Fraturas da coluna cervical: classificação, sintomas e tratamento.

As fraturas da coluna cervical são lesões graves que exigem diagnóstico cuidadoso e tratamento adequado. Lesões na coluna cervical superior — a primeira (C1, atlas) e a segunda (C2, áxis) vértebras — são particularmente importantes, pois proporcionam mobilidade à cabeça e estão localizadas próximas ao tronco encefálico e à medula espinhal.

Fratura da primeira vértebra cervical

A primeira vértebra cervical (C1, atlas) é responsável por sustentar o crânio e, entre outras funções, garantir a mobiliade da cabeça. A fratura envolve a ruptura da integridade da estrutura da vértebra que possui uma forma de anel. As fraturas da primeira vértebra são de grande importância clínica devido à sua proximidade com a medula espinhal e o tronco encefálico, o que cria um risco de déficit neurológico ou instabilidade com risco de vida.

Etiologia

As fraturas da C1 ocorrem principalmente como resultado de traumatismos.

• Traumatismos de alta energia: acidentes de trânsito, quedas de altura ou lesões esportivas (por exemplo, mergulho em águas rasas).
• Traumatismos de baixa energia: em idosos (por exemplo, quedas da própria altura) devido a distúrbios no metabolismo ósseo (osteoporose).
• Causas raras: fraturas patológicas devido a tumores ou infecções.

Mecanismo de lesão

O mecanismo clássico é a carga axial, na qual a força comprime o crânio, sendo transmitida através dele para o atlas (C1) e causando danos a ele. A hiperextensão (extensão excessiva) ou a hiperflexão (flexão) podem agravar a fratura.

Epidemiologia

As fraturas da C1 representam 2% a 13% das lesões da coluna cervical e 1% a 3% de todas as lesões da coluna vertebral. Elas atingem principalmente homens (75% dos casos) entre 20 e 40 anos devido a atividades de alto risco. Um segundo pico de incidência ocorre em idosos (> 65 anos) com osteoporose.

A taxa de mortalidade é baixa (4% a 10%), mas lesões concomitantes (por exemplo, as fraturas da segunda vértebra cervical) complicam 30% a 50% dos casos.

Classificação de fraturas da C1

Classificação de Gehweiler e Dickman

A classificação de Gehweiler (Gehweiler classification) inclui cinco tipos de fraturas da primeira vértebra cervical com base nas estruturas anatômicas envolvidas. Essa classificação integra a classificação de Dickman das lesões do ligamento transverso do atlas (Dickman classification).

Classificação de Gehweiler com a modificação de Dickman

Classificação de Landells

Existe também a classificação de Landells (Landells classification), que é semelhande em princípios à classificação de Gehweiler e distingue três tipos de fraturas:

1. Tipo I: Fratura só do arco vertebral anterior ou posterior.
2. Tipo II: Fratura de ambos os arcos.
3. Tipo III: Fratura da massa lateral (que se extende no máximo por um arco).

Modelos 3D de fraturas da primeira vértebra cervical:

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 1 (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 2 (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 3a (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 3b Dickman type 1 (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 3b Dickman type 2 (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 4 (Gehweiler)

Fratura da primeira vértebra cervical, tipo 5 (Gehweiler)

Apresentação clínica

Os sintomas variam de leves a graves.

• Fraturas estáveis: dor localizada no pescoço, rigidez e espasmos musculares.
• Fraturas instáveis: possíveis déficits neurológicos (fraqueza nas extremidades, insuficiência respiratória) devido à compressão da medula espinhal ou do tronco encefálico.
• Lesão da artéria vertebral: (Blunt cerebrovascular injury (BCVI)) é acompanhada de tontura (vertigem), visão dupla (diplopia), perda de visão, falta de coordenação motora (ataxia), dificuldade para engolir (disfagia) e vômito.
• Fraturas assintomáticas ocorrem em alguns pacientes, causando dificuladades no diagnóstico.

Diagnóstico da fratura da C1

O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e nos exames de imagem.

Avaliação clínica

Dor no pescoço e limitação de movimentos são os principais sintomas de lesões da coluna cervical em geral. Durante o exame neurológico, são avaliados déficits motores e sensoriais. Em lesões isoladas da primeira vértebra cervical, os déficits neurológicos são menos prováveis; no entanto, em fraturas associadas da segunda vértebra cervical, o risco de complicações neurológicas aumenta consideravelmente.

Métodos de pesquisa de radiação:

1. Tomografia computadorizada (TC): o padrão ouro para detectar as linhas de fratura e o deslocamento.
2. Radiografia: a incidência anteroposterior com a boca aberta pode mostrar o deslocamento lateral da massa vertebral (deslocamento maior que 7 mm sugere a fratura de Jefferson).
3. Ressonância magnética (RM): permite avaliar danos ao sistema de ligamentos e a compressão da medula espinhal.

Ao diagnosticar uma lesão na primeira vértebra cervical, devem ser consideradas possíveis anomalias no desenvolvimento da vértebra em questão. Um atlas bífido ou duplicado é uma anomalia congênita bem rara que se caracteriza pelo atlas dividido em duas metades devido a defeitos na fusão dos arcos anterior e posterior. Os defeitos ósseos são cobertos por tecido fibroso. Os defeitos do arco anterior geralmente estão localizados na linha média e são menores do que o defeito do arco posterior, que também está localizado na linha média. O atlas duplicado é uma condição assintomática que se manifesta como um achado radiográfico esporádico.

Tratamento da fratura da primeira vértebra cervical

Tratamento não cirúrgico

Indicações: fraturas estáveis ​​(ligamento transverso íntegro, sem deslocamento).

Metodologia:

• Imobilização: colar cervical rígido (e.g.: Miami J) ou o sistema Halo por 8 a 12 semanas.
• Monitoramento radiográfico dinâmico: exames de imagem seriados garantem o alinhamento e a consolidação da fratura.
• Reabilitação: a fisioterapia após o período de imobilização para recuperar a mobilidade e o tônus ​​muscular.

Terapia cirúrgica

Indicações: instabilidade do segmento (ruptura do ligamento transverso, deslocamento maior que 7 mm), distúrbios neurológicos ou falha do tratamento conservador. O objetivo é prevenir lesões na medula espinhal e restaurar o eixo da coluna vertebral.

Metodologia:

• Fusão occipitocervical: estabiliza o crânio e a coluna cervical. Em geral, a cirurgia é realizada em lesão combinada da primeira e da segunda vértebras cervicais.
• Fusão C1–C2: mantém a mobilidade do pescoço, fixando o atlas à segunda vértebra cervical.

Fratura da segunda vértebra cervical

A segunda vértebra cervical (C2, áxis) desempenha um papel fundamental no suporte do crânio, facilitando a rotação da cabeça e protegendo a porção superior da medula espinhal. Fraturas nessa região podem variar de pequenas fissuras sem deslocamento a lesões graves e instáveis ​​que comprometem a medula espinhal e funções vitais.

Etiologia

As fraturas da segunda vértebra cervical podem ocorrer como resultado de diversos impactos traumáticos:

1. Trauma direto: A causa mais comum; na maioria dos casos, ocorre como resultado da exposição a forças de impacto elevadas.
2. Acidentes de transito: incluem tanto colisões em alta velocidade quanto mecanismos com energia menor, como frenagens bruscas.
3. Lesões esportivas: esportes de contato, acidentes de mergulho e hipismo.
4. Condições patológicas: lesões metastáticas da segunda vértebra cervical, bem como condições metabólicas crônicas que afetam a densidade óssea, contribuindo para fraturas por baixa energia.

Mecanismo de lesão

Devido à sua estrutura anatômica específica, a segunda vértebra cervical é suscetível a seus próprios padrões de lesão e formas de fratura:

1. Hiperextensão: o movimento súbito da cabeça para trás (por exemplo, um impacto forte na traseira de um veículo) pode causar a “fratura do enforcado”, ou seja, uma fratura bilateral da parte interarticular.
2. Carga axial: a força vertical aplicada à cabeça (por exemplo, ao mergulhar em águas rasas) pode causar fraturas do processo odontoide (dente do áxis).
3. Flexão-rotação: as forças de torção também podem levar a fraturas do processo odontoide ou da massa lateral.
4. Trauma direto: pancadas na parte superior do pescoço ou no crânio facial podem causar a fratura da segunda vértebra cervical.

Epidemiologia

1. As fraturas da C2 representam 20% de todas as fraturas da coluna cervical.
2. As fraturas do processo odontoide (processo dentário) são as mais comuns (50% a 75%), especialmente em pacientes idosos após quedas da própria altura.
3. Fraturas do enforcado (Hangman’s Fracture, espondilolistese traumática do áxis) são a segunda fratura mais comum da vértebra C2; são frequentemente observadas como resultado de acidentes de trânsito e quedas.

São mais comuns em homens que praticam atividades esportivas e também em trabalhos potencialmente perigosos (construção civil, etc.).

Classificação das fraturas da C2

Existem diversas classificações das fraturas da vértebra C2. Historicamente, as classificações mais significativas baseiam-se na relação com o local anatômico da lesão. Por exemplo, Schatzker classificou as fraturas com base na sua relação com os ligamentos acessórios.

Classificação das fraturas do processo odontoide (Anderson & D’Alonzo)

A classificação mais comumente usada para fraturas do processo odontoide que se baseia no nível da fratura.

Classificação de Anderson e D’Alonzo com a modificação de Handley*

*A subclassificação de Hadley (Hadley subclassification) distingue um subtipo para fraturas cominutivas do tipo 2. Em tipo 2a, o risco de falha na consolidação da fratura aumenta significativamente com o tratamento conservador. Ocorre em 5% a 10% de todas as fraturas do tipo 2.

Modelos 3D de fraturas do dente do áxis (segunda vértebra cervical):

Fratura do dente da segunda vértebra cervical, tipo 1 (Anderson and D’Alonzo)

Fratura do dente da segunda vértebra cervical, tipo 2 (Anderson and D’Alonzo)

Fratura do dente da segunda vértebra cervical, tipo 2a (Anderson and D’Alonzo, modificação Hadley)

Fratura do dente da segunda vértebra cervical, tipo 3 (Anderson and D’Alonzo)

Existe também a classificação de Grauer para as fraturas do processo odontoide do tipo 2, de acordo com Anderson e D’Alonzo (subtipos A, B, C), baseada na forma e direção da linha de fratura e na determinação da estratégia de tratamento adequada.

Por sua vez, a classificação de Roy-Camille (Roy-Camille classification) não descreve apenas a direção do deslocamento dos fragmentos e o curso da linha de fratura.

Além disso, foi desenvolvida uma classificação embriológica das fraturas, baseada nos pontos de fusão embriológicos do processo odontoide. O tipo 1 reflete o envolvimento do quadrante superior do processo odontoide, enquanto o tipo 2 reflete o envolvimento dos três quartos inferiores.

Classificação das fraturas do enforcado (Levine & Edwards)

Foi desenvolvida para as fraturas das partes interarticulares da segunda vértebra cervical (a chamada espondilolistese traumática do áxis, fratura do enforcado ou Hangman’s fracture) e baseia-se no mecanismo da lesão.

Classificação de Levine e Edwards

Apresentação clínica

1. Dor cervical intensa: está localizada na coluna cervical superior, intensificando-se com o movimento.
2. Diminuição da amplitude de movimento no pescoço.
3. Cefaleia occipital: pode ocorrer devido à dor referida.
4. Sintomas neurológicos: ocorrem raramente, mas podem incluir a dormência, a fraqueza ou até a quadriplegia em lesões graves.
5. Problemas respiratórios e de deglutição: podem ser observados durante uma formação de grande hematoma retrofaríngeo.

Diagnóstico

Eles se baseiam na avaliação clínica e nos exames de imagem.

Avaliação clínica:

1. Anamnese: trauma cervical recente, tipo de impacto, distúrbios neurológicos.
2. Exame médico: dor cervical, sensibilidade ao palpar, mobilidade limitada, possível comprometimento neurológico, incluindo fraqueza nas extremidades, dormência ou dificuldade respiratória.

Exame de radiografia:

1. Raio-X: a projeção anteroposterior padrão, lateral e com a boca aberta (mais confiável) permite detectar a fratura do processo odontoide. Radiografias funcionais (flexão e extensão) são necessárias para o diagnóstico de instabilidade occipitocervical (atlanto-occipital).
2. Tomografia computadorizada (TC): o padrão ouro para o diagnóstico; proporciona uma visualização detalhada da morfologia da fratura e da direção do deslocamento.
3. Ressonância magnética (RM): é necessária na presença de déficits neurológicos.

Tratamento da fratura da segunda vértebra cervical

Tratamento não cirúrgico

Indicações: em fraturas sem deslocamento, sem sinais de compressão da medula espinhal e sem sintomas neurológicos progressivos. Também é indicado para pacientes que, por um motivo ou outro, não são elegíveis para a cirurgia.

Metodologia:

1. Colar cervical rígido: na maioria dos casos, é usado em fraturas do processo odontoide do tipo 1 e 3 com deslocamento mínimo ou sem nenhum, bem como em espondilolistese traumática do tipo 1.
2. Imobilização com o dispositivo Halo: proporciona estabilidade externa máxima, geralmente necessária em algumas fraturas do processo odontoide do tipo 2 e em casos específicos de espondilolistese traumática.

Muitas fraturas da segunda vértebra cervical podem ser tratadas de forma conservadora, especialmente se forem estáveis ​​e não causarem déficits neurológicos. A maioria dos pacientes se recupera graças a imobilização adequada: a órtese externa ou o despositivo Halo proporcionam 100% de consolidação em fraturas do tipo 1 e 85% a 100% de consolidação em fraturas do tipo 3. Em fraturas do tipo 2, a consolidação atinge 57%, mas essa taxa diminui significativamente em pacientes idosos.

Terapia cirúrgica

Indicações: instabilidade, deslocamento, pseudoartrose, déficits neurológicos e lesões múltiplas.

Metodologia:

1. Fixação do processo odontóide por meio de parafuso: fixação interna em fraturas do dente deslocadas do tipo 2, especialmente em pacientes jovens. A consolidação da fratura é alcançada em 90% dos casos.
2. Fusão posterior C1–C2: em fraturas com instabilidade, cominuição ou em caso de falha do tratamento conservador. O nível de consolidação da fratura é bastante alto, mas o resultado depende muito da técnica cirúrgica.

A intervenção cirúrgica geralmente proporciona uma boa estabilização e um bom resultado neurológico, mas ao mesmo tempo ela está associada a riscos cirúrgicos e um período de reabilitação mais longo.

Prognóstico e resultados do tratamento

Os principais fatores prognósticos em fraturas da primeira e segunda vértebras cervicais incluem: a integridade do sistema de ligamentos, o deslocamento e a angulação da fratura, o timing e a eficácia da estabilização da fratura e também a qualidade do tecido ósseo do paciente. A reabilitação sistemática e adequada desempenha um papel significativo no prognóstico do resultado.

Prognóstico em fraturas da C1

• Fratura isolada do arco anterior: é favorável devido à estabilidade deste e a ocorrência rara de complicações neurológicas.
• Fratura isolada do arco posterior: tem um prognóstico idêntico ao da fratura do arco anterior: a fratura é estável e as complicações neurológicas são extremamente raras.
• Одновременное повреждение передней и задней дуг: прогностически менее благоприятен и зависит от целостности поперечной связки. 
  • Com o ligamento transverso íntegro (Tipo 3A de Gehweiler), a fratura é relativamente estável e o prognóstico é relativamente favorável.
  • Qualquer tipo de lesão no ligamento transverso acarreta o risco de desenvolvimento de instabilidade crônica e limitação da amplitude de movimento na coluna cervical após a cicatrização da fratura.
• Fratura da massa lateral: o prognóstico também depende do envolvimento do sistema de ligamentos. Por exemplo, com o ligamento transverso íntegro e a imobilização estável do segmento, o prognóstico é favorável. No entanto, as lesões no sistema ligamentar acarretam o risco de desenvolvimento de instabilidade do segmento, que em alguns casos requer a fusão.
• Fratura isolada do processo transverso: o prognóstico é favorável, mas é necessário realizar uma avaliação das estruturas vasculares adjacentes.

Prognóstico em fratura da C2

• As fraturas do ápice do processo odontoide: têm um prognóstico favorável devido ao alto grau de cicatrização da fratura, à estabilidade da fratura e ao raro desenvolvimento de complicações neurológicas.
• Fratura da base do processo odontoide: apresenta alto risco de falta de consolidação óssea devido às características anatômicas do suprimento sanguíneo, chegando a 50% com o tratamento conservador. A má consolidação e a dor crônica são possíveis consequências desse tipo de fratura. Assim, o prognóstico em fratura da base do processo odontoide é menos favorável.
• Fraturas do tipo 3 (pela classificação de Anderson e D’Alonzo) têm um bom prognóstico, pois a linha de fratura atravessa o osso esponjoso bem vascularizado do corpo vertebral e também é mais estável do que as fraturas do tipo 2. A consolidação da fratura é alcançada em 85% a 90% dos casos.
• O prognóstico após a espondilolistese traumática(fratura do enforcado) depende do tipo de fratura, ou seja, da estabilidade dele. Fraturas estáveis ​​têm um prognóstico favorável, enquanto as instáveis ​​requerem o tratamento cirúrgico, aumentando assim o risco de complicações. Complicações neurológicas com tais fraturas são raras devido ao alargamento do canal vertebral. A consolidação da fratura ocorre em 90% dos casos. A síndrome da dor crônica geralmente se desenvolve devido a diagnóstico incorreto, tratamento tardio e pseudoartrose.

Protocolo de reabilitação

A reabilitação é uma etapa fundamental do tratamento. Ela é dividida em fases, dependendo da estabilidade da fratura.

Se durante a reabilitação surgirem novos sintomas neurológicos, ou se os sintomas existentes piorarem, se a temperatura corporal subir acima do nível fisiológico ou se você sentir dificuldade para respirar ou engolir, procure ajuda médica imediatamente.

Reabilitação em fratura da C1

Em fratura estável (tratamento conservador):

• Fase 1 (Imobilização, 0 a 6 semanas): Fixação estável (órtese/dispositivo Halo). A carga ou o movimento na coluna cervical são estritamente limitados. São permitidos os exercícios isométricos nos segmentos e nas extremidades não afetados, bem como os exercícios respiratórios.
• Fase 2 (Mobilização precoce, 6 a 12 semanas): Após a confirmação radiográfica da consolidação da fratura. Exercícios que vizam restaurar a amplitude e a força de movimento. A carga e a amplitude de movimentos devem ser aumentadas gradualmente, sem causar dor. É recomendado começar com movimentos de flexão-extensão e, em seguida, progredir para exercícios de rotação e flexão lateral.
• Fase 3 (Recuperação funcional, 12 ou mais semanas): Retorno às atividades diárias sem restrições. Devem ser evitados esportes de contato e cargas axiais de alto impacto. São permitidos os exercícios cardiovasculares, a natação e os exercícios que visam aumentar a amplitude de movimento e fortalecer progressivamente os músculos da coluna cervical e torácica superior.

Caso os sintomas neurológicos sejam negativos ou tenham reaparecido, ou se a consolidação da fratura estiver atrasada, a duração de cada fase será determinada pelo médico responsável.

Em fraturas instáveis ​​(pós-operatório):

• 0 a 6 semanas: Proteção da estrutura metálica (órtese/dispositivo Halo). É recomendado fazer exercícios respiratórios, treinar a mobilidade no leito e também realizar treino de marcha em condições de imobilização.
• 6 a 12 ou mais meses: Retorno ao trabalho, atividade física progressiva e desenvolvimento de habilidades específicas.
• 6 a 12 semanas: Mobilização protegida, fortalecimento dos músculos das costas e dos membros para permitir movimento e execução independentes de tarefas diárias.
• 12 a 24 semanas: Restauração da amplitude de movimento (levando em consideração as limitações do dispositivo). Os exercícios visam fortalecer os músculos do core e da parede abdominal anterior. Andar de bicicleta também é permitido.

Reabilitação após a fratura da segunda vértebra cervical

Protocolo de reabilitação em fraturas estáveis

Protocolo de reabilitação em fraturas instáveis ​​da segunda vértebra cervical que requerem tratamento cirúrgico.

Dependendo do tipo de cirurgia, o implante pode limitar os movimentos no segmento operado. A fixação do processo odontoide com um parafuso permite preservar a rotação no segmento operado. A fusão posterior da C1–C2, por outro lado, resulta na perda da rotação no segmento. A fusão occipitocervical limita significativamente a mobilidade no segmento operado.