que exigem a mobilização precoce.

O tratamento cirúrgico oportuno visa estabilizar a pelve, aliviar a compressão neurológica e garantir a possibilidade de reabilitação precoce ativa.

Prognóstico após fratura sacral

O prognóstico após uma fratura sacral é multifatorial e depende principalmente do tipo anatômico da fratura e da estratégia de tratamento escolhida.

O tratamento conservador de fraturas sacrais geralmente é excelente para tratar fraturas do tipo 1, bem como algumas fraturas do tipo 2. Complicações a longo prazo são raras, mas alguns pacientes podem sentir dor crônica.

O tratamento cirúrgico permite alcançar a estabilidade da fratura e também reduz o risco de não consolidação dos fragmentos ósseos. O tratamento cirúrgico, por sua vez, também está associado a riscos, como complicações infecciosas, fraturas ou migração de estruturas metálicas. A infecção na área cirúrgica e a migração da estrutura metálica, por sua vez, aumentam significativamente o risco de não consolidação óssea após a fratura. Na maioria das vezes, o tratamento de fraturas na zona III é cirúrgico. A descompressão precoce pode melhorar os resultados se os sintomas neurológicos estão presentes. Entretanto, distúrbios neurológicos persistentes são bastante comuns.

Assim, com fraturas de zona I, a maioria dos pacientes retorna ao seu nível de atividade basal com bons resultados. As fraturas da zona II podem causar disfunções sensoriais e locomotoras a longo prazo nos membros inferiores, mas muitos pacientes retornam à rotina devido a um programa de reabilitação estruturado. Nas fraturas na zona III, 60% dos pacientes podem apresentar distúrbios neurológicos persistentes, geralmente relacionados à função intestinal, da bexiga ou sexual.

Os distúrbios ósseos metabólicos, como a osteoporose, são fatores prognósticos desfavoráveis ​​devido ao risco de consolidação retardada e incompleta da fratura. Danos concomitantes às estruturas ósseas e dos tecidos moles também afetam negativamente o prognóstico do resultado da lesão. A intervenção cirúrgica precoce, em caso de presença de déficits neurológicos, é fundamental para alcançar resultados ideais no tratamento.

Informações gerais sobre o potencial de reabilitação e prognóstico após fratura sacral de várias localizações

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Recuperação após fratura sacral

A recuperação após uma fratura sacral é única e individual. O tipo e a gravidade da fratura, a presença de distúrbios neurológicos, as intervenções cirúrgicas e os fatores relacionados ao paciente (idade, comorbidades) afetam o ritmo e a direção da recuperação.

As medidas de reabilitação visam a consolidação da fratura, a restauração da mobilidade, a prevenção de complicações, bem como a eliminação e o tratamento de distúrbios neurológicos, se houver.

Informações gerais sobre as fases da recuperação após uma fratura sacral

1. Reabilitação após tratamento conservador (fraturas estáveis)

A reabilitação após fraturas sacrais estáveis, cujo tratamento é realizado por métodos conservadores, consiste em limitar rigorosamente a carga nos membros por até 2 semanas a partir do momento da lesão. A partir da segunda semana, é permitido sentar-se na cama, controlando a dor. Após 3-4 semanas, a verticalização é permitida com a ajuda de auxiliares de marcha.

Os exercícios físicos ajudam a manter e restaurar a força dos músculos das pernas e do core. É necessário evitar exercícios de alto impacto nos membros inferiores, optando por equipamentos de circuito fechado para treino cárdio (como bicicleta ergométrica). O alongamento também é parte integrante da reabilitação pós-traumática.

2. Reabilitação pós-cirúrgica (fraturas instáveis)

As fraturas deslocadas ou instáveis ​​requerem tratamento cirúrgico. As medidas de reabilitação no pós-operatório precoce consistem na proteção da área sintetizada do sacro. O suporte aceitável nos membros é determinado pela estabilidade alcançada e pelo tipo de síntese utilizada.

Para prevenir a formação de contraturas nas articulações dos membros inferiores, são recomendados exercícios na cama sem peso. Mobilização gradual, verticalização com auxílio de tecnologias assistivas com o controle da dor.

A progressão da carga começa entre 6 e 12 semanas, caso haja comprovação radiográfica que a fratura começou a consolidar. O treinamento subsequente visa estabilizar e normalizar a marcha, retornando à rotina, ao trabalho e ao esporte.

3. Neurorreabilitação (para distúrbios neurológicos persistentes)

Nos distúrbios neurológicos persistentes, a neurorreabilitação desempenha um papel crucial na recuperação. A neurorreabilitação inclui fisioterapia e terapia ocupacional. É importante fortalecer os músculos não afetados pelo processo patológico e prevenir úlceras por pressão nas áreas com sensibilidade prejudicada. Tecnologias assistivas devem ser usadas ​​para mobilidade Pode ser necessário treinamento em controle intestinal e da bexiga. Às vezes, a estimulação elétrica funcional é usada para aumentar a ativação muscular em músculos parcialmente desnervados.

A educação do paciente é importante para garantir a adesão ao regime de recuperação. A reabilitação precoce e estruturada, visando restaurar a mobilidade, a força e a independência funcional, proporciona os melhores resultados, principalmente quando coordenada por uma equipe de especialistas multidisciplinares.