Fraturas da clavícula: classificação, sintomas, métodos de tratamento e reabilitação

A clavícula é um osso em forma de S (plano lateralmente, cilíndrico no meio e em forma de prisma medialmente), que se liga ao esterno por meio da articulação esternoclavicular e com a omoplata através da articulação acromioclavicular. Desempenha um papel fundamental na estabilidade do ombro.

Etiologia e mecanismo da lesão

As fraturas da clavícula ocorrem principalmente devido a traumatismos diretos ou indiretos.

As causas mais comuns são:

1. Queda sobre o ombro ou braço estendido.
2. Lesões desportivas (geralmente ciclismo ou futebol).
3. Acidentes de trânsito.

O principal mecanismo da lesão é a queda direta sobre o ombro, causando forças compressivas, o que leva à fratura do osso (ocorre em 85% dos casos). Com menos frequência, a fratura pode ser causada por um impacto direto na clavícula ou pelo efeito indireto da força transmitida através do braço.

O deslocamento dos fragmentos ósseos da clavícula é causado pela ação dos músculos diretamente ligados a ela:

• Fragmentos mediais (centrais): tendem a se deslocar na direção posterior-superior devido à tração do músculo esternocleidomastóideo.
• Fragmentos laterais: deslocam-se para baixo e medialmente devido à ação do músculo peitoral maior e ao peso do próprio membro.

Epidemiologia

As fraturas da clavícula representam cerca de 2,6 a 5% de todas as fraturas e até 44% das lesões da cintura escapular. Elas são mais comuns entre jovens, pessoas ativas e crianças, com pico de incidência entre os homens de 13 a 20 anos.

Classificação das fraturas da clavícula

A classificação principal das fraturas da clavícula baseia-se na localização da fratura em relação às áreas anatômicas do osso:

• As fraturas diafisárias do terço médio representam 75–80% de todas as fraturas da clavícula.
• As fraturas da extremidade acromial (terço lateral) representam 15–25%.
• As fraturas da extremidade esternal (terço medial) correspondem a cerca de 2–5%.

A frequência de fraturas na parte diafisária (terço médio) se deve ao fato de essa parte ser a mais fina e estreita de toda a clavícula, sem suporte de ligamentos e inserções musculares.

Classificação de Neer (para a extremidade acromial)

Para as fraturas da extremidade acromial (distal) da clavícula, a classificação de Neer é amplamente utilizada na prática clínica e serve para determinar o método de tratamento adequado. A classificação de Neer destaca cinco tipos principais de fratura e também dois subtipos.

Modelos 3Dde fraturas da clavícula:

Fratura extra-articular da extremidade esternal da clavícula

Fratura cominutiva da diáfise da clavícula

Fratura cominutiva extra-articular da extremidade acromial da clavícula (Tipo 5 de Neer)

Apresentação clínica e sintomas

Os principais sintomas de fratura são:

1. Dor imediata no ombro e incapacidade funcional.
2. O braço está pressionado contra o corpo e apoiado pelo braço oposto.
3. Inchaço, hematoma e protrusão óssea sob a pele.
4. Possível distensão da pele ou, menos frequentemente, fratura exposta.
5. Possível lesão de vasos e nervos adjacentes.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e exame radiológico.

Avaliação clínica

• Histórico da lesão: o paciente relata um impacto traumático, acompanhado de um estalo bem claro, seguido de dor.
• Exame físico: a região da fratura apresenta deformidade visível, inchaço dos tecidos moles, hematoma.
• Palpação: a dor localizada e crepitação (estalo).
• Amplitude de movimento: o movimento limitado do membro superior livre do lado lesionado devido à intensidade da dor.

Métodos radiológicos:

• Radiografia: a projeção padrão ântero-posterior e projeção a um ângulo de 15 graus em direção à cabeça (Zanca view) mostram a localização da fratura, o deslocamento e a presença de fragmentos.
• Tomografia computorizada (TC): é necessária em casos de fraturas cominutivas complexas, bem como para fraturas das extremidades esternal e acromial.

Tratamento de fraturas da clavícula

Tratamento não cirúrgico

Resulta numa elevada percentagem de consolidação óssea em crianças e fraturas com deslocamento em adultos.

Indicações:

1. Fraturas diafisária da parte média sem deslocamento ou com deslocamento mínimo.
2. Ausência de lesões vasculares e nervosas associadas.
3. Ausência de lesões cutâneas ou encurtamento ósseo significativo (menos de 2 cm).

Metodologia:

1. A imobilização com tipoia ou imobilização em 8.
2. Controlo da dor e retorno às atividades rotineiras dentro de 6 a 12 semanas.
3. Fisioterapia: movimentos passivos sem dor a partir da segunda semana; exercícios de resistência após a sexta semana; retorno às atividades desportivas ativas entre 4 e 6 meses.

Terapia cirúrgica

Em alguns casos, a intervenção cirúrgica garante uma recuperação funcional mais rápida e reduz o risco de não consolidação ou consolidação viciosa de fraturas com deslocamento significativo.

Indicações para cirurgia:

1. Fraturas diafisárias com encurtamento significativo (mais de 2 cm) da clavícula e deslocamento dos fragmentos.
2. Fraturas expostas.
3. Сопутствующие повреждения сосудов и нервов. 
4. Tensão da pele na área da fratura e risco à sua integridade.
5. Fraturas cominutivas, lesão do aparelho capsuloligamentar da articulação acromioclavicular e da articulação esternoclavicular.

Metodologia:

1. Redução aberta e fixação interna (RAFI) com placas e parafusos. Imobilização com uma tipoia macia durante 7 a 10 dias, seguida de movimentos ativos do membro dentro da amplitude indolor. A partir da 6ª semana, são introduzidos os exercícios de resistência e com peso. Retorno às atividades desportivas ativas apenas com 3 meses após a fratura.
2. Osteossíntese intramedular (menos utilizada).

Reabilitação: princípios e etapas

A abordagem geral da reabilitação envolve um tratamento ortopédico passo a passo e níveis aceitáveis ​​de exercício: imobilização (tipoia) → movimento passivo precoce → movimento ativo → recuperação da força muscular → retorno à atividade. A progressão depende do tipo de fratura e do método de tratamento escolhido.

Reabilitação para fratura do terço proximal (medial) da clavícula

Reabilitação para fratura diafisária da clavícula

Tratamento conservador

Tratamento cirúrgico

Reabilitação para fratura da extremidade acromial (terço distal/lateral) da clavícula

Tratamento conservador

Tratamento cirúrgico

Protocolo de retorno às atividades desportivas

Critérios gerais para o regresso ao desporto:

• Ausência de dor localizada na região da fratura.
• Sinais radiológicos de consolidação da fratura.
• Amplitude de movimento completa e indolor na articulação do ombro.
• Capacidade de realizar atividades desportivas específicas sem restrições.

É necessário dividir a progressão do retorno às atividades desportivas de acordo com a cronologia da lesão.

Aumento gradual do esforço:

• Fase I (até 2-3 semanas): Apenas é permitida a ativação isométrica dos músculos da cintura escapular superior.
• Fase II (2-6 semanas): São liberadas atividades não relacionadas com o membro lesionado (bicicleta ergométrica, treino dos membros inferiores (sem impactos), atividade aeróbica sem peso). Não é permitido fazer exercícios de resistência no membro lesionado, exercícios acima da cabeça e levantamento de pesos.
• Fase III (6-9 semanas): Exercícios com pesos leves e exercícios com o próprio peso corporal (pranchas, flexões, burpees) são permitidos, desde que a carga seja tolerada.
• Fase IV (9-12 semanas): Desde que os critérios de admissão sejam cumpridos (confirmação radiográfica da consolidação, movimentos indolores, etc.), é permitido praticar desportos sem contacto físico.
• Fase V (mais de 12 semanas): Pode-se praticar desportos de contacto e participar em atividades competitivas.

Возобновление занятий контактными видами спорта разрешено после 12 недель с момента травмы при наличии рентгенологического подтверждения сращения перелома. Процессы восстановления и заживления у пожилых пациентов, пациентов с метаболическими нарушениями, а также в результате высокоэнергетической травмы протекают медленнее. Заживление и восстановление у детей протекают быстрее. 

Prognóstico

O prognóstico para as fraturas da clavícula é geralmente favorável, mas o resultado do tratamento depende muito da localização da fratura e da abordagem escolhida.

• Fraturas do terço proximal (medial) da clavícula: são bastante raras. O tratamento conservador resulta em elevadas taxas de consolidação da fratura e baixos índices de complicações. O tratamento cirúrgico proporciona uma recuperação mais rápida do membro lesionado.
• Fraturas diafisárias: quando as indicações para o método de tratamento são cumpridas, elas se consolidam em 85% dos casos com tratamento conservador e em mais de 95% com tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico garante um retorno mais rápido à atividade física plena.
• Fraturas da extremidade acromial da clavícula: o risco de não consolidação atinge 30% com tratamento conservador. Também existe o risco de comprometimento da função do ombro devido à diminuição da força do músculo deltóide. O tratamento cirúrgico permite obter uma recuperação precoce da função do membro lesado e garante também elevadas taxas de consolidação da fratura.